2 护理放置鼻空肠管于空肠屈氏韧带30 cm以下并在加强护理的前提下2

2 护理放置鼻空肠管于空肠屈氏韧带30 cm以下并在加强护理的前提下 2.2 保持营养管通畅定时冲洗营养管以防堵塞，每次滴注营养液前后，应滴入少量生理盐水以保持管道的清洁通畅。

营养管妥善固定，防止脱落，将营养管留出足够患者翻身活动的长度，但不宜过长以免扭曲。

2.4 监测营养代谢，检查水电解质平衡在肠外营养的应用过程中，可引起电解质紊乱、营养代谢紊乱。

应严格执行医嘱，保证营养液的输入量，准确记录出入量，定时监测血糖、肝肾功能。

2.5 预防肠道并发症以腹泻最为常见。

营养液的配制及输注不当是引起腹泻的主要原因。

营养液温度不宜过低，配制百普素时，应严格遵循无菌操作原则，最好现配现用，如配制好的百普素或能全力开瓶后暂时不用，应置于4 ℃冰箱内保存，但最多存放24 h，以防溶液变质。

输注时应严格控制速度、温度和浓度。

2.1.2 置管术中护理病人取半坐位或半卧位，测定鼻肠管插入的长度，取胸骨剑突至鼻尖、耳垂，再加上10 cm～15 cm的长度，并在管道上做好记录。

向鼻肠管内注入30 mL生理盐水，检查鼻肠管是否通畅，液状石蜡充分润滑鼻肠管插入部分，导入钢丝插入鼻肠管内，使鼻肠管头部伸直，在电视X线透视下经鼻腔插管，插至咽喉部时嘱咐病人做吞回动作，以便于管道顺利进入食管、胃，通过十二指肠进入空肠。

2.1 基础护理鼻腔置管和禁食病人唾液分泌减少，导致口鼻腔干燥，且易滋生细菌，所以置管期间每日口腔护理2次，并以温开水漱口，使病人口腔清洁舒适.置管期间病人常有口干、咽部不适，可用棉签蘸水湿润口唇或含漱，对不能洗漱者给予口腔护理，每日2次或3次，并观察口腔黏膜的变化，防止口腔并发症的发生。

鼻腔用冷开水轻轻擦拭，每日2次。

鼻腔干燥时用液状石蜡棉签擦拭，每日2次。

注意保持鼻肠管通畅，8h用清水或生理盐水冲洗管道1次，每次30 mL，每次鼻饲前后均用20 mL～30 mL温开水或生理盐水冲洗管道。

妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，防止扭曲;拔管之前，亦先冲洗管道，并关闭鼻肠管体外端，避免在拔管残余液体进入气管。

2.2 营养液的配制及输注营养液应根据病人所需热量配制，选用短肽短链脂肪酸的营养液。

本组营养液均为瑞素肠内营养乳。

温度以保持37 ℃～40 ℃为宜，输注速度应遵循先慢后适当加快并控制在30 mL～120 mL为宜。

2.3.4 药液注入每次注入的液体首先为中药液体以促进肠蠕动恢复;待肠蠕动有所恢复后则应以营养液为主，辅以适当生理盐水和饮用水;注入营养液的量应遵循逐渐增多的原则，在注入中药和营养液前后均予30 mL～50 mL生理盐水或饮用水注入以达到冲洗管道的目的。

在整个使用鼻空肠管维持营养过程中，应注意避免用大号注射器抽吸管道，以免因吸入肠黏膜而导致管道堵塞，注入液体的方式可以选择注射器注入，也可以将袋装营养液连接输液管再与连接着鼻空肠管的三通管相接，以静脉输液的方式均匀输入，还可以用输液泵均匀泵入。

2.2 肠内营养的护理2.2.1 营养液输入的护理肠内营养液的输注方式使用一次性输液器将营养液与空肠营养管相连接，在输液器近空肠营养管处用输液加热泵加温，保持营养液温度在37 ℃左右，开始时滴速为每小时25～50 ml，以后逐渐增加至每小时100～150 ml，剂量根据患者需要。

