小潮气量与允许性高碳酸血症共24页文档
呼吸机相关肺损伤
主要机理
3 气压伤及肺内菌群迁移（Barotrauma and bacterial translociation）
ARDS患者功能性肺组织明显减少，使用常 规机械通气治疗时导致气道高压，过高的气道 压力加重肺泡上皮的损害，使气体进入间质组 织，分布于纵隔，胸腹膜及皮下组织。
动物模型证实在高跨肺压将明显加速肺泡 内茵群向血液循环内迁移的速度，肺水的积聚、 表面活性物质的丧失等均是可能的诱因，由此 产生的菌血症将又可能产生新的损害。
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通气策略
一、肺保护性通气
1、小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)
降低潮气量，则会导致动脉血二氧化碳分 压升高，即PHC。一般情况下，潮气量4～ 7ml／kg时，允许动脉血二氧化碳分压增高到 40～80mmHg，pH降低至7.10—7.20。在这 种情况下，患者通常能较好耐受。
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主要机理
1 容积伤（Volutranma）
1 ARDS患者广泛肺泡萎陷和不张→ 2 能够进行有效通气的肺组织明显减少（所
谓“婴儿肺”，Baby lung） 3 正常标准潮气量的机械通气→ 4 剪切力增加→ 5 损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞
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主要机理
2 萎陷伤（Atelectotrauma）
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主要机理
一、生物化学性损伤
生化损伤(biotrauma)指的是伤害性刺激 介导的局部组织器官或全身性的炎性反应。
实际上，呼吸机相关性肺损伤的本质是生 物性肺损伤，诱发或加重局部和全身炎症反应， 加重ARDS，成为多器官功能障碍综合征(MODS) 的启动因素。
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主要机理
动物研究结果： 在大鼠的高容量通气模型中发现，其肺泡
低氧血症高碳酸血症诊断标准
低氧血症高碳酸血症诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：低氧血症和高碳酸血症是两种常见的氧合和酸碱平衡失调症状。
低氧血症是指血液中氧气的含量低于正常范围，而高碳酸血症是指血液中二氧化碳浓度高于正常范围。
这两种症状常常会同时出现，但也可能单独存在。
正确诊断和及时治疗是非常重要的，因为这些症状可能会导致严重的健康问题，甚至危及生命。
下面我们将介绍一下关于低氧血症和高碳酸血症的诊断标准。
I. 低氧血症的诊断标准：1. 动脉血氧分压（PaO2）低于正常范围。
成年人的正常动脉氧分压范围为75-100 mmHg。
如果PaO2低于这个范围，患者可能会出现低氧血症的症状，如呼吸困难、头晕、乏力等。
2. 静脉血氧饱和度（SpO2）低于正常范围。
正常成年人的SpO2范围在95-100%之间。
如果SpO2低于95%，则可能表明患者有低氧血症。
3. 动脉氧分压与吸氧浓度的关系。
通过实验室检测动脉血气，可以确定动脉氧分压与吸氧浓度的关系。
如果在吸氧后PaO2明显上升，则说明患者存在低氧血症。
4. 临床表现和症状。
低氧血症患者常常会出现呼吸困难、心悸、面色苍白等症状。
如果患者有这些症状，并且实验室检测结果也显示低氧血症，那么就可以确诊。
2. 静脉血钙离子浓度（HCO3-）高于正常范围。
正常成年人的静脉血HCO3-范围在22-26 mmol/L之间。
如果HCO3-高于26mmol/L，可能表明患者有高碳酸血症。
在诊断低氧血症和高碳酸血症时，一般会综合运用临床表现、实验室检测和影像学检查等方法。
及时明确诊断并制定合理的治疗方案对于患者的康复至关重要。
希望通过本文的介绍，能够帮助大家更好地了解低氧血症和高碳酸血症的诊断标准，以便及时进行治疗和管理。
【Word Count: 445】第二篇示例：低氧血症和高碳酸血症是两种常见的临床情况，常见于呼吸系统疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病等多种疾病中。
对于这两种情况的诊断，医生需要根据一定的标准进行判断和确诊。
ARDS的小潮气量通气策略
