高血压危象

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高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风) 静脉给药，选用柳氨苄心定、尼卡地平 和fenoldopam。 硝普钠增高颅内压，治疗指数狭窄(尤其 在肾功能减退者：硫氰酸盐中毒)。 静脉或口服ACEI、口服或舌下含服硝苯 地平及肼苯达嗪均不适用。
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急性脑卒中的血压处理
缺血性脑卒中后早期，高血压十分常见(＞ 140/90 mmHg)(见于 75% 的患者) ，是导致功 能不良的独立危险因素。 原发性颅内出血后，高血压亦十分常见(＞ 140/90 mmHg)(见于 75% 患者) ，是导致功能 不良的危险因素。 正常偏低的血压 (收缩压＜120 mmHg) 在急性 脑卒中后少见(见于 5% 患者)，是导致功能不 良的独立危险因素。 大约 50% 的脑卒中患者入院时正在服用降压 药。
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高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风)
尽管急性缺血性中风患者入院时血压水平增高， 但其血压通常在发病后4天内自行下降。而且， 并无证据表明给急性缺血性中风患者迅速降低 血压有所裨益。 因此，降压治疗应十分谨慎，接受治疗的人应 该很少。推荐仅在舒张压>120-130 mmHg时， 才给予降压治疗。24小时内降压幅度不大心衰
严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低 血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。 硝普钠：直接减轻心脏后负荷。 硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能 增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。 乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如 血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之 后选用。
◆快速降压治疗可加重靶器官损害
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高血压急症
收缩压或舒张压急剧增高，同时伴有中枢神经系统、 心脏或肾脏等靶器官损伤 :
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 恶性高血压 高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 动脉硬化栓塞性脑梗塞 急性主动脉夹层 急性左心衰伴肺水肿 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 急性肾功能不全 ◆ 儿茶酚胺过多状态 ◆ 嗜铬细胞瘤危象 ◆ 某些含酪胺的食物或药物 与单胺氧化酶抑制剂相互 作用 ◆ 某些降压药（可乐宁、甲 基多巴）的突然撤药导致 血压反跳 ◆ 妊娠子痫或重度高血压 ◆ 拟交感胺药物导致高血压 （可卡因） ◆ 头部外伤 ◆ CABG后高血压
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高血压急症的治疗：乌拉地尔 α阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用 首剂12.5～25mg→5～40 mg/小时静 脉输注 3-5 分钟起效 作用维持 4-6 小时 不良反应：低血压，头痛，眩晕。
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高血压急症的治疗：酚妥拉明 α阻滞剂 适用于儿茶酚胺过多 首剂 1～5mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。 不良反应：潮红，头痛，心动过速， 快速心律失常，心绞痛。
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高血压急症的治疗：
脑血管意外(颅内出血) 静脉给药，选用柳氨苄心定、尼卡 地平和乌拉地尔。硝普钠增高颅内 压，治疗指数狭窄(尤其在肾功能减 退者：硫氰酸盐中毒)。
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高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风)
血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地 增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有 谨慎地降低血压的必要。 但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高 的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织， 这是反对降低血压的证据。 慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节 曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人 为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生 于血压仍然高于正常上限以上的水平。
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高血压急症的治疗：围手术期高血压
围手术期重度高血压的原因多种：停用降压药、疼痛、 容量负荷过重和交感兴奋。 即使是中等程度的血压增高也会损害新鲜血管缝线的 完整性。 治疗应个别化，有时需立即降低血压。 在有新鲜血管缝线的患者，应避免产生低血压，以免 栓塞的危险。 如有条件监护，常选用硝普钠。次选柳氨苄心定。 Topol E(1998):首选硝普钠、艾司洛尔，次选肼苯达 嗪、甲基多巴、trimethapham。
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高血压急症的治疗：硝普钠
潜在的毒性作用 增加颅内压 对冠心病患者有冠脉窃血作用 仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能 正常者中使用。
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高血压急症的治疗：硝酸甘油
静脉和外周动脉扩张剂 5～100 µ g/分钟 1～5分钟起效，作用维持3-5分钟。 不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过 速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生 耐受性。 尤适用于心肌缺血。
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例外
