晚期非小细胞肺癌患者肿瘤突变负荷与靶向治疗疗效相关性
2023关注基于临床需求的肺癌病理诊断进展(全文)
2023关注基于临床需求的肺癌病理诊断避展（金支）摘要为满足肿瘤精准治疗时代的临床需求，肺癌的病理诊断也在不断重新和发展，主要体现在肺癌组织学分类的不断重新、用于指导靶向药物治疗的分子检测、免疫治疗相关标志韧的检测及新辅助治疗后病理评估方面的进展。
新时代肺癌病理诊断体现了临床－影像－病理等多学科诊断模式，正在逐步走向规范化、精准化，以期更好地为临床提供治疗及预后指导。
正文国家癌症中心统计数据显示，肺癌仍是我国总体发病率和癌症相关病死率最高的恶性肿瘤。
目前，肿瘤治疗己迈入个体化治疗的时代，新时代的病理诊断模式也体现了形态与分子相结合的特点。
肺癌的病理诊断在坚持以临床需求为导向的前提下也在不断更新和进展，主要体现在肺癌组织学分类的不断重新、用于指导靶向药物治疗的分子检测、免疫治疗相关标志物的检测及新辅助治疗后病理评估方面的进展。
一、肺肿瘤分类的重新对临床和病理诊断产生的影响1肺腺癌分类的更新为术中冷冻切片诊断带来的挑战：自2015年第4版WHO肺肿瘤分类（简称第4版分类）出版，肺腺癌分类发生了重大变化。
随着低剂量螺旋CT在肺部疾病筛查的应用，以磨玻璃结节为主的肿瘤性肺小结节检出率逐渐升高，第4版分类中组织学主要表现为不典型腺瘤样增生、原｛立腺癌、微浸润性腺癌及附壁型为主的浸润性腺癌。
肺腺癌分类的调整已被证实能够为临床提供更准确的预后依据，研究显示原｛立腺癌和微浸润性腺癌5年生存率接近100%。
｜｜备床也逐步在探索对于原位腺癌或微浸润性腺癌等阜期病变采取亚肺叶切除的可行性。
虽然尚未纳入各种标准指南，多项研究己显示亚肺叶切除的优势。
因此，临床医师对肺腺癌术中冷｝芽、切片病理诊断提出了更高的要求，如要求区分微浸润性腺癌与浸润性腺癌。
因两者术式不同，前者可采用亚肺叶切除，而后者即使较小的浸润性腺癌优先采用肺叶切除。
微浸润性腺癌与浸润性腺癌鉴别诊断主要涉及浸润范围和浸润成分的判断。
由于冷｝芽、切片取材高限，容易造成浸润范围判断不准确，这使得术中冷冻切片诊断微浸润性腺癌更为困难。
非小细胞肺癌靶向治疗药物的研究进展_产翠翠
·356·
Chin J Clin Pharmacol Ther 2016 Mar； 21（ 3）
NSCLC 患者的一线治疗。 目前的研究结果显示阿法替尼在体外或动物
模型中不仅对 EGFＲ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因突变阳性（ EGFＲ 受体 酪氨酸激酶区域 19 外显子氨基酸缺失和 21 外显 子 L858Ｒ 点突变） 患者有一定疗效，而且在逆转 耐药方面表现出一定的优势，尤其是 T790M 点突 变或 L858Ｒ 合并 T790M 突变的患者［26-27］。LUXLUNG 试验是对阿法替尼用于晚期 NSCLC 患者 而进行的一系列Ⅱ、Ⅲ期临床试验。阿法替尼克 服耐药的有效性在 LUX-LUNG1、4 试验中得到了 验证。
2015-10-21 收稿 2016-01-29 修回 产翠翠，女，硕士研究生，研究方向： 肺部肿瘤诊断与治疗研究。 Tel： 15212266390 E-mail： 1085114571@ qq． com 金艺凤，通信作者，女，硕 士 研 究 生 导 师，副 教 授，副 主 任 医 师，研 究方向： 肺部肿瘤诊断与治疗研究。 Tel： 0553-5739338 E-mail： jingyf0415@ yeah． net
中图分类号： Ｒ73 文献标志码： A 文 章 编 号： 1009-2501（ 2016） 03-0354-07
肺癌作为全球肿瘤相关死亡的首要原因，其 治疗受到 很 大 关 注。非 小 细 胞 肺 癌 （ non-smallcell lung caner，NSCLC） 占肺癌的绝大多数，且一 经发现往往都是晚期，失去了手术切除的机会，而 传统的化疗已进入平台期。随着分子技术的发 展，分子靶向治疗的出现，使非小细胞肺癌有望得 到个性化治疗。目前，分子靶向治疗药物包括： 表 皮生长因子受体（ EGFＲ） 抑制剂、间变淋巴瘤激
-如何看懂基因检测报告之肿瘤突变负荷(TMB)？-
如何看懂基因检测报告之肿瘤突变负荷（TMB）？作者大乘我们在看一份基因检测报告时，常常会看到有对肿瘤突变负荷（TMB）的描述。
那么，什么是TMB？这个TMB 检测有什么临床意义？肿瘤突变负荷（Tumor Mutation Burden, TMB）通常指一份肿瘤样本中（肿瘤组织或外周血）全外显子测序或靶向测序所检测基因区域每兆碱基中发生的体细胞非同义突变或所有突变的数目（计算公式即：突变个数/检测的外显子Mb长度)。
TMB计算的体细胞突变包括点突变和插入/缺失突变，去除驱动突变（与肿瘤治疗、诊断、预后密切相关的突变，包括热点突变、药物靶点突变、癌基因功能激活突变和抑癌基因功能失活突变）。
由于TMB计算去除了可能影响免疫治疗效果的驱动突变，在极端情况下不排除出现TMB=0 的可能。
因而TMB = 0 仅表示检测样本在本产品的TMB 分析方法的结果，并不等同于检测样本中没有突变。
TMB 受多种因素的影响，包括外源性诱变因素，如吸烟、日光照射、接触容易导致基因变异的有毒有害物质/放射性物质等，以及内源性因素。
高度微卫星不稳定性（MSI- H）、DNA 错配修复缺陷（dMMR）以及含有 POLE 和 POLD1 基因编码的 DNA聚合酶校正域突变的患者往往TMB高。
与不吸烟的人相比，吸烟的肺癌患者有更高的TMB值。
TMB 在不同瘤种，生物特征和患者特征都有不同。
最高见于皮肤鳞癌，黑色素瘤，NSCLC，最低见于葡萄膜肿瘤，胰腺癌；吸烟患者 TMB 常较高；不同种族和性别中 TMB 也不同。
TMB与免疫治疗客观反应率(ORR)相关性的换算公式为ORR = 10.8 × ln(TMB)－0.7（上图中，横坐标为TMB，纵坐标为对应的预期ORR。
TMB 可以间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，预测多种肿瘤的免疫治疗疗效TMB 水平分为：TMB 低 (1-10mutations/MB)，TMB 中等(10-19 mutations/MB)，TMB 高(≥ 20 mutations/MB)。
EGFR基因敏感的突变晚期NSCLC患者治疗策略
EGFR基因敏感的突变晚期NSCLC患者治疗策略EGFR基因敏感的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）是一种较为常见的肺癌亚型，约占NSCLC患者的15％。