NEJM:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的小潮气量通气作者:Amic 日期:2007-10-22字体大小: 小中大一位身高178cm、体重95kg的55岁男性因社区获得性肺炎和呼吸困难进行性加重而住院。
他通过面罩吸入纯氧时的动脉血氧饱和度是76%，胸片显示弥漫性肺泡浸润伴支气管气影。
他接受气管插管和机械通气治疗。
设定的呼吸机参数包括潮气量1000 ml、呼气末正压(PEEP)5 cm H20和吸入氧浓度(Fi02)0.8。
在这些通气参数下，气道峰压为50-60cmH20，气道平台压为38 cmH20，动脉氧分压是120 mmHg，二氧化碳分压是37 mmHg，动脉血pH是7．47。
病人被诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
一名加强监护治疗师对病人进行了评估，建议调整当前的呼吸机设置，采用一种小潮气量通气策略。
临床问题美国—欧洲共识会议将急性肺损伤定义为：迅速出现气体交换障碍[动脉氧分压(mmHg)与Fi02的比值<300]，在没有充血性心力衰竭的情况下出现双侧肺泡或间质浸润。
急性肺损伤的发生率为86例/10万人—年，死亡率为39%。
在美国，每年估计有19.06万例急性肺损伤病例，导致7.45万例患者死亡，治疗这些病例需要360万个住院日。
ARDS是一种更严重的肺损伤，定义为动脉血氧分压与Fi02的比值低于200。
ARDS的发生率是64例/10万人—年，死亡率是40％-50％。
导致ARDS的常见原因有脓毒症(有或没有肺部感染灶)、创伤、误吸、多次输血、胰腺炎、吸人性肺损伤和某些类型的药物中毒。
Figure 1. Normal Rat Lungs and Rat Lungs after Receiving High-Pressure Mechanical Ventilation at a Peak Airway Pressure of 45 cm of Water.After 5 minutes of ventilation, focal zones of atelectasis were evident, in particular at the left lung apex. After 20 minutes of ventilation, the lungs were markedly enlarged and congested; edema fluid filled the tracheal cannula. Adapted from Dreyfuss et al.8 with the permission ofthe publisher.Table 1. Settings for Positive End-Expiratory Pressure (PEEP), According to the Required Fraction of Inspired Oxygen (FIO2).病理生理学特征和疗效从生理学上，可将急性肺损伤定义为在肺静脉静水压不升高的情况下，由肺水肿导致的急性呼吸衰竭。
低氧血症高碳酸血症诊断标准-概述说明以及解释
低氧血症高碳酸血症诊断标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述部分旨在简要介绍低氧血症和高碳酸血症的基本概念以及其在临床中的重要性。
低氧血症是指血液中氧分压（PaO2）降低到低于正常范围，而高碳酸血症则是指血液中碳酸氢盐（HCO3-）浓度升高到高于正常范围。
低氧血症和高碳酸血症通常作为其他疾病的病理生理反应出现，如呼吸系统疾病、循环系统疾病以及代谢性疾病等。
这些疾病导致氧气的供应不足或二氧化碳排除受阻，从而引起机体的氧供需失衡和酸碱平衡紊乱。
诊断低氧血症和高碳酸血症的标准对于有效地评估患者的病情和制定合理的治疗方案至关重要。
临床医生可以通过一系列的临床表现和检查结果来判断患者是否患有低氧血症和高碳酸血症，并进一步确定其病因。
本文将详细介绍低氧血症和高碳酸血症的定义、病因、临床表现和检查等方面的内容，并总结出相应的诊断标准。
通过全面了解这些标准，临床医生可以更准确地判断患者的病情，制定个性化的治疗方案，以提高患者的生活质量和治疗效果。
在接下来的章节中，我们将分别讨论低氧血症和高碳酸血症的诊断标准，并在结论部分对这些标准进行总结。
1.2 文章结构文章结构部分内容可以写为：2. 正文2.1 低氧血症诊断标准2.1.1 定义和病因2.1.2 临床表现和检查2.2 高碳酸血症诊断标准2.2.1 定义和病因2.2.2 临床表现和检查在本文的正文部分，将对低氧血症和高碳酸血症的诊断标准进行详细探讨。
首先，我们将介绍低氧血症的定义以及其可能的病因。
接着，将探讨低氧血症的临床表现和相关的检查方法。
然后，我们会转向高碳酸血症，讨论其定义和可能的病因。
