重庆和万家医院病案首页
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填报(医保基金结算清单版)肿瘤专题培训
同时存在于 C81-C96 中的两个或两个以上淋巴、 理形态学 造血和有关组织的恶性肿瘤，不能使用 C97﹝ 独立（原发)多个部位的恶性肿瘤﹞。
淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤（C81-C96） 与其他部位病理形态学不同的原发恶性肿瘤同
时存在时，可使用 C97。
2022/1/8
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宫颈（CIN III）（D06）、阴道（VAIN III）（D07.2）及外阴（VIN III）
（三）患者在化疗、放疗或免疫等治疗过程中 发生贫血，完成疗程性治疗的同时又对贫血进 行治疗，选择化疗、放疗或免疫治疗等作为主 要诊断，相关的肿瘤及贫血可作为其他诊断。
并发症
注释与举例： 根据实际 据实填写 合并治疗 一般原则
2022/1/8
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妊娠、分娩及产褥期伴有肿瘤时，选择 妊娠、分娩及产褥期并发肿瘤（O99.8）
2
（一）肿瘤编码填报时至少包括肿瘤部 位编码和肿瘤形态学编码。根据组织学 类型，结合动态编码，确定肿瘤部位编 码。
（二）肿瘤具有功能活性时，可以附加 第四章（内分泌、营养和代谢疾病）编 码表达。
2022/1/8
编码规则
注释与举例：
主要诊断：C74.000 肾 上腺皮质恶性肿瘤
手术操作：07.2102 腹 腔镜肾上腺病损切除术
骨髓异常增生综合征、真性红细胞增多 症、再生障碍性贫血等按恶性肿瘤进行 的足疗程化疗，编码于 Z51.2（化学治疗）
2022/1/8
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恶性肿瘤局切术后再次入院行同部位扩 大或根治性手术，术后病理未见肿瘤组
假肿瘤类
织，主要诊断可选择该部位的恶性肿瘤， 注释与举例：
病理诊断按原肿瘤形态学填报，原恶性
2022/1/8
编码规则
综合病历站点式案例
综合病历站点式案例综合病历站点式案例通常是指一个集成了患者病历、医学影像、实验室检查结果等信息的电子化平台。
这样的站点可以为医生和患者提供一个便捷的交流和管理平台，促进医疗信息的共享和协同工作。
以下是一个简单的综合病历站点式案例的描述：项目名称：医疗信息管理平台概述：这是一个综合的医疗信息管理平台，为医生、患者和其他医疗工作人员提供了一个便捷的互动和信息共享的环境。
该平台涵盖了患者病历、医学影像、实验室检查等多个方面的信息。
主要功能：1.个人化登录和患者档案：•医生、患者和其他工作人员可以通过个人化登录进入平台。
•医生可以查看和编辑患者的病历，包括基本信息、病史、过敏史等。
2.电子病历管理：•患者的电子病历包含了就诊记录、诊断、处方、手术记录等详细信息。
•医生可以实时更新患者的病历，并记录每一次的就诊情况。
3.医学影像管理：•平台集成了医学影像数据库，包括X光片、CT扫描、磁共振等。
•医生可以通过平台查看、比对和分析患者的医学影像。
4.实验室检查结果查看：•实验室检查结果会自动上传到平台，包括血常规、尿常规、生化检查等。
•医生可以根据患者的实验室检查结果进行诊断和治疗建议。
5.在线咨询和预约：•患者可以通过平台进行在线咨询，医生可以回复并提供医疗建议。
•患者可以方便地通过平台预约门诊或手术。
6.健康管理和预防：•平台提供健康管理功能，记录患者的生活习惯、体重、血压等信息。
•医生可以根据患者的健康信息提供定制的预防和健康建议。
优势：1.信息共享和协同工作：•医生、患者和其他医疗工作人员可以方便地共享和查看患者的信息，实现协同工作。
2.提高工作效率：•电子化的病历和医学影像管理能够大大提高医疗工作的效率，减少纸质档案管理的繁琐。
3.提升患者体验：•患者可以方便地查看自己的病历和医学影像，实时了解诊疗进展，提升患者对医疗过程的参与感。
4.数据分析和研究：•平台可以进行数据分析，为医学研究提供大量的临床数据，促进科研和医学进步。
医院病历查阅须知公告范文
医院病历查阅须知公告范文尊敬的患者及家属：
为了提高医院病历查阅的工作效率，确保病患个人隐私的保密性和安全性，请您仔细阅读以下内容：
一、查阅范围：
1. 患者本人：除非特殊情况，患者本人有权查阅自己的病历。
2. 仅限特定亲属：患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹等直系亲属须提供有效身份证明方可查询。
二、查阅时间：
1. 工作日：医院工作日（周一至周五）上午9时至下午5时，下班后暂停查阅服务。
2. 节假日及夜间：暂不提供病历查阅服务。
三、查阅流程：
1. 查阅登记：患者或患者亲属凭有效身份证明在医务处办理查阅登记手续。