EGFR基因突变可以导致细胞信号传导通路的异常激活，促进肿瘤细胞增殖和进一步发展。
因此，针对EGFR基因突变的治疗策略可以有效地延长患者的生存期和改善其生活质量。
目前，EGFR基因突变晚期NSCLC患者的治疗策略主要包括靶向治疗和免疫治疗。
靶向治疗是针对肿瘤细胞的特定分子或信号通路进行干预的治疗方法。
EGFR基因突变是EGFR抑制剂治疗的关键预测因子。
对于EGFR基因突变阳性的患者，口服EGFR酪氨酸激酶抑制剂是一种常用的靶向治疗方法。
常见的EGFR抑制剂包括吉非替尼（gefitinib）、埃克替尼（erlotinib）和阿法替尼（afatinib）。
这些药物主要通过干扰EGFR激活的酪氨酸激酶活性来抑制肿瘤细胞的增殖和存活。
研究表明，EGFR抑制剂可显著延长EGFR基因突变晚期NSCLC患者的生存期，并且具有较好的耐受性。
然而，EGFR基因突变晚期NSCLC患者在接受EGFR抑制剂治疗过程中常常会出现耐药问题。
目前，一种常见的耐药机制是T790M二次突变。
为了克服这种耐药问题，第三代EGFR抑制剂奥希替尼（osimertinib）已被研发出来。
奥希替尼不仅可以抑制原有的敏感突变，还可以有效抑制T790M突变，从而延缓疾病进展并提高生存率。
因此，对于EGFR基因突变晚期NSCLC患者，奥希替尼是一种理想的治疗选择。
除了靶向治疗，免疫治疗也在EGFR基因突变晚期NSCLC患者中显示出潜力。
免疫治疗通过激活宿主免疫系统来打击肿瘤细胞。
目前，免疫检查点抑制剂是免疫治疗的主要代表，例如抗PD-1抗体（如帕博利珠单抗）和抗PD-L1抗体（如露珠单抗）。
研究显示，免疫检查点抑制剂在EGFR 基因突变阳性的晚期NSCLC患者中具有一定的疗效。
然而，与EGFR抑制剂相比，免疫治疗在EGFR基因突变晚期NSCLC患者中的应用仍然较为有限，需要进一步的研究和临床实践。
非小细胞肺癌脑转移篇
2015年，中国新增肺癌患者73.3万人，约占所有癌症患者中的17%。
在这个冰冷的数字背后，也许你并不知道，约60%的肺癌患者一经确诊就已属晚期，不经意间，癌细胞早已全身转移。
更不幸的是，超过10%患者在确诊肺癌时存在脑转移，而基因突变患者更高。
即使初诊时没有脑转移，约有30%的晚期患者在病程中也会发生脑转移。
这一事实对于肺癌患者来说更是雪上加霜。
碰上脑转移这个“倒霉鬼”，无论是患者还是医生都不愿见到的。
脑转移恼人的并发症，无论哪一个，都是患者不可承受之痛。
而对医生而言，脑转移更是一块“烫手的山芋”，一旦患者出现脑转移，就意味着其预后可能会极为糟糕，因此，脑转移的预防和治疗就成为肺癌全程管理中极其重要的一环。
流行病学脑转移分为脑实质转移和脑膜转移。
实质转移最常见部位为大脑半球，随后依次为小脑、脑干。
脑膜转移少见，预后更差。
肺癌脑转移发生率较其他恶性肿瘤高，约20-65%的患者会在病程中出现。
SEER数据称，非转移性腺癌、鳞癌、大细胞癌脑转移发生风险分别为11%、6%、12%。
小细胞肺癌首诊时发病率即为10%，存活2年以上患者发生率达60-80%。
临床表现（1）颅内压增高主要为头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征；还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓、血压增高等。
（2）局灶性症状精神症状（性情改变、反应迟钝、痴呆等）常见于额叶转移；癫痫多见于额叶，其次为颞叶、顶叶；感觉障碍多见于顶叶肿瘤；运动障碍表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或完全瘫痪；失语症多见于优势大脑半球语言中枢转移瘤；视野损害多见于枕叶、顶叶、额叶深部；丘脑转移可产生丘脑综合征（对侧感觉缺失和/或刺激症状、对侧不自主运动）；小脑半球肿瘤易出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧跌倒；小脑蚓部肿瘤易引发步态不稳、行走困难、站立后向后倾倒；第四脑室可早期出现积水、颅内压增高。
贝伐珠单抗联合厄洛替尼对晚期非小细胞肺癌患者疗效、血清CYFRA21-1水平及KPS评分的影响
原１２５、血清细胞角蛋白１９片段属于肺癌诊断特异性指标，水平高低可反映疾病程度；而癌胚抗原可用于判定肿瘤预后情况［１５－１６］。
本研究中，治疗４周后，研究组较对照组ＣＤ３＋、ＣＤ４＋、ＣＤ４＋／ＣＤ８＋水平与总有效率更高，血清肿瘤标志物水平与ＣＤ８＋水平更低，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），提示肺癌合剂联合吉非替尼治疗ＥＧＦＲ敏感突变的非小细胞肺癌的疗效显著。
主要在于吉非替尼是一种ＥＧＦＲ抑制剂，可对ＥＧＦＲ催化位置结合点予以侵占，以将信号传递阻断，进而对肿瘤血管生成与蛋白激酶活化形成产生抑制，加快癌细胞凋亡。
而肺癌合剂作为一种中医方剂，含有天竺黄、浙贝母、当归、女贞子、麦冬、沙参、石见穿、生牡蛎、石上柏及黄芪等，其中天竺黄具备镇静止痛、清热化痰功效，浙贝母具备散结解毒、清热化痰功效，当归具备活血止痛、养血和血功效，女贞子具备滋补肝肾功效，麦冬具备润肺清心、养阴生津功效，沙参具备益胃生津、润肺化痰及养阴清热功效，石见穿具备清热解毒、活血化瘀功效，生牡蛎具备软坚散结、平肝潜阳功效，石上柏具备止血、抗癌及清热解毒功效，黄芪具备提升免疫力、利水消肿、敛汗固脱及益气固表功效，诸药联用可发挥养阴化痰、活血止痛、扶正固本及清热解毒之效，且与吉非替尼相比较而言，肺癌合剂的不良反应明显更小，患者接受度高，２种药物联用具有协同效应，可进一步抑制肿瘤生长，提升抗肿瘤作用与增强免疫力。
本研究中研究组患者不良反应发生率与对照组比较差异并无统计学意义，提示吉非替尼联合肺癌合剂治疗ＥＧＦＲ敏感突变的非小细胞肺癌安全性较高，并未增加不良反应。
４ 结论综上所述，肺癌合剂联合吉非替尼治疗ＥＧＦＲ敏感突变的非小细胞肺癌的疗效显著，可提升患者免疫功能，改善肿瘤标志物水平，且并未增加不良反应，用药安全性较高。
但由于本研究采用回顾性研究方式，在病例选择中无法排除信息偏倚与选择性偏倚，且因病例数较少、观察时间短等多种因素影响，结果还需进一步验证。
肺癌的靶向药物耐药机制研究
肺癌的靶向药物耐药机制研究肺癌是一种常见且具有高度致死性的恶性肿瘤，迅速成为全世界最常见的癌症之一。
尽管过去几十年来肺癌的治疗取得了一些进展，但其治愈率仍然较低。
靶向治疗作为肺癌治疗的一种新型手段，具有明显的优势，但在实践中，研究人员发现患者往往会出现药物耐药的情况，限制了靶向药物的应用。