同样，我们将对高碳酸血症的临床表现和适用的检查方法进行详细解析。
通过对这两种血液异常的诊断标准的梳理，我们旨在为医生和临床实践者提供准确诊断和治疗这些疾病的指导。
最后，在结论部分，我们将总结低氧血症和高碳酸血症的诊断标准，为读者提供一个简明扼要的概述。
本文的目的是通过系统性的整理和解释，为读者提供了解低氧血症和高碳酸血症诊断标准的指南，帮助提高医生对于这些疾病的认识和诊断能力。
肺保护性通气策略
肺保护性通气策略适当地应用呼吸支持和机械通气治疗,可挽救许多危重病人的生命。
但由于机械通气本身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机所致肺损伤” （ventilatorinduced lung injury, VILI），并已为大量的动物实验和临床研究所证实。
另有研究表明，严重的败血症和多器官功能障碍综合征与机械通气的应用不当有关。
在机械通气病人的肺中有细菌移位发生；不适当的机械通气可引起细胞因子的释放，它转移至血中可导致多脏器功能障碍综合征。
为此，近年来提出了“肺保护性通气策略”的概念，其内容包括：①限制潮气量和气道压即用小潮气量进行机械通气。
②在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放，即“肺开放”策略。
一、小潮气量通气应用小潮气量同时限制吸气压进行机械通气的目的是为了避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度扩张，从而导致的VILI。
对于用小潮气量通气时选择的潮气量的大小，以及与常规机械通气在减少病人ICU停留时间，改善病人预后等方面有无差别等关键问题，文献报道中各作者的结论不一，争议颇大。
直至在1999年的全美胸科年会上，美国心肺血液研究所公布了关于小潮气量通气的多中心前瞻性随机对照研究结果：ARDS病人随机分为2组，小潮气量组V T为6.2ml/ kg，限制平台压小于30cmH2O，常规通气组V T为11.8ml/ kg,限制平台压小于50cm H2O，在841例中发现小潮气量组的死亡率为31%，显著低于常规通气组的39.8%，同时，小潮气量组的住院时间也较常规通气组明显缩短，为小潮气量通气在临床危重病人中的推广应用提供了强有力的科学依据。
小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。
高碳酸血症可引起肺动脉压的升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高或降低，这对病人都是极为有害的。
2014年一季度重症医学科考试题(答案)
2014年一季度重症医学科考试题姓名：成绩：一单选题：每题只选一个答案1 多器官衰竭是指在急性损伤因素作用下（），a 机体序贯发生5个以上器官功能衰竭；b机体序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭；c机体序贯发生3个或3个以上器官功能衰竭；d机体序贯发生4个以上器官功能衰竭；2 心跳停止后，脑组织对缺血无氧的耐受能力分别是（d），a 大脑10-15分钟；b 小脑20-25分钟；c 延髓4-6分钟；d 交感神经节40-60分钟。
3 下列那个说法是正确的，各个脏器对缺血无氧的耐受能力分别是（）a 肝脏30分钟；b 心肌1小时；c 肾小管细胞30分钟；d 肺组织20分钟。
4 混合静脉血是指（）a 上下腔静脉内血液；b 右心房内血液；c 右心室内血液；d 肺动脉内血液。
5 多巴酚丁胺主要兴奋以下血管受体（）a β2受体；b α1受体；c β1受体；d 多巴胺受体6 多巴胺在给予10ug/kg/min剂量时，主要兴奋（）a 多巴胺受体；b β1受体；c α1受体；d β2受体.7 硝普钠主要扩张（）a 小静脉；b 小动脉c；大静脉和大动脉；d 小静脉和小动脉。
8 硝酸甘油大剂量使用时（150ug-500ug/min），主要扩张（）a 静脉；b 动脉；c 肺动脉；d 动脉和静脉。
9 应用硝普钠应从以下剂量用起（），a 0.1ug/kg/min；b 2ug/kg/min；c 5ug/kg/min ；d 10ug/kg/min。
10 ARDS中文意思是（）a 婴儿呼吸窘迫综合征；b 成人呼吸窘迫综合征；c 急性呼吸窘迫综合征；d 都不对。
11 中流量或中浓度吸氧是指（c）a 氧浓度33%以下；b 氧浓度50%以下；c 氧浓度33-50%；d 氧浓度50-70%。
12 急性肾功能衰竭时，尿比重为（）a 1.005左右；b 1.002左右；c 1.010左右；d 1.020左右。
13 CVVH中文的意思是（）a 血液透析滤过；b 连续性静-静脉血液滤过；c 连续性动-静脉血液滤过；d 血液灌流。