2. 审核：医院将核实患者与申请人的关系，并确认申请人的身份证明。
3. 签字确认：申请人在医院登记簿上签字确认，并可进行查阅。
四、病历复印及费用：
1. 病历复印：患者及亲属查阅病历时，可申请复印病历，并按医院
标准收取费用。
2. 复印费用：具体费用请在医务处咨询或查看医院公告。
五、注意事项：
1. 保密责任：请患者及亲属妥善保管个人信息，不得泄露他人隐私。
2. 合理使用：查阅需合理使用，不得恶意传播、复制、篡改或以任
何方式侵犯他人权益。
3. 防止丢失：查阅病历时，请您保管好个人物品，以防遗失。
六、如有疑问：
如您对病历查阅有任何疑问或需要进一步了解相关事宜，请您联系
医务处。
温馨提示：为了提供更好的服务，医院将有权根据实际情况对本须
知进行合理的调整与更改，并提前公布在医院相关公告栏上，请您及
时关注。
感谢您的合作与理解！
医院名称
日期。
病案首页常见问题及操作演示最新
GBaddr 110101005 北京市市辖区东城区北新桥街道@
GBaddr 110101006 北京市市辖区东城区东四街道@
GBaddr 110101007 北京市市辖区东城区朝阳门街道@
…
GBaddr 000000000 港、澳、台@ 46501条
HIS接口专用
分开版 合并版
PPT课件整理
病案系统专用
现住址相关问题
数据缺项、错误
虚报、编造统计数据
一致率低于98% HIS接口相关问题
首页上报问题
PPT课件整理
4
1 现住址相关问题
未按照“行政区划代码”+“地区名称(自动生成)”+“@详细地址” 格式上报 地址库内容不在地址库范围内 错误使用虚拟地址代码（市辖区） 填写成户口地址或临时住址 @前后地址不匹配
大浦县的居民到广州住院，是异地还是本地?
现住址填写为大浦县地址
广州居民到清远游玩时出意外，在清远住院，是异地还是本地？
现住址填写为广州地址
PPT课件整理
12
1 现住址相关问题-地址报送格式要求
地址报送格式要求说明
格式要求：“现住址”仍为一个字段（避免库结构变动），内容由三部分组成：
“行政区划代码” + “地区名称”(自动生成） + “@详细地址”
港澳台病人的住址选择地址库中“000000000港、澳、台@”。
三无人员病人的地址填写收治病人机构所在地址。
全国地址库统一由省里维护，不能自行维护。
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16
1 现住址相关问题-地址库使用说明
地址库使用说明2
病案系统HIS接口。病案系统HIS接口中的地址，仍使用原先字段， 具体如下：现住址（fcurraddr）、户口地址（fhkaddr）、出生 地址（fbirthplace）、 联系人地址（flxaddr）。
住院病历护士工作站操作说明
住院病历护士工作站操作说明一、登录和退出1.打开电脑，输入用户名和密码登录住院病历护士工作站。
2.登录成功后，进入主页面即可开始操作。
3.当工作完成或需要离开工作站时，点击退出按钮，确认退出。
二、病人信息查询1.在主页面上方的框中输入要查询的病人住院号、姓名等信息。
2.点击按钮或按下回车键，系统将会显示符合条件的病人信息。
3.点击病人信息，可以查看该病人的详细信息。
三、病人信息录入1.在主页面点击“新建病人”，弹出病人信息录入界面。
3.填写病人的入院时间、主治医生、床位号等相关信息。
4.点击“保存”按钮，病人信息将被保存到系统中。
四、电子病历录入1.在主页面点击要录入病历的病人信息。
3.在电子病历界面，填写病人的主诉、病史、体格检查等信息。
4.点击“保存”按钮，病历信息将被保存到系统中。
五、医嘱管理2.进入医嘱管理页面后，点击“新建医嘱”按钮。
3.在新建医嘱页面，选择医嘱类型（如用药、检查等），填写具体信息。
4.点击“保存”按钮，医嘱将保存到系统中。
六、药品管理2.进入药品管理页面后，可以通过框查询药品信息。
3.点击药品信息，可以查看该药品的详细信息和库存情况。
4.若要发放药品，点击发药按钮，选择药品并输入数量。
5.点击“确认发药”按钮，系统会自动扣除库存并记录发药信息。
七、病人出院2.进入出院管理页面后，填写出院时间和出院医嘱等信息。
3.点击“确认出院”按钮，系统会自动将病人标记为出院状态。
八、病人转科2.进入转科管理页面后，选择病人要转去的科室和床位号。
3.点击“确认转科”按钮，系统会自动调整病人的科室和床位信息。
九、病人病历打印2.进入病历打印页面后，选择要打印的病历类型（如入院记录、手术记录等）。
3.点击“打印”按钮，系统会自动打印相应的病历。
以上就是住院病历护士工作站的操作说明，护士们在工作中应根据实际需要灵活运用，确保病人信息的准确和安全。
住院病历查阅及复印服务指南
住院病历查阅及复印服务指南住院病历是医院为患者住院期间所做的记录和资料，包括病情、医嘱、检查结果、手术记录、药物使用等信息。
为了方便患者及其家属查阅，许多医院提供住院病历的查阅及复印服务。
以下是关于住院病历查阅及复印服务的指南。
1.查阅时间住院病历的查阅时间一般根据医院的规定，一般为工作日（周一至周五）的上午和下午。