1.1 肠内营养液的选择根据患者肠道功能恢复情况、疾病情况和营养素的需要量来选择。

肠内营养液应具有营养物质齐全，易消化吸收，残渣少，无乳糖，等渗，黏稠度低可借助细管重力滴入，稳定性好，容易配制，适用性广，价廉，含有易消化的乳化脂肪等特点［2］。

笔者选用的营养液主要有能全力（纤维素型）和百普素（非纤维素型）两种。

1.1.1 能全力是一种灰白色至微黄棕色乳状混悬液，味微甜，其组成成分为水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养物质要素，每瓶500 ml含500 kcal热能，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。

1.1.2 百普素是短肽型肠内营养剂，其组成成分为水解乳清蛋白、麦芽糖糊精、植物油、矿物质、维生素、微量元素等，每袋125 g含500 kcal热量。

适用于胃肠道功能有损失的患者。

1.2 营养液的配制1.2.1 能全力能全力是液体制剂，使用前轻轻摇匀，不需再配制，既减轻了护士的工作量，又减少了感染机会。

1.2.2 百普素在洁净的容器中注入50 ml冷开水或生理盐水，加入百普素1袋，充分混合。

待粉剂完全溶解后，再加冷开水或生理盐水至500 ml，轻轻搅拌混匀即可。

1.3注入营养液前先清除口腔分泌物，确认鼻肠管前端在空肠内，可通过注入少量温开水的方法确认鼻肠管是否通畅。

注入营养液时，病人应取半卧位30°～60°，以防营养液反流，输注结束后半卧30 min～60 min，注意保持营养液的温度在40 ℃左右，以防止胃肠功能紊乱引起腹泻。

夏季室温下直接输入，冬季用热水袋置于管周围以提高液体温度。

还应注意营养液的浓度、注入量和速度、给予时间。

实施内营养的前几天，原则上应从低浓度、低剂量开始，7 d～10 d后增加至维护量，注入速度原则上从25 mL/h～50 mL/h开始，如病情稳定，可增至100 mL/h～150 mL/h。

注入时应根据病人排便状态进行调节，采取缓慢流入，边观察边调节等方法进行肠内营养疗法，每餐后需用开水清洁营养管套件、连接器等并消毒。

2.2 营养液的选择病人具体的病情决定了鼻空肠管的最适的放置位置和输注方法。

对于住院病人，优先考虑进行连续鼻饲营养，因小肠耐受间隙性灌注的能力很差，故应连续灌注，连续灌注很少引起代谢紊乱。

空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。

由于空肠对食物消化功能较差，故刚开始灌注的前几天以水解蛋白配方（百普素）为好，病人逐渐适应后可给整蛋白配方如能全力。

由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液标准无菌操作，尽量避免污染。

每次仅配制当日量，4℃保存。

输注时饮食的温度应接近室温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8h，新鲜饮食不应与已使用过的饮食混合。

配制前应检查要素饮食等原料的质量，防止霉变、腐败的食物引起细菌或霉菌性肠炎。

2.3 注意营养液灌注的速度与温度灌注的速度与温度是保证病人良好耐受的基础。

在开始灌注时应遵循浓度从低到高、容量由小到多、速度由慢到快的原则，一般开始可先予等渗葡萄糖盐水500ml/d，然后再给予低浓度EN液，500～1000ml/d。

如病人无不适，可逐天增加量及浓度（先增加量，后增加浓度）。

速度开始要慢，最初20～30ml/h作试验灌注，如无不良反应可按40ml/（h·d）递增，一般最大可耐受速度在150ml/h 左右。

灌注速度过快或温度过低可使肠内渗透压增加或刺激肠粘膜，使肠蠕动加快，造成腹泻，如24小时内超过5次，病人往往不能接受，营养素吸收也不完全。

为精确调节灌注速度，可采用肠内营养专用泵。

尤其当以下情况中，应考虑使用喂养泵灌注肠内营养：当肠内营养制剂较稠厚时；为防止药物与营养素之间潜在的相互作用而需在限定时间内输完营养液时；为防止短时间内输入过量的营养制剂，如高渗透液体时。