感染性休克的护理_
临床表现（组织低灌注）
MAP（平均动脉压）↓ 尿量↓ 皮肤温度降低或出现花斑 ——不易被发现
治疗 早期复苏-1 (推荐级别:B级)
一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极 的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2)≥0.70
条件许可的情况下,应用升压药的患者均 应留置动脉导管,监测有创血压。 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规 升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患 者,可应用血管加压素,但不推荐将其代 替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。 成人使用剂量为0.01～0.04U/min。
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。 若同时存在低血压,应联合使用升压 药。 不推荐提高心排指数达到目标性的 高氧输送。
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组 织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命 的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体 复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和 器官灌注 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。
升压药的应用
抗生素治疗
诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗 生素治疗。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医 院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致 病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而 且抗生素在感染组织具有良好的组织穿 透力。
抗生素治疗
为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花 费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培 养结果和临床反应评估疗效,选择目标性 的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～ 10d 若临床判断症状由非感染因素所致,应立 即停用抗生素)。
医学课件允许性高碳酸血症
高碳酸血症对机体的不利影响
多中心、双盲、回顾性研究 评估高碳酸血症和呼吸性酸中毒对机械通气患者的影响
ARDS患者严重高碳酸血症与较高ICU死亡率独立相关
高碳酸血症对机体的不利影响
•中枢神经系统
正常情况下，PaCO2在20-80mmHg范围内，每变化1mmHg可以引 起0.04ml/100g脑组织的脑血容量改变 高碳酸血症性酸中毒可引起脑血管扩张，致脑水肿、颅内压升高，尤 其存在颅内病变（颅内损伤、出血、占位性病变及脑血管病）时，加重 病情，所以此时是绝对禁忌症 。 PaCO2 升高超过90mmHg会抑制意识，导致CO2 麻醉
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高碳酸血症对机体的不利影响
• 高碳酸血症降低肺内免疫介导的杀菌活性
抑制脂多糖刺激中性粒细胞释放IL-8 同时也能抑制肺组织中性粒细胞的修复和功能
Takeshita K，Suzuki Y。Nishio K，et al．Hypercapnic acidosis attenuates endotoxin-induced nuclear factor-[kappa]B activation．Am J Respir Cell Mol Biol。2003，29(1)：124-132．
Samir Jaber,Boris Jung,et al.Alteration of the piglet diaphragm contractility in vivo and its recovery
after acute hypercapnia.Anesthesiology. 2008 Apr; 108(4): 651–658.