危重症患者详细病例
危重症患者详细病例ppt课件
静脉补液 胃肠休息和减压 肠外营养支持 拟行手术治疗
3
经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg 完成水化治疗后，体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查
术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分 术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒 巴坦(4.5g，q6h)静脉输入 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达 l800ml 尿量l400ml 无肠鸣音
EN (2) 68%
TPN (3) 94.7%
EN (4) 37.5%
Failed to reach 80%
8.2%
32%
6.3%
62.5%
Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001
21
对使用小剂量升压药而病情稳定者，可经胃或 小肠谨慎提供EN；
但出现任何不耐受征象，应鉴别是否可能为肠 缺血的早期征象
(腹胀、鼻胃管引流量增加、残余胃容量增加、排 便排气减少、肠鸣音低下、代谢性酸中毒加重、-BE 增加…)
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Category Surgical
Studies 7
Patient number
28/87
Heyland et al. JAMA, 2001
0.01 0.1 1
10 100
Higher for control
Higher for treatment
20
对血流动力学功能受损者，不应该进行EN， 直 至充分复苏和/或稳定(E). (需大剂量儿茶酚胺类药物、大容量液体或血液
制品复苏，才能维持组织灌注者) 理由： 危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、 低血压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚 临床缺血损伤的风险增加
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述:危重病人的病情评估是医护人员在处理危重病例时的重要工作。
准确评估病情可以帮助医生制定恰当的治疗方案，提高治疗效果，降低病患的风险。
本文将从四个方面详细介绍危重病人的病情评估。
一、患者病史及症状评估1.1 患者病史评估:首先，医护人员需要了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生判断患者的病情是否与之前的疾病有关，或者是否存在潜在的风险因素。
1.2 症状评估:其次，医护人员需要详细询问患者的症状，包括疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等。
通过了解患者的症状，医生可以初步判断患者的病情严重程度，并采取相应的急救措施。
1.3 体征评估:此外，医护人员还需要对患者的体征进行评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
通过监测患者的体征，医生可以及时发现患者的生命体征异常，并进行相应的处理。
二、实验室检查评估2.1 血液检查:危重病人的病情评估中，血液检查是必不可少的一部分。
通过检查患者的血常规、电解质、肝功能、肾功能等指标，医生可以了解患者的体内情况，判断是否存在感染、电解质紊乱等问题。
2.2 影像学检查:在危重病人的病情评估中，影像学检查也是重要的一环。
通过X光、CT、MRI等检查，医生可以观察患者的内部器官情况，判断是否存在损伤、出血等问题。
2.3 生化指标检查:此外，医护人员还需要进行生化指标检查，包括血糖、血气分析、凝血功能等。
这些指标可以帮助医生了解患者的代谢状态、酸碱平衡情况以及凝血功能是否正常。
三、器官功能评估3.1 呼吸系统评估:医护人员需要评估患者的呼吸系统功能，包括呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度等。
这些指标可以帮助医生判断患者的氧合情况，及时采取相应的呼吸支持措施。
3.2 心血管系统评估:医护人员还需要评估患者的心血管系统功能，包括心率、血压、心电图等。
这些指标可以帮助医生判断患者的心脏功能是否正常，及时采取相应的治疗措施。
3.3 神经系统评估:此外，医护人员还需要评估患者的神经系统功能，包括意识状态、瞳孔反应等。
疑难危重病例讨论记录模板范文
疑难危重病例讨论记录模板范文
1. 病例基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
2. 主诉和现病史，患者的主要症状和病情发展过程，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。