有些大型医院还提供晚间和周末的查阅时间，以满足不同患者的需求。
2.查阅流程（2）填写查阅申请表，包括个人信息、住院号、住院时间等。
（3）领取查阅证或凭证。
查阅证可以是一张纸质凭证或者是医院提供的电子凭证，根据医院的具体规定办理。
（4）携带查阅证或凭证前往病案室，根据工作人员的指引找到相应档案柜，查看所需住院病历。
3.查阅规定（1）查阅时间有限制，一般每次查阅时间在1-2小时，具体根据医院规定。
（2）每次查阅只能查看本人的住院病历，不得查看其他患者的病历。
（3）查阅时要保持低调，不得影响其他正在查阅的患者。
（4）查阅期间不得复印或拍照住院病历，只能阅览。
（5）如有需要复印病历内容，需办理相关手续。
4.复印手续（1）填写复印申请表，包括个人信息、住院号、住院时间等。
（2）支付复印费用。
根据医院的规定，每份病历都需要支付一定的费用，一般按页计费，费用不同根据页数的多少而不同。
（3）将申请表交给医院的病案室工作人员，工作人员审核完毕后，进行病历的复印。
（4）领取复印件。
复印件可以是纸质或电子文件两种形式，根据医院的规定领取。
5.注意事项（1）住院病历的查阅及复印只限于医院内部使用，不得用于其他商业用途。
（2）查阅及复印时要保护好个人信息，不得将他人的病历内容外泄给他人。
（3）如需向其他医院或单位提交病历复印件，需提供相关证明材料并办理手续。
（4）如有遗失或损坏住院病历的情况，应及时向医院报告并补办手续。
总之，住院病历的查阅及复印服务是医院为了方便患者及其家属了解病情和治疗进展而提供的服务。
但同时也需要遵守医院的规定，保护好个人信息的安全和隐私。
中医住院报告点查询
中医住院报告点查询1. 引言中医住院报告点查询是指通过查询中医住院报告中的关键信息，帮助医生和患者快速了解患者的病情、治疗方案和康复进展等。
中医住院报告是中医医院中记录患者病情和治疗过程的重要文档。
本文将介绍如何进行中医住院报告点查询的步骤和注意事项。
2. 步骤2.1 收集患者信息在进行中医住院报告点查询之前，首先需要收集患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院日期等。
这些信息可以帮助医生和查询者更准确地定位和查询患者的住院报告。
2.2 登录查询系统在收集完患者信息后，查询者需要使用相应的查询系统登录。
中医医院通常有自己的电子病历系统，查询者可以通过该系统进行中医住院报告的查询。
登录时需要输入用户名和密码，以确保查询的安全性和合法性。
2.3 选择查询类型一般来说，中医住院报告点查询可以按照时间、科室、病种等多种方式进行。
查询者可以根据自己的需求选择相应的查询类型。
比如，如果查询者想了解患者在某一特定时间段内的治疗情况，可以选择按时间查询；如果查询者想了解患者在某一特定科室的住院报告，可以选择按科室查询。
2.4 输入查询条件在选择查询类型后，查询者需要输入相应的查询条件。
根据不同的查询类型，查询条件可能包括时间范围、科室名称、病种名称等。
输入查询条件后，系统将根据条件进行筛选和匹配，显示符合条件的中医住院报告。
2.5 查看报告详情在查询结果页面，查询者可以点击具体的报告标题或编号，查看相应的中医住院报告详情。
报告详情通常包括患者基本信息、入院情况、诊断结果、治疗方案、用药情况、康复进展等内容。
通过查看报告详情，医生和患者可以全面了解患者的病情和治疗过程，为后续的诊断和治疗提供参考。
3. 注意事项在进行中医住院报告点查询时，需要注意以下几点：3.1 保护患者隐私中医住院报告包含患者的个人隐私信息，包括姓名、年龄、联系方式等。
查询者在使用查询系统时，应当遵守相关的法律法规和保护患者隐私的规定，确保患者信息的安全和保密。
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重庆和万家医院组织机构代码：
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址市区（县）镇（乡）村（居委会）电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断：疾病编码
出院诊断疾病编码入院
病情
出院诊断疾病编码
入院
病情
主要诊断：其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因：疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及操作编码
手术及
操作日期
手术
级别
手术及操作名称手术及操作医师
切口愈
合等级
麻醉方式麻醉医师
术者Ⅰ助Ⅱ助
/
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/
/
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院
5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。