终末期心力衰竭治疗进展及新方法

ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｖｏｌｕｍｅ
时间，而且可以使部分患者免除心脏移植１１９，２０］。手术的关键 是纠正二尖瓣和三尖瓣关闭不全。由于Ｂａｔｉｓｔａ手术是一种 风险高、难度大的抢救性手术，病死率高，尚有许多问题亟 待解决，因此，要严格掌握适应证和禁忌证。手术适应证目 前尚无统一标准，多数学者认为心功能Ⅲ～Ⅳ级的心衰患 者，内科治疗无效，左心室ＥＦ≤２５％，左心室舒张末径≥７０ ＩｎｌＴ！者适合做左心审减容手术。对于顽固心律失常、多器官功
ｃｅｌｌ
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）
使用干细胞进行心肌重建㈨２５１的干细胞移植治疗，成 为治疗心衰的又一新的尝试。目前有多种细胞１２６—２ｓ］如骨骼 肌成肌细胞（ＳＭｓ）、自体骨髓间充质干细胞（ＢＭＳｃ）、胚胎干 细胞（ＥＳＣｓ）、内皮祖细胞（ＥＰＣｓ）、心肌干细胞（ＣＳＣｃ）等运 用于细胞移植治疗。将上述细胞经不同方法植入后，其进一 步在局部分化为心肌细胞，最终达到替代和修复坏死或病 态的心肌细胞，改善心功能，治疗心衰的目的。其可能的机 心脏 制是，移植的干细胞在局部微环境的诱导下可以分化为心 肌细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞等，增加心肌收缩力；干 细胞移植可以增加细胞因子如ＶＥＧＦ的释放，促进缺血区 域新生血管的形成。改善冬眠心肌和顿抑心肌功能，减少心 室扩张及心室重构。应用细胞移植治疗心衰的临床试验结 果令人鼓舞Ｉ酉叫ｌ。但也有学者Ｉ翌・３Ｓ］对干细胞移植治疗的有 效性提出了质疑，认为其相反增加了室性心理失常的发生
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ＆ｑｓｎ．１６７２－５３０１．２００９．０７．０２７ 中图分类号Ｒ５４１．６ 文献标识码Ａ 文章编号１６７２—５３０１（２００９）０７—０５５２－０４ 心肌保护和转运方法，减轻离体心脏缺血再灌注损伤，尽可 能地保持心脏机能，延长供心的保存时间，开拓人工器官。 此外，要完善法律制度来保证和扩大器官的合法来源，拓宽 器官获取标准和发掘无心跳供者，高效地使用每一个可以 利用的资源。 ２机械辅助循环（ＭＣＳ） 机械辅助循环支持包括心室辅助装置（ＶＡＤ）和全人工 心脏（ＴＡＨ），目前已经成为挽救严重心衰的必要而有效的 手段，日益受到重视。当然，广义的辅助循环还应包括主动 脉内球囊反搏术（ＬＡＢＰ）和体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）。ＶＡＤ可 以部分或全部替代心室功能，从而保证全身组织、器官良好 的血液灌注，根据辅助的部位不同，分为左心辅助（ＬＶＡＤ）、 右心辅助（ＲＶＡＤ）和双心室辅助（ＢＶＡＤ）。全人工心脏则完 全取代自然心脏的功能。ＭＣＳ临床使用包括『嘲：①心脏移植 者的移植前过渡支持（ｂｒｉｄｇｅ
ｏｖｅｒｖｉｅｗ．Ａｌ＇Ｕｌｕ Ｒｅｖ Ｍｅｄ。２００２。５３：３８３—３９１．
［３］Ｒｏｓａｍｏｎｄ ｗ，Ｇｌｅｇａｌ
Ｋ，Ｆｒｉｄａｙ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｈｅａｒｔ
ｒｅｐｏｒｔ
ｄｉｍ
ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅFra bibliotekｓｌａｔｉｓｔｉｃｓｄ ２００７ ｕｐｄｌｌｔｅ．Ａ
ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏ—
３０ ０００－
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）；②心外科术
后不能脱离心肺机，而其他治疗无效者，部分或完全替代心 室做功，有助于心肌的恢复（ｂｒｉｄｇｅ
ｔｏ
ｒｅｃｏｖｅｒｙ）；③不适合心