本文将对肺癌的靶向药物耐药机制进行研究。
一、肺癌的靶向药物肺癌的靶向药物是一类能够针对肺癌细胞上特定基因改变或表达异常的分子靶点的药物。
这些靶向药物通过抑制癌细胞增殖、诱导细胞凋亡或抑制血管生成等机制，达到治疗肺癌的效果。
目前常用的肺癌靶向药物主要包括表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂、ALK抑制剂、KRAS抑制剂等。
二、靶向药物耐药机制1. 基因突变肺癌细胞中的基因突变是导致靶向药物耐药的主要原因之一。
EGFR基因突变是EGFR抑制剂治疗有效的预测因子，但耐药突变（如T790M突变）的出现会导致对EGFR抑制剂的耐药。
类似地，ALK基因突变也与ALK抑制剂的耐药存在密切关联。
2. 激活替代信号通路肿瘤细胞可以通过激活替代信号通路来绕过靶向药物的抑制作用。
例如，EGFR抑制剂对于上皮生长因子表达不活跃型的细胞有效，但对KRAS突变细胞则无效，因为KRAS突变使肿瘤细胞通过激活其他信号通路来获得增殖能力。
3. 癌细胞异质性癌细胞异质性是指肿瘤内部存在不同亚克隆的现象。
在靶向治疗中，某些亚克隆具有耐药突变，从而导致在治疗过程中出现耐药。
此外，亚克隆间的细胞竞争和发生突变的概率也是影响治疗效果的因素。
4. 肿瘤微环境肺癌微环境的改变也可能导致靶向药物的耐药。
例如，肿瘤微环境中的细胞因子和生长因子的变化可能使癌细胞对药物产生耐药。
此外，肺癌细胞与免疫细胞之间的相互作用也可能影响靶向药物的疗效。
三、克服靶向药物耐药的策略为了克服肺癌靶向治疗中出现的耐药问题，研究人员采取了一系列策略，包括：1. 多靶点抑制：通过同时抑制多个信号通路，以避免肿瘤细胞通过替代通路逃避靶向治疗的作用；2. 药物联合应用：将靶向药物与放疗、化疗或免疫治疗等其他治疗手段结合，以增强治疗效果；3. 新型靶向药物的开发：研究人员不断探索新的靶向药物，以应对现有药物的耐药问题；4. 基因编辑技术：利用CRISPR/Cas9等基因编辑技术，修复或改变肺癌细胞中的耐药突变，以恢复对靶向药物的敏感性。
癌症基因突变与抗癌药物耐药性关联分析
癌症基因突变与抗癌药物耐药性关联分析引言：癌症是一种严重的疾病，而抗癌药物的使用被广泛运用于治疗癌症。
然而，抗癌药物治疗的成功与否往往受到基因突变的影响。
近年来，研究者们对癌症基因突变与抗癌药物耐药性之间的关联进行了深入研究，以期能够加深对该领域的了解，从而提供更加有效的抗癌治疗策略。
癌症基因突变的意义：基因突变是癌症发生和发展的关键因素之一。
癌症细胞的基因突变可导致癌细胞的失控增殖和侵袭，并且增加了肿瘤对抗癌药物的耐药性。
研究发现，不同类型癌症的突变基因不同，且突变的基因类型与抗癌药物耐药性之间存在着一定的关联。
通过对癌症基因突变进行综合分析，可以筛选出治疗特定癌症的靶向药物和最佳治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
抗癌药物耐药性的机制：抗癌药物耐药性是癌症治疗中一个常见而严重的问题。
抗癌药物耐药性通常分为内源性耐药性和获得性耐药性两种类型。
内源性耐药性是指癌细胞天生就对某些抗癌药物具有耐药性，而获得性耐药性则是在治疗过程中逐渐产生的耐药性。
多种机制可导致抗癌药物耐药性的发生，包括基因突变、药物靶点的改变、药物外输、修饰药物代谢的酶等。
而基因突变被广泛认为是癌症药物耐药性的一个重要机制，因为它可导致抗癌药物的靶向效应丧失或减弱，从而降低抗癌药物的疗效。
癌症基因突变与抗癌药物耐药性关联的研究：越来越多的研究对癌症基因突变与抗癌药物耐药性之间的关联进行深入研究，为针对不同癌症的个体化治疗提供了理论依据。
1. EGFR突变与EGFR抑制剂耐药性：EGFR（上皮生长因子受体）突变与肺癌患者中EGFR抑制剂的临床反应密切相关。
然而，长期治疗后，一部分患者出现了EGFR抑制剂耐药性。
研究发现，通过在EGFR突变基因中检测次级突变，可以更好地预测患者对抑制剂治疗的耐药性，为肺癌患者提供更加精确的治疗方案。
2. BRCA突变与PARP抑制剂耐药性：BRCA（乳腺癌易感基因）突变是乳腺癌和卵巢癌患者中常见的基因突变之一。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
[收稿日期]㊀２０１９Ｇ０２Ｇ０２㊀㊀㊀㊀㊀[接受日期]㊀２０１９Ｇ０３Ｇ０６[基金项目]㊀上海市重中之重临床医学中心和重点学科(２０１７Z Z ０２０１３),北京医卫健康公益基金会医学科学研究基金(F ２０３７E Ｇ中山医院)．S u p p o r t e db y S h a n g h a iT o p ＧP r i o r i t y C l i n i c a lK e y D i s c i p l i n e sC o n s t r u c t i o n P r o j e c t (２０１７Z Z ０２０１３),a n d B e i j i n g M e d i c a la n d H e a l t h P u b l i c W e l f a r eF o u n d a t i o n M e d i c a l S c i e n c eR e s e a r c hF u n d (F ２０３７E ＧZ h o n g s h a nH o s pi t a l )．[作者简介]㊀童㊀琳,博士,主治医师．E Ｇm a i l :t o n g ．l i n ＠z s Ｇh o s pi t a l ．s h ．c n 丁㊀宁,硕士,主治医师．E Ｇm a i l :d i n g ．n i n g ＠z s Ｇh o s pi t a l ．s h ．c n ә共同第一作者(C o Ｇf i r s t a u t h o r s)∗通信作者(C o r r e s p o n d i n g a u t h o r )．T e l :０２１Ｇ６４０４１９９０,E Ｇm a i l :h u ．j i e ＠z s Ｇh o s pi t a l ．s h ．c n D O I :１０．１２０２５/j．i s s n ．１００８Ｇ６３５８．２０１９．２０１９０１５７ 论㊀㊀著 晚期非小细胞肺癌患者肿瘤突变负荷与靶向治疗疗效相关性童㊀琳ә,丁㊀宁ә,李佳旻,徐晓波,张㊀勇,叶茂松,李㊀春,张㊀新,洪群英,周㊀建,白春学,胡㊀洁∗复旦大学附属中山医院呼吸科,上海市呼吸病研究所,上海㊀２０００３２㊀㊀[摘要]㊀目的:探讨晚期非小细胞肺癌肿瘤突变负荷(TM B )与肿瘤靶向治疗疗效的相关性.