缺血性脑卒中（无明确的临床试验证 据支持给予即刻降压治疗） 主动脉夹层（如患者能够耐受，应将 其SBP降至100 mm Hg 以下 需要降压后溶栓的病人。
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高血压急症的治疗
引起血压增高导致高血压急症的疾病基 础有多种。 目前有数种注射用药可用于高血压急症 的治疗。
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治疗指南推荐高血压急症的注射用降压药
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高血压急症的治疗：艾司洛尔
β受体阻滞剂 250～500μg/kg/分钟X1分钟，随之50～ 100 µ g/kg/分钟4分钟 1～2 分钟起效 作用维持10～20 分钟 不良反应：低血压，恶心 尤其适用于主动脉夹层
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高血压急症的治疗：依那普利拉
血管紧张素转换酶抑制剂 每6小时注射 0.625～1.25mg(5分钟)， 最大剂量可达 5mg/次。 15 分钟起效 作用维持4～12 小时 不良反应：低血压，肾衰。
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高血压急症的治疗：急性左心衰
同时给予吸氧、(襻)利尿剂或吗啡可增强抗高 血压药物的作用。 ACEI可能有用，但有关急性左心室衰竭患者对 ACE抑制治疗的反应，还缺少临床经验。 能引起反射性心动过速（如氯苯甲噻二嗪和肼 苯达嗪）或抑制心肌收缩力（如柳氨苄心定） 的药物不宜使用。 Topol E(1998):首选速尿、吗啡和吸氧，次选 其它利尿剂、硝酸酯和硝普钠，避免β阻滞剂、 维拉帕米和地尔硫卓。
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高血压急症的治疗：冠心病和急性心梗
静脉给予硝酸甘油可减轻心脏负荷、室壁张力 和需氧量，为首选药。 对急性心肌梗塞患者，不必要地降低血压将破 坏已经是不稳定的状态，因而必须逐渐降压， 直至症状消失或舒张压到达100mmHg左右。 对伴有心绞痛和重度高血压的患者，最初的治 疗包括舌下含服硝酸甘油和吗啡，如无效，可 随后静脉给予硝酸甘油。次选药为艾司莫洛， 静脉给予。如血压仍难以控制，可加用尼卡地 平。不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心 动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。
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急性脑卒中的血压处理
对两种脑卒中急性期时血压的处理还存在很大 的不清楚之处。 这部分反映需要进行病理生理学研究以了解改 变血压对脑血流及其自稳机制的影响。 这也反映目前缺乏大型临床试验来评定降低或 升高血压，或暂时停用先前正在服用的降压药 治疗对患者功能的影响。
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急性脑卒中的血压处理
目前仍不清楚什么是急性脑卒中是的最佳血压 处理。 目前急需进行有足够病例数，并有足够把握度、 包括各种病人亚组（年龄、性别、种族、脑卒 中类型、不同的入院时血压和有无吞咽困难 者）、治疗方案（升压或降压、药物种类、给 药时间、途径等），以及考核指标（安全性、 功能分级费用效益）的随机对照临床试验
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高血压急症的治疗：柳氨苄心定
拉贝洛尔 α和β受体阻滞剂 10～15分钟内静注 20mg,或 0.5-2.0 mg/分静滴 5～10 分钟起效 作用维持 3～6 小时 不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕， 支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。 适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。
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高血压急症的治疗：高血压脑病
当平均动脉血压达到临界水平（180mmHg 左右）时，在高压下脑的高灌注可以导 致脑水肿和高血压脑病。 在慢性高血压患者，发生这种情况的血 压水平要比既往血压正常者高得多。 如不治疗，临床将进行性恶化，导致昏 迷和死亡。
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高血压急症的治疗：高血压脑病
高血压脑病须和高血压的其它急性神经 系统并发症（脑梗塞、蛛网膜下腔出血 或颅内出血）相鉴别。鉴别点为，高血 压脑病患者在降压治疗后病情迅速改善。 高血压脑病首选静脉注射柳氨苄心定、 乌拉地尔或尼卡地平。避免使用氯苯甲 噻二嗪。
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高血压急症的治疗：急性主动脉夹层
一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15－ 30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即 保持足够的器官灌注）。 最初的治疗包括联合使用静脉硝普钠和一种静 脉给予的β阻滞剂，其中柳氨苄心定或艾司莫 洛最为常用。或合用硝普钠和艾司莫洛。 氯苯甲噻二嗪、肼苯达嗪和硝苯地平能反射性 兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因 此属于禁忌。
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高血压急症的治疗：脑血管意外
对任何种类的急性脑卒中患者 给予紧急降压治疗所能得到的益处 目前还都是推测性的，还缺少充分 的临床和实验研究证据。
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高血压急症的治疗：
脑血管意外(颅内出血)
高血压可能是颅内压增高的结果，可能 在48小时内自行消退。迅速降压可能实 际上阻止了进一步的出血，但却会增加 脑灌注不足的危险。 根据放射学研究发现，一般建议对收缩 压>200mmHg和舒张压>120mmHg的颅内出 血患者，给予谨慎降压。但降压速度不 宜过快，幅度不应超过治疗前血压水平 的20％。
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重度高血压
◆重度高血压：SBP≥180 和/或 DBP≥110 ◆多数来急症的重度高血压病人，其血压 增高的最常见原因是高血压治疗不足或 对降压药物治疗依从性不佳，以及各种 血压控制因素（如情绪）的临时波动。 ◆这类病人不属于高血压急症或次急症
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慢性重度高血压
◆无急性靶器官损伤表现 ◆脑、肾压力/血流自主调节曲线右移
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一般处理原则
高血压急症患者应收入重症监护病房。 治疗目的: 逐渐降低血压,（使灌注不足 的危险减到最低程度），预防靶器官损 害。(一般认为不应将血压降至正常水平) 目前还缺少有关紧急降压益处的结论性 资料。