脏移植的永久循环辅助治疗（ｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ）。 心脏辅助装置等能为等待心脏移植的终末期患者提供 可靠的血流动力学支持，明显改善生活质量，减缓或逆转疾 病的发展进程，多数患者能够良好存活直至心脏移植。已经 证实，对于终末期心衰患者，辅助循环的效果优于现有的任 何一种内科药物治疗。ＲＥＭＡＴＣＨ试验…充分证实，对于不 适于心脏移植的终末期心力衰竭患者，ＬＶＡＤ治疗生存率 明显提高，患者的生活质量明显改善。ＦｏｎＩｉ等…也得到了类 似的结果。Ｆｅｌｄｍａｎ等…发现，ＬＶＡＤ支持后，患者外周氧的 传输和利用得到了明显改善。Ｌｅｏ等…对１２例心脏术后发 生心源性休克的危重患者实施ＬＶＡＤ，其中８例患者成功撤 机并顺利出院，效果显著。对循环系统及器官灌注的影响仍
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中国心血管病研究２００９年７月第７卷第７期
Ｃｈｉｎｅ５ｅ．｜ｂ￡‘丌ｌｎｆ
ｏｆＣａｒｄｉ籼ｃｕｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈ・Ｊｕｌｙ
２００９，ＶｏＬ７，Ｎｏ．７
终末期心力衰竭治疗进展及新方法
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ａｎｄ ｎｅｗ ｏｐｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｅｎｄ－ｓｔａｇｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ
徐洪臧旺福（审校）
作者单位：２０００２５上海市，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科
【关键词】心力衰竭；终末期心衰；机械辅助循环；心脏移植 ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｈｅａｒｔ
ｆａｉｌｕｒｅ；Ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ；Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ
ｓｕｐｐｏｒｔ（ＭＣＳ）；Ｈｅａｒｔ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ
万方数据
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中国心血管病研究２００９年７月第７卷第７期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａ／ｏｆＣ口＇ｄｉｏｖｏＪｃｕｌａｒＲｅｓｅ∽，Ｉ・．１ｕｌｙ
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率。同时，治疗中所使用的干细胞，移植后能否正常分化为 心肌细胞，并成功建立电一机械联系，也是意见不一。随着 目前研究的深入，人们对心肌干细胞治疗的态度也趋于理 性，对临床应用更是谨慎。尽管对干细胞移植治疗的机制还 有很多不明确和亟待解决的问题，包括难以对干细胞的定 向分化实施调控，分化机制不明；干细胞的分离、鉴定、体外 培养、扩增等繁杂，但干细胞移植治疗作为一种新的治疗方 法，为终末期心衰患者的治疗带来了新的希望。 ６基因治疗
能衰竭、左心室舒张末径＜７０姗的患者不主张做该手术［２１】。