方法:纳入２０１６年１月至２０１８年１月在复旦大学附属中山医院行靶向治疗的５１例晚期非小细胞肺癌患者,采用靶向二代测序技术检测其肿瘤组织标本的TM B 水平,并分析TM B 与靶向治疗疗效的相关性.结果:５１例非小细胞肺癌患者的中位TM B 水平为６．２个突变/M b ,其中吸烟患者的TM B 水平较不吸烟患者升高(P ＝０．０４６).将所有入组患者分为高TM B 组和中低TM B 组,生存分析显示:与高TM B 组相比,中低TM B 组患者的无进展生存期(P F S )更长(４１０d v s ２１７d ,H R＝０．３３１,９５％C I ０．１６５~０．６６５,P ＝０．００１２).亚组分析显示:在男女性㊁有无吸烟史㊁合并T P ５３基因突变与否患者中,中低TM B 组者的中位P F S 均长于高TM B 组患者(P ＜０．０５);在腺癌㊁表皮生长因子受体(E G F R )突变㊁E G F R１９外显子缺失㊁E G F RL ８５８R 患者中,中低TM B 组患者的中位P F S 也长于高TM B 组患者(P ＜０．０５).结论:对于具有驱动突变的晚期非小细胞肺癌患者,肿瘤组织TM B 水平对靶向治疗疗效具有预测作用,高TM B 水平提示靶向治疗患者的P F S 更短.㊀㊀[关键词]㊀肿瘤突变负荷;晚期非小细胞肺癌;靶向治疗;无进展生存期㊀㊀[中图分类号]㊀R７３４．２㊀㊀㊀[文献标志码]㊀AR e l a t i o n s h i p b e t w e e nt u m o rm u t a t i o n a lb u r d e na n de f f i c a c y o f t a r g e t e dt h e r a pi e s i n p a t i e n t sw i t ha d v a n c e d n o n Ｇs m a l l c e l l l u n g ca n c e r T O N GL i n ә,D I N G N i n g ә,L I J i a Ｇm i n ,X U X i a o Ｇb o ,Z HA N G Y o n g ,Y E M a o Ｇs o n g,L IC h u n ,Z HA N G X i n ,H O N G Q u n Ｇy i n g,Z H O UJ i a n ,B A IC h u n Ｇx u e ,HUJ i e ∗D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y M e d i c i n e ,Z h o n g s h a nH o s p i t a l ,F u d a nU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i R e s p i r a t o r y R e s e a r c h I n s t i t u t e ,S h a n gh a i ２０００３２,C h i n a㊀㊀[A b s t r a c t ]㊀O b je c t i v e :T o e x p l o r e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t u m o rm u t a t i o n a l b u r d e n (TM B )a n def f i c a c y o f t a rg e t e d th e r a pi e s i n p a t i e n t sw i t h a d v a n c e dn o n Ｇs m a l l c e l l l u n g c a n c e r (N S C L C )．M e t h o d s :B e t w e e n J a n ．２０１６a n d J a n ．２０１８,f i f t yＧo n e N S C L C p a t i e n t sr e c e i v i n g t a r g e t e dt h e r a p y w e r ee n r o l l e di nZ h o n g s h a n H o s p i t a l ,F u d a n U n i v e r s i t y ．TM Bl e v e l si nt u m o r t i s s u e s a m p l e s f r o mt h e s e p a t i e n t sw e r e e x a m i n e du s i n g t a r g e t e dn e x t Ｇg e n e r a t i o n s e q u e n c i n g．R e s u l t s :T h em e d i a nTM B l e v e l o f N S C L C p a t i e n t sw i t hd r i v e rm u t a t i o n sa n dr e c e i v i n g t a r g e t e dt h e r a p y wa s６．２m u t a t i o n s /Mb ,w i t h TM Bl e v e l s i ns m o k e r s s i g n i f ic a n t l y h i g h e r t h a nn o n Ｇs m o k e r s (P ＝０．０４６)．A l l e n r o l l ed p a t ie n t sw e r e d i v i d e d i n t oh i g hTM Ba n dm o d e r a t e /l o w TM B g r o u p s ．S u r v i v a l a n a l y s i s s h o w e d t h a t p a t i e n t sw i t hm o d e r a t e /l o w TM Bh a d l o n g e r p r o g r e s s i o n Ｇf r e e s u r v i v a l (P F S )c o m p a r e d w i t h p a t i e n t sw i t hh ig hTM B (４１０d v s ２１７d ,H R＝０．３３１,９５％C I ０．１６５Ｇ０．６６５,P ＝０．００１２)．