机械通气误区：增加呼吸频率就会改善高碳酸血症
呼吸机参数的选择
PaO2降低的处理
● 维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2的 最重要因素，血氧99%由HGB运输，输 RBC或全血。
● 提高FiO2：PaO2＞60mmHg时 SaO2＞90% ● 调节VT，气体流量使其足够。 ● 提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿
时PEEP可达5～15cmH2O或更高。 ● 纠正酸硷失衡和改善组织血供。 ● 机械通与自主呼吸的协调。
步增加气道阻力。
FEV1第一秒肺活量进行性下降，下 降50%时WOB上升10.7倍。
加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方 法, 轻症可用面罩CPAP。
小儿机械通气
使用PEEP的适应症
ARDS：表现为难治性低氧血症。 PEEP最好＜1.96kPa。
COPD：此种病人往往呼气不充分， 有呼末auto-PEEP,低PEEP＜ 0.5kPa 有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。
小儿机械通气
平均气道压（MAP）
MAP＝ PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te
平均气道压过高 >15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫
一般应保持在 < 15cmH20， 如需更高MAP则应插入肺动脉导管
行心输出量监测
小儿机械通气
同步触发灵敏度
触发压一般选 - 0.5～-2.0cmH2O 偏流（BIAS Flow）纽邦呼吸机 流量触发(称Flow-by) 能减少WOB
小儿机械通气
容量参数
潮气量（Tidal Volume，VT）： 压力限制通气模式
不能设定VT，在一定范围内VT 随 PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流 速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线 形时计算的VT与实际VT接近。
容量限制通气模式 6~10m1/kg，气道压力太高时应降低VT
呼吸机参数解读解读
低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。 低分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。
氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。
窒息报警（APNEA）：
• 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸 机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警 （APNEA）多设定大于15秒; • 在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两 次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为 病人提供了完全的通气支持 。
时间参数
通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数, 应接近正常呼吸频率
一般新生儿
婴儿及小儿 年 长 儿
30-40Leabharlann /分20-30次/分 16-20次/分
更改频率以3-5次/分为一台阶. 呼吸周期:一次机械通气所需时间
呼吸周期=1/频率60秒
自主呼吸频率的正常值与限值
正常 新生儿 次/分 40-45 限值 次/分 60
儿童的起始设置
大多数儿童呼吸机基本设置 *呼吸频率: 20-25次/分(婴儿) 10-20次/分(儿童) *潮气量 : 10-15 ml/KgBW *I/E比 : 1:2 *PEEP : 3-5 cmH2O *压力限值:≦20 cmH2O *FiO2 : 50%(或高至PaO2在正常范围以内)
机械通气的基本步骤流程图
FiO2
• 心肺复苏100% 30 min 80% 12 h
55% 长期
• 无呼吸系统病变〈40%
•
呼吸系统病变40%-80%
容量参数
• 气体流速（Flow）L／min或L/秒 • 流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)
• 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导 管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为： PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸 机流量实用值为理论值1倍。
机械通气的日常管理和护理
吸痰结束时常规听双肺呼吸音， 目的是与吸痰前进行比较检查吸 痰效果，插管有无脱出。接上呼 吸机，摆好患儿体位，固定好呼 吸机管道，记录插管深度及呼吸 机参数。
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B.密闭式吸痰：
应用专用的密闭式吸痰装置， 在呼痰过程中使吸痰管、呼吸机、 患者的人工气道处于密闭的空间， 使血氧饱和度及血流动力学保持 相对稳定，对于ARDS机械通气 患者此吸痰方法更有利，并可减 少感染机会，由于ARDS患者不 能长时间耐受缺
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防止气囊过度充气，因气囊过度 充气可对气管壁产生过大的压力， 持续的压力可导致气管肌肉无力 和软骨的软化，最终形成气管食 管瘘。 3.每次交接班时，交接护士检查、 核对气管插管的深度，气囊的压 力，并记录在特护记录单上。
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4..及时有效吸痰 防止痰液堵塞，保持呼吸道通 畅是机械通气发挥治疗作用的重要 条件。机械通气患儿由于气管插管 的刺激或继发感染，呼吸道分泌物 较多，而患儿咳嗽反射弱、呼吸道 纤毛运动功能差，排痰能力弱。
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(2)吸痰方法 A.开放式吸痰： 患儿侧卧，分离呼吸机 接头，向气管内注入生理盐 水0.5-1.0ml。再接上呼吸机 通气5-6次，拍背2-3分钟后 再吸痰，使冲洗液均匀分布， 戴无菌手套者，快速将吸痰 管插入气管套管内，插入深 度比气管插管深0.5cm