喂养泵使用交流电，同时也配有备用电池，应注意使电池一直处于充满的状态。

营养液的灌注是通过带有一个滴速计数器的蠕动泵或容量泵来实现的。

喂养泵的设计和功能因公司而异，应按说明书的指示进行操作，特别是关于灌注管的安装和预充盈。

同时要定期维护，保持清洁，以确保设备的正常工作。

使用喂养泵时，护士应熟悉其性能及操作技术，并掌握排除有关故障的知识。

灌注液的温度以37～40℃为宜，温度过低，可造成肠粘膜微血管收缩，肠蠕动加强引起腹痛、腹泻。

可将输注管通过热水瓶加温或用电加热器加温。

温度过高可烫伤肠粘膜，甚至引起粘膜溃疡。

如溃疡面侵及血管时，可造成便血。

2.3 鼻空肠管护理2.3.1 鼻空肠管的选择最好选择三腔鼻空肠管，其一腔为鼻胃管，便于观察胃内容物情况;其二腔为鼻空肠管便于注入营养液;第三腔为减压管，便于胃肠减压，由于其三腔合一，只需1根管子放置于鼻腔，减小了鼻腔压力，对于意识清醒者非常适合，同时也便于护理。

2.3.2 放置鼻空肠管放置后应当即注入适量生理盐水冲管，检查管道是否保持畅通，如果出现注入不畅应考虑管道在胃内或/和咽喉部反转打折、脱出等可能，应在管腔内注入碘剂并在X线胃肠造影机下明确管道位置和走向并做必要的处理，必要时更换空肠管并再次放置。

空肠导管的准确放置是进行空肠管饲的前提。

由于导管需较长时间保留，因而要选用强度高、韧性好，对粘膜刺激小和耐酸、碱腐蚀的导管。

我们采用荷兰Nutricia公司生产的Flocare系列多聚氨基甲酸乙酯导管，直径2.7～3.3mm。

利用其不透x线及可置入超滑导丝的特点，在x线透视下利用导丝的弹性将超滑导丝分别送过幽门和十二指肠空肠曲，越过Treitz韧带进入上段空肠，将导管沿超滑导丝轻柔推送至超滑导丝尖端，如此进一步置达要求之部位。

对胃肠道非生理状态（手术后）的病人，利用口服泛影葡胺造影显示空肠输出袢，将导管经输出袢送入空肠内。

导管置入到位后，要妥善固定，防止导管脱出。

另一常见的导管并发症为导管阻塞，大多数导管阻塞是继发于凝固或喂饲后不及时冲洗所造成的。

其他引起导管阻塞的原因是由于药的碎片堵塞、导管的扭曲和药物之间的不相容所致的沉淀。

导管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型以及导管放置的持续时间有关。

这种情况应以预防为主，每次滴注结束后，用温开水20～30ml 冲洗导管，然后将管口封好。

一旦堵塞可先用轻度压力的温水冲洗和吸引交替的方法可以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管。

应用枸橼酸盐或柠檬汁有助于溶解酪蛋白凝块。

冲洗不能复通时，可用导丝疏通，大多数都能够恢复通畅。

2.3.3 固定管道管道的体外部分应固定好，外端应连接三通管以便消毒处理并应在每次鼻饲后予以无菌纱布包裹并予胶布缠绕固定。

为避免导管脱落，应妥善固定导管。

可采用一条长度适宜的细线，将其系在靠近鼻孔的导管上，然后以胶布固定于前额。

对烦躁的病人应适当约束，以免自行拔除导管。

2.4 严密观察针对ASP病人除予以常规的重症病人护理外，尚应让病人保持头高斜坡卧位或右侧卧位，密切注意呼吸情况和有无呛咳，尤其是未予气管插管辅助呼吸的病人更应注意，一旦出现呛咳、呼吸不平稳等情况应首先想到胃内容物反流所致，立即给予翻身、叩背、清理呼吸道等处理。

同时，应养成每隔30 min～60 min检查上腹振水音的习惯和观察已留置胃管者胃内容物多少，如果胃内容物过多(大于200mL)或出现上腹振水音，均应特别注意，及时抽出胃液，必要时报告医师给予必要处理。