S u b g r o u p a n a l ys i s s h o w e d t h a t t h em e d i a nP F Sw a s l o n g e r i nt h em o d e r a t e /l o w TM B g r o u p t h a nt h a t i nt h eh i g hTM B g r o u p a m o n g t h es u b g r o u pso f g e n d e r ,w h e t h e r s m o k i n g ,a n dT P ５３g e n em u t a t i o n s t a t u s ．I n t h e s u b g r o u p s o f a d e n o c a r c i n o m aw h oh a r b o r e p i d e r m a l g r o w t h f a c t o r r e c e p t o r (E G F R )m u t a t i o n s ,E G F R e x o n１９d e l e t i o n ,a n d E G F R L ８５８R ,t h e m e d i a n P F S w a sa l s ol o n g e ri nt h e m o d e r a t e /l o wTM B g r o u p t h a n t h a t i n t h e h i g hTM B g r o u p (P ＜０．０５)．C o n c l u s i o n s :F o r a d v a n c e dN S C L C p a t i e n t sw i t h d r i v e r m u t a t i o n s ,t h eTM B l e v e l o f t u m o r t i s s u e i s a p r e d i c t o r o f t h e e f f i c a c y o f t a r g e t e d t h e r a p y ．H i g hTM B l e v e l s u g ge s t s t h a t P F S i s s h o r t e r i n p a t i e n t s r e c e i v i n g t a r g e t e d t h e r a p y．８３５C h i n e s e J o u r n a l o f C l i n i c a lM e d i c i n e ,２０１９,V o l ．２６,N o ．４㊀㊀中国临床医学㊀２０１９年８月㊀第２６卷㊀第４期㊀㊀㊀[K e y W o r d s]㊀t u m o r m u t a t i o n a lb u r d e n;a d v a n c e d n o nＧs m a l lc e l ll u n g c a n c e r;t a r g e t e dt h e r a p y;p r o g r e s s i o nＧf r e e s u r v i v a l㊀㊀肿瘤突变负荷(t u m o r m u t a t i o n a lb u r d e n, T M B)是免疫检查点(如P DＧ１/P DＧL１)抑制剂治疗晚期肺癌疗效的预测生物标志物之一[１Ｇ４].多项临床研究[５Ｇ８]采用二代测序技术(n e x tＧg e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,N G S)检测肿瘤组织的T M B,发现实体瘤患者免疫治疗的生存获益与高T M B相关.有研究[９]发现,在表皮生长因子受体(e p i d e r m a l g r o w t h f a c t o r r e c e p t o r,E G F R)突变患者中,E G F RＧ酪氨酸激酶抑制剂(T K I s)治疗的疗效和预后与T M B密切相关,但与免疫治疗的情况相反,即高T M B患者经E G F RＧT K I治疗后的总生存期和至治疗停止时间(T T D)均较中低T M B患者缩短.约２０％的非小细胞肺癌(N S C L C)患者具有E G F R敏感突变,包括常见的１９外显子缺失㊁L８５８R,以及罕见的L８６１Q㊁G７１９S等.E G F RＧT K I s靶向治疗能改善晚期肺癌患者的预后,提高中位无进展生存期(P F S)至１２个月,客观缓解率达７０％[１０].在具有间变性淋巴瘤激酶(A L K)融合基因(约５％N S C L C患者)㊁活性氧簇Ｇ１(R O SＧ１)融合基因(约１％N S C L C患者)㊁M e t１４外显子跳跃式突变(约４％N S C L C患者)等驱动突变的晚期肺癌患者中,克唑替尼治疗的客观缓解率可达６０％,中位无进展生存期(P F S)为７~１９个月[１１Ｇ１５].然而,不同患者间T K I s治疗的缓解持续时间存在较大差异,目前尚缺乏提示其疗效的预测标志物.因此,本研究采用靶向富集目标基因N G S技术,对晚期肺癌患者的肿瘤组织标本进行包含４１６个肿瘤相关基因的检测,分析肿瘤组织T M B水平与T K I s靶向治疗疗效的相关性.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀纳入２０１６年１月~２０１８年１月在复旦大学附属中山医院接受一线T K I s靶向治疗,存在敏感驱动突变的５１例亚裔晚期N S C L C患者.主要入选标准:(１)年龄＞１８岁;(２)经支气管镜或经皮肺穿刺原发灶活检,确诊为原发性非小细胞肺癌;(３)经全身影像学检查,根据国际肺癌研究协会(I A S L C)第８版肺癌T NM分期评估为ⅢB~Ⅳ期肺癌;(４)予一线T K I s靶向治疗,包括一代或二代E G F RＧT K I s和克唑替尼;(５)能够提供足够的肿瘤组织标本进行N G S.主要排除标准:(１)患有除原发性肺癌外的其他恶性肿瘤;(２)怀孕.本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会审核批准(B２０１６Ｇ１５４R),所有患者均签署知情同意书.最终本研究共纳入５１例晚期肺癌患者,中位年龄为６１岁(２８~７１岁),其中２７例(５３％)为女性,４１例(８０％)无吸烟史.病理诊断:腺癌４４例(８６％),腺鳞癌３例(６％),鳞癌３例(６％),病理类型不确定的非小细胞肺癌(N S C L CＧN O S)１例(２％).中位随访时间为１８个月.患者一般情况见表１.