3. 既往史和个人史，包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。
4. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。
5. 辅助检查，列出患者进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。
6. 诊断与鉴别诊断，列出初步诊断和鉴别诊断的思路，包括可能的疾病和排除的疾病。
7. 治疗过程与效果，详细描述患者接受的治疗措施和效果，包
括用药、手术、介入治疗等。
8. 讨论与总结，对病例进行讨论和总结，包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。
9. 注意事项和随访计划，列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。
这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例，为临床诊疗提供重要参考。
首次病程模板
首次病程记录模板书写格式：患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、因什么主诉于某年某月某日（急危重症要书写具体时间到分钟）入院。
病例特点：（按下列层次书写）注意：病例特点不能克隆诊断依据。
（1）年龄、性别、职业、起病急缓、病程时间长短。
（2）有无与本次就诊疾病相关的既往史。
（3）高度概括本次就诊以何主诉为主要症状。
（4）高度概括临床上以何主要变化为主要体征。
（5）高度概括辅助检查有何阳性改变为主要特征。
初步诊断：1、2、3、4、诊断依据：（按下列层次书写）（1）支持诊断的发病性别、年龄、诱因、职业、环境等。
（2）支持诊断的既往史。
（3）支持诊断的扩大的主诉症状；包括有鉴别意义的阴性鉴别症状。
（4）支持诊断的阳性体征，包括有鉴别意义的阴性鉴别体征。
（5）支持诊断的阳性辅助检查内容。
注意：不是书写辅助检查的结论。
鉴别诊断：（1）根据病情鉴别与本次就诊初步诊断有鉴别意义的疾病。
（2）鉴别疾病书写顺序：可以排除的疾病书写在最前面，最有可能的疾病书写在最后，其他的书写在中间。
（3）疾病诊断要分3个层次书写：1) 所要鉴别的疾病与患者所患疾病在年龄、性别、病因、起病急缓、时间长短；临床症状，体征，辅助检查有何相似之处。
2）所要鉴别的疾病与患者所患疾病在年龄、性别、病因、起病急缓、时间长短；临床症状，体征，辅助检查有何不同之处。
3）下一步需要采取哪些医疗措施进一步加以鉴别，是排除还是有倾向性，有倾向性的疾病目前采取何治疗措施。
诊疗计划：注意：诊疗计划不能空洞无针对性。
1.2.3.入院时病情评估：1、一般资料：年龄、入院方式（步行、轮椅、平车等）、先后几次入院（含外院）、生活是否能自理。
2、基本情况评估：生命体征、意识状态（清楚、嗜睡、躁动、昏迷程度）。
3、风险因素评估：心血管系统、呼吸系统、神经系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、血液系统、运动系统。
4、辅助检查提示风险评估：心电、超声、CT、MRI。
病例分型：A、B、C、D。
危重病例
护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容
七、自理缺陷：
相关因素： 急性下壁心肌梗死 护理措施： 1.给予适当的肢体活动，协助做好基础护理，协助患者洗漱，促进患者舒适。 2.受压处给予减压垫枕预防压疮。 3、物品摆放在患者可以取放位置。 4、恢复期鼓励患者循序渐进完成各项自理活动（漱口、洗脸等）。
护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容
4、遵医嘱静脉补液，保持最佳的灌注压。因患者病情需要长期输液及泵入药物 治疗，给予选择较大的静脉进行留置针穿刺，预防局部因输液治疗发生组织 坏死，增加患者痛苦。 5、遵医嘱吸氧4-6L。保持患者身体与心理得到良好的休息。严密监测患者睡眠 质量，必要时给予镇静剂帮助患者休息。减少患者用餐时的疲劳，给予清淡 易咀嚼易消化的食物，少量多餐，鼓励患者晚餐少吃一些。保持大便通畅， 效果评价：患者生命体征正常。
疑难危重病例简要病情 入院病情介绍：
患者突然意识丧失，立即给予胸外心脏按压，留置 导尿，经积极抢救于5分钟后患者意识恢复，心率在30 -40次/分之间，我科医护人员给予急诊行床旁临时起 搏器置入术后，心率为70次／min。由于患者病情危重 需急诊手术治疗，由我科医护人员陪同下入导管室行急 诊PCI术，术中患者突发气短明显，血压下降，遵医嘱 给予无创呼吸机辅助呼吸，同时给予多巴胺升压治疗， 术中示：患者前降支中远段80-90%狭窄，回旋支近段 80%狭窄，右冠状动脉远端100%闭塞，给予血栓抽吸 术，右冠植入支架一枚。17:32由我科医护人员给予简 易呼吸器辅助呼吸返回病房。
效果评价：患者可完成基本的生活自理。
护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效评价内容八、活动无耐力：
