药事管理质量安全和持续改进方案

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药事质量控制与持续改进方案会议

2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

5、不断完善药品召回制度，健全规范。

6、做好周密安排，保障药房24小时服务。

7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。

检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分

级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

3、加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

4、进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

5、进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

6、配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

检查标准五：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

1、建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3—5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。

2、进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

3、根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。

4、定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

5、临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。

6、定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准六：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：

1、要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

2、根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

3、根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准七：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改进措施：

1、按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

2、成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

3、严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准八：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

1、依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

2、严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

3、对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

4、加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准九：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

2、强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

3、加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

4、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

5、每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

院长办公室

药师管理委员会

2012.12.3