急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
规范刻不容缓 落实任重道远——2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》发布
公认的临床诊治 指南 以及决策分析方面的内容 ，并在言而有据
的前提下 ，尽 可能反映所涉及领域的最新科 研成果 ，不仅适 用 于三 甲医院的医师 ，而且为基层医疗单位 的医师提供了规范的 诊治方案。 《 指南》 在撰写过程 中 ，不但借鉴 了国内外 主要学术组 织 如美国心脏病学学会／ 国心脏 协会 、欧洲心脏病 学学会等 相 美 关指南的经验 ，还包含 了这一领域 近几年研究的新进展 和新理 念 ，肯定和推荐 了我国学者处理急性心衰的经验 ，以及近几年 我国 自行编撰的相关指南或专家共识上的意见。 我们了解到 ，《 指南 》 全面而系统地 阐述 了急性心衰诊 断 和治疗的各 个方 面 ，包括流行病 学 、病 因和病理 生理学机制 、 临床分类 和诊 断 、病 情严重 程度 和分级 、监 测方 法、药物 治 疗 、非 药物 治 疗 、基 础 疾 病 的 处 理 、急 性 心衰 合 并 症 的 处理 以
压力 ，并 使 自己 出 现 心 理 问 题 。
２ 金华 ．中国正常人 Ｓ Ｌ ９ 评定 结果初步分析 ［ ］． 国精神病 Ｃ 一０ Ｊ 中 杂 志，１９ ９６，１ ２：２ ６—２３ ０ ６． ３ 中华 医学会精神病学分会 ．中国精神障碍分类与诊断标准 （ Ｃ Ｄ ＣＭ ３ Ｍ］．济南 ：山东科学技术出版社 ，２０ ：３ ４ ． ）［ ０ １ ５— ８ ４ 汪向东 ，王希林 ，马弘 ，等 ．心理卫生评定量表手册 ［ Ｍ］．增 订
・
９ ７・ ０
导 ，让 患者 配偶减轻 痛苦 ，宣泄压抑 ，稳定情 绪 ，提高信心 ， 振奋精神 ，消除孤独与无 助 ，以及满足患者 被关爱 、被尊重 和
被接纳 的心理需要。如利用社 区卫生服务站 的优势 ，定期组织
神经症患者配 偶进 行调查 发 现 ，患者 配偶 的躯 体化 、人 际关
急性心力衰竭指南
五、急性左心衰的监测方法
（一）无创性监测（Ⅰ类、B 级） （二）血流动力学监测 1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且 效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B 级） （2）外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血 压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：
2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰诊断和评估要点
◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和 体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动 图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺 淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后 评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法 多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉 怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断
表1
急性心肌梗死的Killip 法分级
分级
症状与体征
I级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律， X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压< 90mmHg），紫绀、 出汗、少尿
急性心力衰竭诊疗指南
急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。
后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。
急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。
本节主要讨论急性左心衰。
【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。
早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。
中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。
严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发紺，甚至有意识障碍。
【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断--般不困难。
须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿啰音，也无大量泡沫样血痰。
还需与成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。
急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。
心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。
【治疗方案和原则】1.一般治疗：①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位:取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。
2.一般药物治疗：①吗啡3〜5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2〜3次；或5〜10mg皮下或肌内注射；②吠塞米20〜40mg，铮脉注射，必要时可重复；③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4〜6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5〜l（）mg，静脉注射。
3.血管活性药物应用：①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5〜10昭/min，可递增至100〜200卩g/min；或硝酸异山梨酯1〜10mg/h静脉滴注；②硝普钠，起始剂量宜小，25Mg/min，根据血压调整至合适的维持量；③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5〜15昭/（kg・min），多巴酚「胺3〜10M g/（kg.min），均静脉滴注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50昭/kg，继以0.375〜0.75昭/（kg•min）静脉滴注；⑤BNP：重组B型钠尿肽（rhBNP）先给予负荷量1.5〜2卩g/kg静脉推注，继以静脉滴注维持0.0075〜0.01pg/（kg•min）o 4.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用咲塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；②收缩压85〜lOOmmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压V85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩压V85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺嵌压应＜18mmHg），应用多巳胺或去甲肾上腺素等。
2005年ESC《急性心力衰竭 诊断治疗指南》的解读
血管扩张药--硝普钠 血管扩张药--硝普钠
起始剂量0.3μg/kg/min，自1μg/kg/min逐步 增加至5μg /kg/min。用于严重心衰和大部分后负 荷增加如高血压心力衰竭或二尖瓣反流者。（I类 推荐，证据水平C级） 硝普钠应被谨慎静脉滴注，需要有创动脉监测。 延长用药时间可能会因其代谢产物如硫氰化物和氰 化物而产生毒性，严重肾或肝衰竭患者尤其应避免。 硝普钠应缓慢减量以避免反跳效应。ACS导致 的急性心衰竭，硝酸盐类的应用要绝对优于硝普钠， 因为硝普钠可能导致冠状动脉盗血综合征。
右心后向性衰竭
病因为伴有肺动脉高压的慢性肺疾病恶化、急性大面 积肺炎、肺栓塞、急性右室梗死，三尖瓣功能不全或心包 疾病。左心疾病发展来的右心衰竭、先天性心脏病、肾病 综合征和终末期肝病等。 典型的表现包括乏力、水肿、上腹部压痛、气短胸腔 积液、腹水、肝功能不全和少尿。 应用利尿剂，包括螺内酯，有时短期应用小剂量多巴 胺。还应包括针对肺部感染和细菌性心内膜炎应用抗生素； 针对原发性肺动脉高压应用钙通道阻滞剂，一氧化氮或前 列腺素；针对急性肺栓塞应用抗凝剂，溶栓药物或行血栓 切除术。
心功能的描述--Foreester分型
分 型 临床表现 CI PCWP L.min.m2 mmHg 死 亡 率 % 2.2 10. 1 22. 4
I II