相关因素： 胸痛、心肌坏死、心输出量减少 护理措施： 1、疾病前期严格绝对卧床休息。
危重病病例讨论与救治
经过上述治疗，患者症状逐渐缓解，胸痛、呼吸困难等症状明显减轻，咳嗽、咳痰减少， 痰中无血。复查心电图示窦性心律，ST段恢复正常；胸部X线片示双肺纹理清晰，肺门影 缩小；血气分析示氧合指数改善。患者病情稳定后出院继续康复治疗。
02 危重病病例讨论
病例特点分析
01
02
03
病情危重
患者生命体征不稳定，存 在多器官功能障碍或衰竭 。
治疗策略探讨
对症治疗
针对患者的症状采取相 应的治疗措施，如止痛 、降温、补液等。
病因治疗
根据诊断结果，针对病 因进行治疗，如抗感染 、纠正电解质紊乱等。
支持治疗
对于生命体征不稳定的 患者，采取积极的支持 治疗，如机械通气、血 液净化等。
个体化治疗
根据患者的具体情况制 定个体化的治疗方案， 提高治疗效果。
04
03
生命体征监测结果
心电监测
持续心电监测，及时发 现并处理心律失常等心 脏问题。
血压监测
实时监测患者血压变化 ，根据血压情况调整治 疗方案。
呼吸监测
监测患者呼吸频率、深 度和血氧饱和度，及时 调整呼吸机参数。
体温监测
持续监测患者体温变化 ，及时采取保暖或降温 措施。
并发症预防与处理
A
感染预防
提高危重病救治水平的措施
引进先进技术
积极引进国内外先进的危重病救 治技术和设备，提高救治能力和
水平。
开展临床研究
鼓励医护人员开展危重病相关临床 研究，探索新的治疗方法和手段。
加强学术交流
积极参加国内外学术交流和研讨会 ，了解最新研究成果和治疗进展， 不断提高自身学术水平和救治能力 。
06 参考文献与致谢
疑难危重病例讨论记录
疑难危重病例讨论记录1. 引言疑难危重病例讨论是医疗团队中一种常见的学术活动，旨在通过多学科的协作和经验交流，提高对于疑难危重病例的诊断和治疗水平。
本次讨论记录将详细介绍一个具体的疑难危重病例，并分析团队成员在讨论中提出的观点、建议和决策。
2. 病例描述患者为一名60岁男性，无明显过敏史。
主诉发热、咳嗽、气促已持续2周。
体格检查发现患者呼吸急促，心率增快，肺部闻及湿啰音。
3. 讨论过程3.1 实验室检查结果分析团队成员A介绍了患者的实验室检查结果，包括血常规、血生化等项目。
根据检查结果，白细胞计数偏高，C-反应蛋白水平升高。
团队成员B指出这些指标可能提示存在感染性疾病。
3.2 影像学检查结果分析团队成员C介绍了患者的胸部CT结果。
CT显示双肺多发斑片状阴影，其中部分呈现地图样改变。
团队成员D指出这些表现可能与肺炎或其他肺部感染相关。
3.3 专科会诊意见团队成员E是呼吸内科专家，提出需要进一步进行支气管镜检查以明确病因，并根据病因调整治疗方案。
团队成员F则建议进行心电图和心脏超声检查，以排除心源性因素。
3.4 其他辅助检查团队成员G提到了患者的血气分析结果，显示低氧血症和呼吸性酸中毒。
此外，患者还进行了血培养、痰培养等相关检查。
3.5 综合诊断与治疗方案在综合分析以上各项检查结果后，团队成员H认为该患者可能存在重型肺炎，并建议立即开始抗生素治疗。
同时，团队成员I表示应密切监测患者的呼吸功能和氧合情况，并考虑辅助通气支持。
3.6 护理干预与康复计划团队成员J是护理专家，提出了相应的护理干预方案，包括加强监测、合理给予氧疗、积极预防并发症等。
团队成员K则强调了康复计划的重要性，包括适度运动、营养支持和心理疏导等。
4. 结论通过多学科的协作和讨论，团队成员对于该疑难危重病例进行了全面分析，并制定了相应的诊断和治疗方案。
这次讨论不仅提高了医疗团队对于疑难危重病例的认识和处理能力，也为患者的康复提供了有力的支持。
血液科危重症病例范畴
血液科危重症病例范畴
1.未查明原因的重度贫血（Hb≤ 60g/L）伴气促、头晕等缺氧症状；
2.急性贫血发作，临床有出血或溶血的证据， Hb短期内下降超过
30g/L;
3.血小板减少（≤20×109/L）伴有口鼻粘膜或胃肠道出血，或伴有
神志改变、惊厥等；
4.凝血功能异常（PT、APTT、TT延长或/和Fib降低），伴明显出血
倾向；
5.血友病患者有活动性出血；
6.疑诊或确诊的高白细胞性白血病（外周血≥100×109/L,有幼稚细
胞），伴或不伴髓外浸润；
7.初诊实体瘤患者的LDH>2000u/L，提示肿瘤负荷极重者，或巨大肿
瘤侵犯颅脑、纵膈，引起相应症状者；
8.任何血液肿瘤性疾病伴有一个及多个重要脏器功能障碍的表现，
如呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭、神志不清、惊厥等，或伴有生命体征（T、HR、R、Bp、SaO2）的异常；
9.化疗后骨髓抑制4度的白血病肿瘤患者（ANC<0.5×
109/L,Hb<60g/L, PLT<20×109/L）伴/不伴有感染、出血、贫血；
10.除血液病外，还合并其他系统严重疾病未愈者，如风湿性心脏病、
癫痫等；
11.诊断不明的疾病24小时内病情急剧恶化者；
12.初诊刚开始接受治疗的白血病、肿瘤患者，尤其是肿瘤负荷较重（外周血高白细胞、幼稚细胞比例高、有压迫症状者），应视为重症患者处理，直至上述指标改善，肿瘤负荷减少。
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养支持。（A）