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或遇阻力后退出吸痰管0.5-1cm 开始负压吸引，吸引负压的控制， 吸引器：儿童5-8mgHg，婴儿35mgHg；中心吸引：儿童100110mgHg，婴儿60-100mgHg。 边吸引边旋转退出吸痰管，动作 要轻柔、快，吸引时间不能超过 15秒，不能做上下来回吸引。吸 痰前后吸100%纯氧2分钟。吸痰 过程中密切观察患儿 面色及全 身情况。
允许性高碳酸血症在预防呼吸机相关性肺损伤中的作用
允许性高碳酸血症在预防呼吸机相关性肺损伤中的作用鄢锦丽机械通气是一种临床上常用的辅助治疗方式，通过使用该设备，可以有效改善患者的通气情况，避免患者无法正常呼吸[1]。
在临床上，新生儿在刚出生的时候可能会有呼吸窘迫，此时可以为其使用该设备，但是，也有研究结果指出，因为该设备属于一种侵入式治疗方式，治疗本身就会对患儿产生一定的创伤性，因此极易引起患儿发生肺损伤[2]。
有研究学者经过研究后指出，使用该设备可能会导致肺损伤，从而导致机体出现死亡[3]。
本文对允许性高碳酸血症在机械通气治疗新生儿呼吸机相关性肺损伤预防中的作用展开深入探讨。
1资料与方法1.1一般资料本文选择的样本是接收的行机械通气治疗的呼吸窘迫综合征新生儿，时间是2017年，样本数量是83例，把其分为两组，一组是观察组，患儿42例，一组是对照组，对照组41例。
组间资料如下：①观察组：样本数42例，男性20例，女性22例;体重（1.65±0.49），胎龄（34.6±2.9）周。
②对照组：样本数41例，男性21例，女性20例;体重（1.68±0.52），胎龄（35.2±2.8）周。
在进行研究和分析的时候，选择使用的分析软件是SPSS17.0，结果显示，两组数据之间不存在差异，因此可以进行下一步实验。
1.2研究方法对样本进行机械通气治疗，对样本进行观察和分析，主要观察的方面有临床反应、血气分析结果、呼吸机参数的相互关系而调节，最终达到pH（7.25-7.45）、PaO2（50-70）mmHg、PaCO2（40-60）mmHg的允许性高碳酸血症，而对照组患儿以同样调节方式，使以上三项值维持在非允许性高碳酸症。
1.3统计学方法在进行研究和分析的时候，选择使用的分析软件是SPSS17.0，在对计量资料进行表示的时候用（均数±标准差）表示，用t检验，在对计数资料进行表示的时候用，用X?检验。
在对结果进行比对的时候，用P表示，当其小于0.05的时候，说明有显著差异。
机械通气的临床应用
处理:排除管道漏气;增加辅助通气参数;
如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合
不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机
械通气早期不适应等。处理原则：人机对抗严重者，首先让
病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，
查体特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，
处理人工气道问题，调整呼吸参数；针对病人情况适当处理
如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂、降温、解痉， 胸穿抽气或置管引流等。
担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获
得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度
获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用 于撤机。
持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure CPAP）用于有自主呼吸的病人， 起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或 启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于 病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的 阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大 气压。
3、人机对抗：自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦 躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升 高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频频报警，气氛紧张。 人机对抗常见原因有（1）呼吸机调节不当或失灵；（2）人 工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等；（3）患者本身的 原因：频繁咳嗽，发热、抽搐、疼痛、烦躁、发生气胸、肺
肺功能的监护（1）血气分析：机械通气开始后30min应作 首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PO2维 持在8.0PA（60mmHg）;PaCO2为观察通气的指标，但不 急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.33～ 6.67kPa(40～50mmHg).（2）呼出气监护:有些呼吸机有 CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内 的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5％).（3） 呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺部顺应性、 吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床 边迅速读出这些指标.（4）胸部X线片：可帮助确定插管 位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿）、发现肺 部感染、肺不张等，胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线 片;（5）血流动力学监测:测定心输出量以监测血容量及选 择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压.