既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能 处于代偿状态。 有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、 X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足 症 有周围灌注不足、即末梢循环不良，临 床表现为低血压、脉速、精神及神经症 状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤 血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血 容量不足者。 此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严 重类型。见于大面积急性心肌梗塞
钙离子拮抗剂
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。
这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。
因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
一、诊断1、病史采集在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。
通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。
2、体格检查体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。
医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。
3、实验室检查实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。
4、影像学检查影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。
通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。
二、治疗1、药物治疗药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。
医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。
这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。
2、非药物治疗非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。
其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。
这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。
三、预防1、控制血压和血脂控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期监测血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。
2、健康饮食和生活方式健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。
3、定期检查和维护定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。
还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。
中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
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非心脏手术围术期发生的急性心 衰
1.评估患者的风险，作出危险分层： 根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出 危险分层。 (1)高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死 (7 d以内)、新近发生心肌梗死 (7 d～1个月)、 失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重 心瓣膜病以及高血压Ⅲ级(>180／110mmHg)。
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急性心衰患者应用正性肌力药物的 注意事项
(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根 据患者的临床反应作调整，强调个体 化的治疗；
(4)此类药可即刻改善急性心衰患者 的血流动力学和临床状态，但也有可 能促进和诱发一些不良的病理生理反 应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害， 必须警惕；
急性心衰处理流程
急性心力衰竭诊断和治疗 指南 １．概述 2010年
3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反 流加重，如感染性心内膜炎所致的二 尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱 索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外 伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急 性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层；
急性左心衰竭的血流动力学障碍
血管扩张剂
血管扩张剂 指征
硝酸甘油 5-单硝酸盐 二硝酸异山梨 醇酯 硝普纳 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min 开始1mg/h 增至10mg/h
副作用 其它
低血压 头痛 低血压 头痛 低血压 氰酸盐中 毒 低血压 持续使用 产生耐药 性 持续使用 产生耐药 性 具有光敏 性
4
急性心衰的流行病学
4、我国对42家医院1980、1990、2000 年3个时段住院病历所作回顾性分析表明， 因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3 ％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年 龄为63—67岁，60岁以上者超过60％； 平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病 和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分 别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，
1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末 梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高， 可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。
8
急性心力衰竭诊断和治疗 指南 2010年
１．概述 ２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性 心力衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失 常
急性心力衰竭诊断和治 疗指南 2010年
急性心力衰竭诊断和治疗 指南 2010年 １．概述
２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失常
急性心衰的临床工作仍存在以下 问题
1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验 很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于 治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分 的证据支持；
钙增敏剂
左西孟旦VS传统非洋地黄类 药物
不增加细胞内钙离子浓度
不易导致恶性心律失常
不引起心肌钙超载和耗氧量增 加， 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率
钙增敏剂
临床应用
失代偿性急性心力衰竭
改善顿抑心肌的收缩功能
心脏手术围手术期心功能与心肌保护 作用 使用方法
负荷量3-12μg/kg，10 分钟内缓慢 静脉注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min 的速度滴注24 小时，滴注速度可以
(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代 偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、 糖尿病以及肾功能不全。
非心脏手术围术期发生的急性心 衰