表１㊀患者一般情况指㊀标总体(N＝５１)高TM B组(N＝１６)中低TM B组(N＝３５)年龄/岁㊀中位数６１６４５９㊀范围２８~７１５０~７５２８~８５性别n(％)㊀女性２７(５３)８(５０)１９(５４)㊀男性２４(４７)８(５０)１６(４６)病理诊断n(％)㊀腺癌４４(８６)１３(８１)３１(８９)㊀鳞癌３(６)２(１３)１(３)㊀腺鳞癌３(６)１(６)２(６)㊀N S C L CＧN O S１(２)０(０)１(３)治疗药物n(％)㊀E G F RＧT K I s４３(８４)１５(９４)２８(８０)㊀克唑替尼８(１６)１(６)７(２０)临床分期n(％)㊀ⅢB３(６)１(６)２(６)㊀Ⅳ４８(９４)１５(９４)３３(９４)吸烟史n(％)㊀不吸烟４１(８０)１０(６３)３１(８９)㊀正在吸烟６(１２)４(２５)２(６)㊀曾吸烟４(８)２(１３)２(６) E C O GＧP S评分n(％)㊀０分３３(６５)１１(６９)２２(６３)㊀１分１４(２７)５(３１)９(２６)㊀２分２(４)０２(６)㊀３分２(４)０２(６)㊀㊀N S C L CＧN O S:病理类型不确定的非小细胞肺癌;E G F RＧT K I s:表皮生长因子受体Ｇ酪氨酸激酶抑制剂;E C O GＧP S:美国东岸癌症临床研究合作组织Ｇ体力状况评分１．２㊀基因检测㊀收集５１例患者的支气管镜或经皮肺穿刺活检肿瘤组织标本,送南京世和基因生物技术有限公司进行N G S检测.同时采集静脉血用于阴性对照,以判断种系突变.９３５㊀中国临床医学㊀２０１９年８月㊀第２６卷㊀第４期㊀㊀C h i n e s e J o u r n a l o f C l i n i c a lM e d i c i n e,２０１９,V o l．２６,N o．４１．２．１㊀样本处理㊀肿瘤标本:取经甲醛固定和石蜡包埋(F F P E )的肿瘤组织６~１０μm (n ȡ５),用苏木精Ｇ伊红(H ＧE )染色后,由病理专家判断其中肿瘤细胞含量;采用肿瘤细胞含量大于１０％的组织.血浆样本:用E D T A 抗凝管收集８~１０m L 外周血,于２h 内分离血浆(１８００ˑg ,离心１０m i n),白细胞沉淀用于阴性对照.１．２．２㊀D N A 提取和文库准备㊀采用Q i a g e n 公司试剂盒提取组织和白细胞D N A .测序文库使用K A P A H y p e rP r e p 试剂盒(K A P A B i o s y s t e m s )进行制备.P C R 扩增和文库纯化后进行目标基因富集.１．２．３㊀目标基因富集和测序㊀D N A 文库加标签后,将多个样本混合,得到总量为２μg 的D N A 混合文库.用定制的生物素型D N A 探针(G e n e s e e qO n e T M ),对文库中４１６个癌症相关基因的编码区域和１６个基因的内含子进行杂交㊁捕获.用I l l u m i n a p ５㊁p７引物和K A P A H i F i H o t S t a r t R e a d y M i x (K A P A B i o s y s t e m s )对文库D N A 进行扩增,富集得到的文库在H i S e q ４０００(I l l u m i n a )平台上用２ˑ１５０b p 测序试剂盒(I l l u m i n a )进行测序.１．３㊀测序数据处理㊀用T r i m m o m a t i c２５软件对测序数据进行过滤,去除低质量碱基或N 碱基,并通过B WA (B u r r o w s ＧW h e e l e rA l i gn e r )将过滤后的数据与参考序列h g１９基因组(H u m a n G e n o m e v e r s i o n１９)对比.采用G A T K (G e n o m e A n a l y s i s T o o l k i t )分析单核苷酸变异(S N V )和插入缺失突变(i n d e l );经单核苷酸多态性数据库(d b S N P )和国际千人基因组计划分析后去除常见变异.１．４㊀T M B 计算及分组㊀TM B 定义为编码区１M b碱基中所含有的肿瘤特有突变的个数.将肿瘤样本与白细胞数据进行比对,分析体细胞突变,去除种系突变.T M B 包括编码区域S N V (含错义突变和同义突变)和插入缺失突变,而去除原发性肺癌中驱动基因突变和常见抑癌基因的截短突变和移码突变.根据O f f i n 等[９]研究,采用三分法将５１例患者分为高T M B 组(TM Bȡ８)和中低T M B 组(T M B ＜８).１．５㊀统计学处理㊀采用S P S S１６．０软件,计量资料以 x ʃs 表示,两组间比较采用t 检验.生存分析以K a pl a n ＧM e i e r 方法,组间差异比较采用M a n t e l ＧC o xL o gＧr a n k 检验;风险比采用M a n t e l ＧH a e n s z e l 方法计算.检验水准(α)为０．０５.２㊀结㊀果２．１㊀两组患者的基本资料及基因突变情况比较㊀５１例患者的中位T M B 水平为６．２个突变/M b .高T M B 组患者的中位T M B 为１０．６个突变/M b,中低T M B 组患者的中位T M B 为３．７个突变/M b.两组患者的一般情况差异无统计学意义(表１).两组患者的基因突变情况见表２.表２㊀患者的基因突变信息突㊀变全部患者(N ＝５１)高TM B 组(N ＝１６)中低TM B 组(N ＝３５)驱动突变n (％)㊀E G F R 突变４２(８２)１５(９４)２７(７７)㊀A L K 融合６(１２)１(６)５(１４)㊀H E R ２突变１(２)０１(３)㊀R O S Ｇ１融合１(２)０１(３)㊀M e t １４外显子跳跃式突变１(２)０１(３)T P ５３n (％)㊀突变型２２(４３)８(５０)１４(４０)㊀野生型２９(５７)８(５０)２１(６０)T M B㊀中位６．２３．７１０．６㊀范围０~２７．４０~７．５８．７~２７．４㊀㊀E G F R :表皮生长因子受体;A L K :间变性淋巴瘤激酶;H E R ２:人表皮生长因子受体Ｇ２;TM B :肿瘤突变负荷２．２㊀T P ５３基因突变对T M B 的影响㊀高T M B 组患者合并T P ５３突变的频率(５０％)较中低T M B 组(４０％)高(表２).T P ５３突变患者的T M B 与野生型差异无统计学意义(图１).图１㊀T P ５３突变对肿瘤组织T M B 的影响T M B :肿瘤突变负荷２．３㊀吸烟对T M B 的影响㊀高T M B 组患者中有吸烟史的患者占比高于(３７％)中低T M B 组(１１％,表１).有吸烟史患者的TM B 高于无吸烟史患者(P ＝０．０４６,图２).０４５C h i n e s e J o u r n a l o f C l i n i c a lM e d i c i n e ,２０１９,V o l ．２６,N o ．