3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时～72小时开始。（C）
11
ESPEN-营养支持推荐意见
4. 5. 6. 7. 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑 PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅
肠外营养支持途 径的建立
•外周静脉 •胸前隧道Port •中心静脉置管 •经外周静脉植入中央静脉导管（PICC）
中央和外周静脉营养
CPN 用途 葡萄糖含量 全静脉营养 15-25% PPN 静脉补充营养 5-10%
渗透压
输入地点
13001800mOsm/L
中央静脉
<900mOsm/L （700） 外周静脉 <2周 比较大
病例汇报： 危重症患者的营养治疗
病例简介
XX，男，49岁 主 诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。 现 病 史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁 发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。 术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。 诊 断：机械性肠梗阻；克罗恩病； 营养不足（混合型）
内毒素血症减轻
初始肠内喂饲
对不能主动进食的危重患者，应启动肠内形式的
营养支持治疗(C)
对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内是优先
于肠外营养的喂饲途径(B)
应在入住后24~48
h内开始早期肠内喂饲(C)；并
应逐渐增加喂饲量，随后48~72 h内达到喂饲目 标(E)
早期肠内营养vs 标准营养支持 mortality
身体组成：体脂消耗，肌肉减少
结论：重度营养不良，胃肠功能紊乱
体重
身高：188cm 体重：58kg 理想体重（IBW）：83kg（身高-105） 体质指数（BMI）：16.4（<18.5)
与理想体重百分比：69.8%
营养诊断
能量摄入异常：不足 营养不良：
中重度营养不良
术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml
尿量l400ml
无肠鸣音
营养筛查及评估
NRS2002：
疾病严重程度： 2分 营养状态低减 ：3分 年龄：0分
Johns Hopkins：
总评分：5分
• 近期发生或已存在未愈合的伤 口或溃疡 • 存在咀嚼或吞咽困难 • 恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天 • 进食低于常规入量50%>2天 • 已接受TPN/PPN/EN或经口营 养补充剂治疗 • 近期(3月内) 非治疗性体重下降 >5Kg
体格检查：T39.1℃，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，体重58kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。
检
查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；
血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L
1528kcal/d
应激系数：1.3；卧床1.1
按应激状态早期每天能量消耗25kcal/kg：总能量
PN 给什么内容？
中度应激状态下的蛋白质需要量为1.2～1.5g/(kg·d)，
本患者现体重62kg，蛋白质需要量为 62×（1.2～
1.5g）=74～93/d 。
（1）计算氨基酸：能量(蛋白质
营养评估-SGA
体重改变 过去6个月减轻的总量： 0 kg 减轻百分比 0 过去2周的体重改变： 增加 无改变 与正常相比饮食摄入的改变 没有改变 改变：持续 周 月 类型：软食 流质饮食 低热量流质饮食 禁食 胃肠道症状（持续2周） 无 恶心 呕吐 腹泻 食欲减退 体力 功能障碍 × 功能障碍：持续 周 月 类型：劳动力下降 能下床活动 卧床不起 疾病及其与营养需求的关系 初步诊断： 手术创伤，肠梗阻 代谢需求/应激：无 低 中 高 × 体格检查 （每一项：0=正常，1+=轻度，2+=中度，3+=重度） 皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯） 1 肌肉萎缩（四头肌，三角肌） 1 踝部水肿 2 骶部水肿 0 腹水 SGA 营养良好的 A 营养不良 B 减轻
TPN (1)
EN (2) 68%
TPN (3) 94.7%
EN (4) 37.5%
91.8%
Failed to reach 80%
8.2%
32%
6.3%
62.5%
Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001
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14
