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湖北民族学院医学院附属医院文件
附院院发〔2011〕12号
关于印发湖北民族学院附属医院
创建“三级甲等医院”工作实施方案的通知
院属各科室：
为顺利通过“三级甲等医院”评审，推动医院创建工作的全面实施。

经医院研究，同意实施《湖北民族学院附属医院创建“三级甲等医院”工作实施方案》。

现予印发，请各科室严格遵照执行。

二〇一一年四月二十九日
湖北民族学院附属医院
创建“三级甲等医院”工作实施方案
为科学化、规范化、标准化、制度化管理医院，不断改善医疗质量和保障医疗安全，两年内把我院建设成规模适度、功能完备、特色鲜明的三级甲等综合医院。

特拟定创建“三级甲等医院”工作实施方案（简称实施方案）。

第一阶段：学标准、找差距、明确目标与任务(2011年5月~2011年6月)
（一）医院成立“创建三级甲等医院”领导小组（以下简称创三甲领导小组），负责医院的创建领导工作。

领导小组下设办公室（以下简称三甲办），负责建立、健全“三甲办”的工作制度、职能与职责，负责日常创建工作的督查、指导与信息反馈等。

（二）各科室成立以科主任、护士长为首的“创建小组”3～4人，科主任是该科创建小组的第一责任人。

（三）召开创建“三级甲等医院”动员大会，职能科室、临床科室、医技科室代表分别表态发言。

副院长与院长，职能科室与分管院长分别签订目标责任书。

（四）医院组织科主任、护士长及职能部门干部集中学习《湖北省三级综合医院等级评审标准》（简称标准），科室和部门组织科内工作人员集中学习《标准》。

三甲办对全员进行相关知识考试，做到人人熟知《标准》。

（五）各科室/部门按照《标准》排查摸底，向三甲办上交总结报告和建设方案。

三甲办根据各科上报总结和方案书写首次摸底总结，确定软、硬件建设方案，报医院创三甲领导小组决议，根据决议进一步制定软硬件建设和实施方案。

（六）“三甲办”将创建指标与任务分解到相应科室与部门，部门和科室将指标与任务进一步分解到班、组及个人，体现“千斤重担人人挑，人人肩上有指标”。

（七）建立健全“日常统计学评价指标”。

（八）利用各种媒体进行广泛宣传，营造一种群众知晓、社会支持的创建、迎评氛围。

第二阶段：扎实创建与持续改进(2011年7月～2012年6月) “三甲办”严格按附属医院《创建“三级甲等医院”管理办法》进行管理、督导，并建立督导检查的完整档案，具体时间安
排如下：
（一）2011年7月督查内容：
各项制度职责的执行情况、工作计划及落实记录、各类预案及演练记录、提供24小时诊疗服务资料、各种会议记录，并下发反馈信息及整改通知。

着手规划和落实医院软硬件建设。

（二）2011年8月～10月督查内容：
1、优化诊疗流程、完善各类统计资料；
2、复查前阶段工作中存在的问题；
3、进行相关知识考核；
4、各类医疗文书检查；
5、药品规范化管理；
6、医技科室各项检查；
7、输血安全管理；
8、医德医风建设；
9、医院安全管理。

（三）2011年11月～2012年1月督查内容：
1、医院软硬件建设规划落实情况；
2、对前阶段各项工作总结，查找问题，提出整改措施；
3、科研教学、医疗技术水平等情况汇总；
4、人力资源、财务、信息、设备管理；
5、2011年12月或2012年1月进行一次全面督导检查（请院外相关专家）；
6、2011年医院工作年度总结中，通报模拟督导检查情况。

（四）2012年2月～2012年6月督查内容：
按标准循环检查，分析总结，持续改进。

第三阶段：请院外专家模拟检查 (2012年7月～2012年8月)
（一）严格按照《标准》，对全院进行一次模拟检查评分，确保得分在900分以上。

（二）书写总结及整改报告，向学院领导、州卫生局领导汇报。

第四阶段：申报评审(2012年9月)
（一）进一步查漏补缺，完善软、硬件建设。

（二）向省卫生厅提交《湖北省等级医院评审申请书》和《医
院等级评审自查报告》。

第五阶段：迎接专家评审（2012年10~12月)
（一）召开各科室责任人会议，强调迎评的注意事项与纪律。

以饱满的精神和热情迎接省卫生厅组织的专家评审。

（二）制作创建活动的电视片(拓展部策划制作)。

（三）撰写创建工作总结。

第六阶段：总结表彰优秀集体及个人（2013年）
根据模拟检查和正式评审结果，评选出先进创建科室和成绩突出的个人，给予表彰和宣传报道。

主题词：医院创建活动三级医院△方案通知
湖北民族学院附属医院办公室 2011年4月29日印发
（共印５份）。