４㊀㊀中国临床医学㊀２０１９年８月㊀第２６卷㊀第４期㊀图２㊀吸烟对组织T M B的影响T M B:肿瘤突变负荷２．４㊀T M B与T K I s靶向治疗疗效的关系㊀L o gＧr a n k分析(图３A)显示:中低T M B组患者的中位P F S显著长于高T M B组患者(４１０d v s２１７d,H R＝０．３３１,９５％C I０．１６５~０．６６５,P＝０．００１２).亚组分析(图３B)显示:在男女性㊁有无吸烟史㊁合并T P５３基因突变与否患者中,中低T M B组患者的中位P F S均长于高T M B组患者(P＜０．０５);在腺癌㊁E G F R突变㊁E G F R１９外显子缺失㊁E G F R L８５８R 患者中,中低T M B组患者的中位P F S均长于高T M B组患者(P＜０．０５);在非腺癌患者中,中低T M B组患者的中位P F S有长于高TM B组患者的趋势(H R＝０．２８６,９５％C I０．０５~１．７７,P＝０．１５). L o gＧr a n k分析(图３C)显示:在E G F R突变患者中,经E G F RＧT K I s治疗后,中低T M B组患者的中位P F S长于高T M B组患者(４１０d v s１８９d,H R＝０．２５６,９５％C I０．１０８~０．６０８,P＝０．００２).图３㊀T M B与患者P F S的相关性A:总体患者;B:亚组分析结果;C:E G F R突变患者．TM B:肿瘤突变负荷;P F S:无进展生存期;E G F R:表皮生长因子受体３㊀讨㊀论目前认为在免疫治疗中,高T M B与治疗反应的关系是基于增加的肿瘤特异性新生抗原负荷.而在靶向治疗中,高T M B水平可能与耐药通路增加或肿瘤亚克隆导致临床耐药相关.O f f i n等研究[９]发现,E G F R突变患者中,E G F RＧT K I s的疗效㊁患者预后与T M B密切相关,与免疫治疗情况相反.然而,这项研究中仅纳入了E G F R１９外显子缺失和L８５８R突变的Ⅳ期肺癌患者,且其中９２％的患者接受了厄洛替尼治疗,因此该结论可外推的范围有限.此外,该研究的疗效衡量指标采用T T D,而由于多数采用靶向治疗的患者在疾病缓慢进展时仍继续使用T K I s,因此T T D与P F S在靶向治疗的疗效评估中存在一定差异.本研究采用P F S作为靶向治疗疗效的评估指标,且包括ⅢB~Ⅳ期患者,同时纳入了E G F R突变(包括非常见E G F R突变)及A L K融合㊁R O SＧ１融合等相对少见突变类型的患者,治疗药物包括一代及二代E G F RＧT K I s(吉非替尼㊁厄洛替尼㊁埃克替尼㊁阿法替尼)和克唑替尼.因此本研究更贴近真实世界情况,结论的可外推范围更广.O f f i n等[９]发现,T P５３突变与疾病至进展时间短有关,高T M B组患者中T P５３突变者的比例高于中低T M B组,但多因素分析中校正T P５３突变状态后仍显示高T M B水平与患者预后差相关.本研究结果与该研究相一致,提示合并T P５３突变对T M B 预测T K I s在晚期肺癌患者中的疗效无明显影响.本研究结果提示,在具有敏感驱动突变的晚期肺癌患者中,中低T M B组患者靶向治疗P F S较高T M B组患者明显延长,且在亚组分析中得出了相似结论,提示T K I s靶向治疗对中低T M B组患者的疗效优于高T M B组患者.然而,本研究尚存在一定缺陷,包括:缺乏总生存期数据,无法分析T M B 与预后的关系;非前瞻性研究;样本量较少等.今后需进一步设计前瞻性临床研究,并扩大研究队列的样本量,以进一步验证本研究结论.参考文献[１]㊀R O S E N B E R GJE,H O F F MA NＧC E N S I T SJ,P OW L E S T,１４５㊀中国临床医学㊀２０１９年８月㊀第２６卷㊀第４期㊀㊀C h i n e s e J o u r n a l o f C l i n i c a lM e d i c i n e,２０１９,V o l．２６,N o．４e ta l ．A t e z o l i z u m a bi n p a t i e n t s w i t hl o c a l l y a d v a n c e da n d m e t a s t a t i c u r o t h e l i a l c a r c i n o m a w h o h a v e p r o gr e s s e d f o l l o w i n g t r e a t m e n t w i t h p l a t i n u m Ｇb a s e d c h e m o t h e r a p y :a s i n g l e Ｇa r m ,m u l t i c e n t r e ,p h a s e ２t r i a l [J ]．L a n c e t ,２０１６,３８７(１００３１):１９０９Ｇ１９２０．[２]㊀R I Z V IN A ,H E L L MA N N M D ,S N Y D E RA ,e t a l ．C a n c e ri m m u n o l o g y ．M u t a t i o n a l l a n d s c a p ed e t e r m i n e ss e n s i t i v i t y t o P D Ｇ１b l o c k a d ei n n o n Ｇs m a l lc e l ll u n g ca n c e r [J ]．S c i e n c e ,２０１５,３４８(６２３０):１２４Ｇ１２８．[３]㊀S N Y D E R A ,MA K A R O V V ,M E R G H O U B T ,e t a l ．G e n e t i cb a s i sf o rc l i n i c a lr e s p o n s et o C T L A Ｇ４b l o c k a d ei n m e l a n o m a [J ]．NE n gl JM e d ,２０１４,３７１(２３):２１８９Ｇ２１９９．[４]㊀H E L L MA N N M D ,C A L L A H A N M K ,AWA D M M ,e ta l ．T u m o r m u t a t i o n a lb u r d e n a n d e f f ic a c y o f n i v o l u m a b m o n o t h e r a p y a nd i n c o m b i n a t i o nw i t h i pi l i m u m a b i n s m a l l Ｇc e l l l u n g c a n c e r [J ]．