机械通气的使用指征
机械通气的使用指征
使用机械通气的指征主要包括以下情况：
1. 呼吸衰竭：机械通气常用于严重呼吸衰竭患者，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、肺部感染等。
2. 高碳酸血症：高碳酸血症是指动脉血二氧化碳（CO2）浓度增高，PH值下降，常见于严重肺部疾病、呼吸中枢抑制等。
3. 低氧血症：低氧血症是指动脉血氧饱和度下降，常见于肺部疾病、呼吸衰竭、循环功能不全等。
4. 脑神经疾病：机械通气可用于减轻颅内压，保护脑组织，常见于颅内压增高、神经肌肉疾病等。
5. 长时间麻醉术后：某些手术后可能需要机械通气，例如开颅手术。
需要注意的是，使用机械通气需要医生进行评估和判断，并根据患者具体病情和生理参数来决定是否需要进行机械通气以及合适的通气模式。
机械通气的负面效应
机械通气的目的
2. 增加肺容量： ①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预
防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。 ②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的
增加。
3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼
• 气囊密闭不佳或泄漏 • 病人有气管食管瘘
肺不张
• 分泌物或痰栓堵塞 • 导管进入单侧支气管 • 氧中毒
• 肺泡表面活性物质减少 • N2被O2代替而导致吸收性肺不张
呼吸机相关性肺炎
• 呼吸道与全身防御机制受损 • “误吸”口咽部定植菌 • 胃内容物的反流、胃和十二指肠定植菌逆行和移位 • 吸入带菌气溶胶 • 污染器械或不严格的无菌操作 • 感染气道局部细菌生物被膜形成
机械通气的适应证
（二） 治疗性通气治疗 *出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳 痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不 全时； *不能维持有效的自主呼吸， *近期内也不能恢复有效自主呼吸， *呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。
负面效应
人机对抗（1）
患者呼吸中枢输出的敏感性增加 • 增加化学感受器的刺激 • 增加对通气的需求 • 增加呼吸肌负荷 • 疼痛、焦虑等精神因素
吸功和呼吸肌群的负荷。
机械通气的目的
（二）机械通气的临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的 急性酸血症，
*但不必要恢复 PaCO２至正常范围。 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时， 逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳。
呼吸机参数解读
时间参数
通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数, 应接近正常呼吸频率
一般新生儿
婴儿及小儿 年 长 儿
30-40次/分
20-30次/分 16-20次/分
更改频率以3-5次/分为一台阶. 呼吸周期:一次机械通气所需时间
呼吸周期=1/频率60秒
自主呼吸频率的正常值与限值
正常 新生儿 次/分 40-45 限值 次/分 60
低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。 低分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。
氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。
窒息报警（APNEA）：
• 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸 机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警 （APNEA）多设定大于15秒; • 在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两 次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为 病人提供了完全的通气支持 。
FiO2
• 心肺复苏100% 30 min 80% 12 h
55% 长期
• 无呼吸系统病变〈40%
•
呼吸系统病变40%-80%
容量参数
• 气体流速（Flow）L／min或L/秒 • 流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)
• 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导 管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为： PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸 机流量实用值为理论值1倍。
想通过延长呼气时间降低PaCO2 是完全错误的做法。
PaCO2低的处理
＜35mmHg
原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症
1.降低RR:同步/外控通气时病儿无呼吸用较 高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致 病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静 剂降低呼吸中枢兴奋性。
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机械通气误区：增加呼吸频率就会改善高碳酸血症
机械通气时高碳酸血症一定提示患者的有效通气（肺泡通气量）不足，临床上很多老师就会通过增加呼吸频率改善高碳酸血症。
而这一讲我们就说说增加呼吸频率高碳酸血症一定会改善吗？
先来回顾一下呼吸生理中动脉二氧化碳分压的影响因素：二氧化碳的产量、肺泡通气量。
动脉二氧化碳分压与二氧化碳的产量成正比，与肺泡通气量成反比，而肺泡通气量等于呼吸频率乘以潮气量减去死腔。
所以改善二氧化碳潴留理论上我们有四种方法：①减少二氧化碳的生成（镇静、肌松）；②增加呼吸频率；③增加潮气量；④减少死腔。
临床上机械通气的患者一般都会给予镇静、甚至肌松，对减少二氧化碳生成其实没有其他更有效的方法了。
而现在机械通气都在要求肺保护，大部分要应用小潮气量通气，所以增加潮气量临床上往往行不通。
患者的生理死腔往往是固定的，可以减少的手段有限，我们需要注意的是有没有机械死腔的增加（参考第四讲：流量变化成容量）。
从以上分析可以看出，临床上改善高碳酸血症最常用的方法就是增加呼吸频率。
但是，有时我们会发现临床上一些患者（比如AECOPD）增加呼吸频率时并不能改善高碳酸血症，甚至反而会加重。
这是什么道理呢？我们在通气模式基础知识中反复强调过呼吸机控制的吸气，即呼吸频率增快时吸气时间是固定不变的，由于呼吸周期缩短，造成呼气时间变短，对于AECOPD这类需要长呼气的患者就会造成呼气不全（呼出潮气量下降，上述公式中的VT指的是有效潮气量，一般用的呼出潮气量），二氧化碳排不出来。
这也是AECOPD患者通气的原则“低通气、慢频率、长呼气”的重要原因。
对于ARDS患者以前的原则是允许性低氧和允许性高碳酸血症，近些年专家们对允许性高碳酸血症说的越来越少了，当然是意识到了高碳酸血症的危害，就不再“允许”了。
所以这类疾病的指南会告诉大家如果出现二氧化碳潴留时可以增加呼吸频率，但是频率一般不超过35次/分。
同样的道理，如果频率过快，呼气时间不足，同样不能改善高碳酸血症。
所以，增加呼吸频率是否可以改善高碳酸血症的关键是增加频率后肺泡通气量是否增加。
如果增加频率后造成呼气时间不足，可能反而会使肺泡通气量下降，造成高碳酸血症加重。
小结一下：改善高碳酸血症的重要前提是增加肺泡通气量，临床上常用增加频率来增加肺泡通气量。
如果增加频率的同时，患者呼气完全（呼气流量时间曲线归零），则可以改善高碳酸血症，否则高碳酸血症反而会加重。