在目前心脏移植尚不能普遍开展的情况下，Ｂａｔｉｓｔａ手术 可认为是一种有效的治疗方法，在一定程度上改善患者心 脏功能，提高生活质量。 ４．２心室内环缩成形术（Ｄｏｒ手术）１９８９年，Ｄｏｒ报道１例 室壁瘤合并严重心衰患者采用了一种左审内圆形补片心室 成形法治疗取得了较好效果。Ｇａｒｃｉａ—Ｒｉｎａｌｄｉ等１２２１认为，缺血 性心肌病患者如果左窜舒末容积超过１００ ｍｌ／ｍ２体表面积， 其预后很差，左心室部分切除后可改善心室功能，但相比于 心腔内补片法存在较高的死亡率。通过手术切除或隔离室间 隔在内的无运动和运动障碍的心肌组织，可以缩小左室容积 并达到重塑心室几何椭圆形结构的目的，增加心脏的机械效 能，提高心脏射血分数，提高患者的生存率。Ｄｏｒ手术实施同 时，多同期行二尖瓣修复或置换手术及终末段ＣＡＢＧ手术， 以更好地纠正左心功能，增加缺血心肌的再血管化。 新近，Ｗｉｌｌｉａｍｓ等１２３１对１２２例终末期心衰患者分别实施 ＳＶＲ（６９例）和心脏移植（５３例），从住院费用、住院时间、手 术效果、术后生存率等方面进行了对比。结果显示，ＳＶＲ与 心脏移植均明显改善患者ｌ临床症状，提高心事射血分数，术 后生存率提高，随访３年两者生存率差异无统计学意义。并 指出，对不适于心脏移植的心衰患者和需要心脏移植的缺 血性心肌病患者。ＳＶＲ是一个极好的选择。 ５干细胞移植治疗（ｓｔｅｍ
ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ）
移植面临供心匮缺，仅能使很少数人受益，迫使人们寻求多 元化的处理方案，左心事减容手术就是其中之一。左心室减 容手术又称Ｂａｔｉｓｔａ手术，其主要方法是切除左心室部分心 肌，使扩张的左心室体积缩小。实践证明，通过急速重构左 心幸形态结构。加上临床合理用药，不仅能缓解终末期心脏 病心力衰竭患者的症状，提高生存率，延长等待心脏移植的
万方数据
中国心血管病研究２００９年７月第７卷第７期
ＣｈｉｎｅＪｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣⅢ＇ｄｉｏｖａｓｃｌｄａｒＲｅｓｅⅢ＾，Ｊｕｌｙ ２００９，Ｖ０１．７，Ｎｏ．７
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需要密切关注，虽然已有证据表明，搏动型和非搏动型装置 对患者移植前的辅助功能ｆｌｏ Ｊ，对实体器官如肾ＪＪｌ・ｎＩ的灌注 效果相同；但也有人指出…，使用非搏动型装置的患者，心 脏移植术后严重排斥反应的发生率增加。 另外，ＬＶＡＤ治疗还有利于心肌重构分子通路的调控，逆 转心肌重构，降低心室壁张力。从而降低心室容量负荷，增加 冠脉灌注，减轻心肌缺血，这可能也是促进心肌恢复的机理 所在…。随着研究深入，具有更好的血液相容性、更少并发 症、设计先进的微创新型置入式高效辅助循环装置将越来 越多地用于心衰患者，挽救更多终末期心衰患者的生命。 ３心脏同步化治疗《ＣＲＴ｝ 据统计，大约２０％～２５％的重度心衰患者存在心室收缩 不同步，而左心收缩功能不全的心衰患者心室不同步的比 例更高。双心事同步化治疗始于１９８３年，主要通过左心 室、右心室分别放置的起搏电极，同步起搏左、右心室，使 左、右心室的电活动恢复同步，进而使左、右心室的机械活 动达到同步化，改善患者的心功能。现有的大量随机试验研 究１１５－＂ｌ提示，ＣＲＴ治疗可以明显延长中到重度心衰合并心 室不同步患者的生命，降低并发症。２００５年，美国ＡＣＣ／ＡＨＡ 也把ＣＲＴ列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ｉ类 适应证。同机械循环辅助治疗相比，终末期心衰患者也能从 ＣＲＴ治疗中获益，提高生存率，改善生活质量¨８１。随着经验 的积累，ＣＲＴ的置入成功率高于９０％，但仍存在一定并发 症，存在于ＣＲＴ置入的各个阶段，需要引起注意。常见的并 发症如血胸／气胸、切口感染、冠状窦破裂、心脏相关静脉穿 孔、冠状静脉窦起搏导线移位、术中各种心律失常、隔神经 异常刺激等，其他少见但凶险的并发症如电极导致的心肌 穿孔引起心包填塞、右心血栓等，也应引起蕈视。但总体来 说，ＣＲＴ治疗可以改善血流动力学和临床症状，提高生存 率，为中重度心衰患者的治疗提供了又一种新的有效方法。 ４外科心室重建技术（ＳＶＲ） 心衰患者在神经体液凶素和心脏负荷张力作用下，造 成心肌耗氧增加，心内膜缺血，心肌能量代谢链以及心肌舒 缩功能损伤，使心肌结构、功能及细胞表型进行性损害，导 致心室内径、心肌质量改变。由于心室的不断扩大重塑，最 终使椭圆锥形的左心室变为球形。近年来，针对心衰患者心 脏几何形态异常的心室重建技术日益引起人们的关注。 ４．１左心室减容术（１ｅｆｔ