ＰＮ & ＥＮ的选择？
Clinically certain on GI function Clinically uncertain on GI function
GI inadequate
GI adequate
Randomized
Reached 80% of computed requirement
0.01 0.1 1 Higher for control 10 100 Higher for treatment
Heyland et al. JAMA, 2001
Treatment Control n/N n/N 1/11 1/9 2/17 1/14 0/19 0/18 1/51 2/47 24/163 12/143 1/16 1/17 20/87 8/83 7/18 5/18 1/22 1/21 2/16 2/13 2/16 4/13 96/197 86/193 17/89 28/87
637
Kcal range
1300-1900
Oncology
Mixed
5
2
269
200
1300-1500
1300-1400
Nordenstrom & Thorne, E. J. Clin Nutr, 1994; 48:531-537
• 25-30 kcal/kg actual body weight • 20-25 kcal/kg ideal body weight • BEE x 1.5 or REE x 1.3-1.5
对使用小剂量升压药而病情稳定者，可经胃或小
肠谨慎提供EN；
但出现任何不耐受征象，应鉴别是否可能为肠缺
血的早期征象
(腹胀、鼻胃管引流量增加、残余胃容量增加、排便排气减 少、肠鸣音低下、代谢性酸中毒加重、-BE增加…)
该给多少?
Category
Surgical
Studie s
7
Patient number
腹部X线片： 肠梗阻
治疗计划
静脉补液 胃肠休息和减压 肠外营养支持 拟行手术治疗
3
临床过程
经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg 完成水化治疗后，体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了20cm的回
肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入
早期肠内营养的困惑
对血流动力学功能受损者，不应该进行EN，
直至
充分复苏和/或稳定(E).
(需大剂量儿茶酚胺类药物、大容量液体或血液制品复 苏，才能维持组织灌注者)
理由：
危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、低血 压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚临床缺血损 伤的风险增加
早期肠内营养的困惑
Comparison: mortality Outcome: early enteral nutrition vs. control
Study Cerra et al 1990 Gottschlich et al, 1990 Brown et al, 1994 Moore et al, 1994 Bower et al, 1996 Kudsk et al, 1996 Ross Products, 1996 Engel et al, 1997 Mendez et al, 1997 Rodrigo et al, 1997 Weimann et al, 1998 Atkinson et al, 1998 Galban et al, 2000 Pooled Risk Ratio
消化功能异常：肠梗阻 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平
人体测量异常：肌肉，脂肪减少
需要营养支持吗？
摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够
营养物质
胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休
息和减压，不能马上经口补充营养
严重营养不良
ESPEN-营养支持推荐意见
1.营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能 稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才 能进行。（A） 2.危重病患者APACHE II＞10存在重度营养风险，需要营
控制血糖
营养支持过程
空腹血糖：8.9mmol/L(6AM) 每4h监测一次血糖：13.4mmol/L(10AM)
助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）
危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激 与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d （D）