2．评估手术类型的风险：不同类型 的手术对心脏的危险不同。对于风险 较高的手术，术前要做充分的预防治 疗。 (1)心脏危险>5％的手术：主动脉和 其他主要血管的手术、外周血管手术； (2)心脏危险1％～5％的手术：腹腔 内手术、胸腔内手术、头颈部手术、 颈动脉内膜切除术、整形手术、前列 腺手术；
非心脏手术围术期发生的急性心 衰
3．积极的预防方法： (1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善 心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及 治疗已有的慢性心衰等； (2)药物应用：围手术期β受体阻滞剂的 应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险， 并降低冠心病病死； (3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也 有报告可减少围手术期的心肌缺血、心 肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发
2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料， 甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰 的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下 降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血 管病急症治疗的一个薄弱环节。
3
急性心衰的流行病学
1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊 心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心 衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％ ，3年和5年病死率分别高达30％和60％。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死 率达30％。
急性左心衰竭的临床表现
1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素
3、 急性肺水肿
4、心源性休克
10
急性左心衰竭的实验室和辅助检 查
l、心电图 Q波
心影可以不大 2、胸部x线检查
3、超声心动图
4、动脉血气分析
EF可以正常
TNT等 有无心肌坏死 BNP鉴别呼吸困难
5、心肌坏死标志物 6.、心衰标志物
正性肌力药物----指南推荐
急性心衰患者应用正性肌力药物的 注意事项
急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值， 必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的 表现； (2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而 在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快 停用；
２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性 心力衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失 常
不同基础疾病引起的急性左心衰
一、缺血性心脏病所致的急性心衰
二、高血压所致的急性心衰
三、心瓣膜病所致的急性心衰
四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 五、急性重症心肌炎所致的急性心衰
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高血压所致的急性心衰
血压高>180／120mmHg，X线胸片 肺水肿。 应在1 h内将平均动脉压较治疗前降 低≤25％，2～6 h降至160／100～ 110mmHg，24～48 h内使血压渐降 至正常。 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝 普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能 起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基 础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠
急性左心衰竭的常见病因
1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗 死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴 机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗 肿瘤药物和毒物等
急性左ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ衰竭的常见病因
急性心衰的治疗目标
1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；
2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；
3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg；
4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。
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急性左心衰竭的一般处理
1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量>入量500～1000ml/d。
高血压心衰肺 0.3-5μg/kg/min 淤血/水肿， BP＞90mmHg 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg 急入：2μg/kg 维持：0.0150.03μg/kg/min
rhBNP
血管扩张剂
rhBNP 新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。 人脑利钠肽（rhBNP）与特异的利钠肽受体 （该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合， 引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度 升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMP 能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无 直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进 钠外排，改善血流动力学,但可致低血压， 不能改善预后。
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心衰标志物 BNP
B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑 钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰 竭 心衰诊断和鉴别诊断：
BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜ 400pg/mL
阴性预测值； BNP>400pg/mL；
急性左心衰竭严重程度分级
主要有Killip法(表1); Forrester法(表2);
正性肌力药物
此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低 血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低 灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压 较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳 的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌 损伤.增加短期和长期的死亡率
多巴胺
非心脏手术围术期发生的急性心 衰
4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与 前述相同。有报告左西孟旦可成功用于 此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和 术后的急性心衰与心源性体克。 5．特殊装置的应用：有发生心源性休 克和低血压倾向的心衰患者，术前可安 置IABP或双腔起搏器；术中发生的急 性心衰如IABP不能奏效，需要安装人 工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临
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缺血性心脏病所致的急性心衰