C a n c e rC e l l ,２０１８,３３(５):８５３Ｇ８６１．e ４．[５]㊀H E L L MA N N M D ,C I U L E A N U T E ,P L U Z A N S K IA ,e ta l ．N i v o l u m ab p l u si p i l i m u m a bi nl u n gc a n c e r w i t hah i gh t u m o rm u t a t i o n a l b u r d e n [J ]．NE n g l JM e d ,２０１８,３７８(２２):２０９３Ｇ２１０４．[６]㊀G A N D A R A D R ,P A U L S M ,K OWA N E T Z M ,e ta l ．B l o o d Ｇb a s e d t u m o rm u t a t i o n a l b u r d e n a s a p r e d i c t o r o f c l i n i c a l b e n e f i t i n n o n Ｇs m a l l Ｇc e l ll u n g c a n c e r p a t i e n t st r e a t e d w i t h a t e z o l i z u m a b [J ]．N a tM e d ,２０１８,２４(９):１４４１Ｇ１４４８．[７]㊀F O R D E P M ,C HA F T J E ,P A R D O L L D M ,e t a l ．N e o a d j u v a n tP D Ｇ１b l o c k a d e i nr e s e c t a b l e l u n g ca n c e r [J ]．N E n gl JM e d ,２０１８,３７９(９):e １４．[８]㊀C A R B O N EDP ,R E C K M ,P A Z ＧA R E SL ,e t a l ．F i r s t Ｇl i n en i v o l u m a b i n s t a g eⅣo r r e c u r r e n t n o n Ｇs m a l l Ｇc e l l l u n g ca n c e r [J ]．NE n gl JM e d ,２０１７,３７６(２５):２４１５Ｇ２４２６．[９]㊀O F F I N M ,R I Z V I H ,T E N E T M ,e ta l ．T u m o r m u t a t i o nb u r d e n a n d e f f ic a c y o f e g f r Ｇt y r o s i n e k i n a s e i n h i b i t o r s i n p a t i e n t sw i t h E G F R Ｇm u t a n tl u n g ca n c e r s [J ]．C l i n C a n c e r R e s ,２０１９,２５(３):１０６３Ｇ１０６９．[１０]㊀G R I G O R I U B ,B E R G HMA N S T ,M E E R TA P ．M a n a g e m e n t o fE G F R m u t a t e dn o n s m a l l c e l l l u n g ca r c i n o m a p a t i e n t s [J ]．E u rR e s pi r J ,２０１５,４５(４):１１３２Ｇ１１４１．[１１]㊀S O L OM O N B J ,M O K T ,K I M D W ,e ta l ．F i r s t Ｇl i n ec r i z o t i n i bv e r s u sc h e m o t h e r a p y i n A L K Ｇp o s i t i v el u n g ca n c e r [J ]．NE n gl JM e d ,２０１４,３７１(２３):２１６７Ｇ２１７７．[１２]㊀S H AW A T ,K I M D W ,N A K A G AWA K ,e t a l ．C r i z o t i n i bv e r s u sc h e m o t h e r a p y i na d v a n c e d A L K Ｇp o s i t i v el u n g ca n c e r [J ]．NE n gl JM e d ,２０１３,３６８(２５):２３８５Ｇ２３９４．[１３]㊀S H AW A T ,O U S H ,B A N G Y J ,e ta l ．C r i z o t i n i bi nR O S １Ｇr e a r r a n g e dn o n Ｇs m a l l Ｇc e l l l u n g c a n c e r [J ]．N E n glJ M e d ,２０１４,３７１(２１):１９６３Ｇ１９７１．[１４]㊀R E U N GW E TWA T T A N A T ,O U S H．M E T e x o n １４d e l e t i o n (M E T e x １４):f i n a l l y ,af r e q u e n t Ｇe n o u g ha c t i o n a b l e o n c o g e n i c d r i v e rm u t a t i o n i n n o n Ｇs m a l l c e l l l u n g c a n c e r t o l e a d M E T i n h i b i t o r so u to f ４０y e a r so fw i l d e r n e s s a n di n t oac l e a r p a t ho fr e g u l a t o r y a p p r o v a l [J ]．T r a n s lL u n g Ca n c e r R e s ,２０１５,４(６):８２０Ｇ８２４．[１５]㊀喻敏成,胡㊀博,傅佩尧,等．抗P D Ｇ１/P D ＧL １抗体临床治疗不良反应研究进展[J ]．中国临床医学,２０１８,２５(４):６２５Ｇ６３１．[本文编辑]㊀姬静芳２４５C h i n e s e J o u r n a l o f C l i n i c a lM e d i c i n e ,２０１９,V o l ．２６,N o ．４㊀㊀中国临床医学㊀２０１９年８月㊀第２６卷㊀第４期㊀。