见证记录(新)
见证记录
见证记录编号：钢材-001 工程名称：惠安县城南新区竿林路道路工程取样部位：路面、检查井、电力井及路灯基础样品名称：钢筋取样数量： 300mm、450mm各二根（两拉两弯）取样地点：施工现场取样日期: 2010年1月20日见证记录：钢筋使用部位为检查井周围砼加固钢筋、路面钢筋、电力井及路灯基础钢筋，试样取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：福建海川工程监理有限公司取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2010年1月20日见证记录编号：水泥-001 工程名称：惠安县城南新区竿林路道路工程取样部位：砌筑井、电力排管垫层及包封砼样品名称：普通水泥32.5R 取样数量： 50kg 取样地点：施工现场取样日期: 2011年10月6日见证记录：水泥见证试样出厂编号为1002，代表数量为200t，使用部位为砌筑井、电力排管垫层及包封砼，厂别标牌为福建省安溪县第二水泥厂、圣岩牌，试样取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：福建海川工程监理有限公司取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2011年10月6日见证记录编号：河砂-001 工程名称：惠安县城南新区竿林路道路工程取样部位：砌筑井、电力排管垫层及包封砼样品名称：河砂取样数量： 20kg取样地点：施工现场取样日期: 2011 年10月7日见证记录：河砂见证试样代表数量为400m3，使用部位为砌筑井、电力排管垫层及包封，产地为本地，试样取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：福建海川工程监理有限公司取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2011 年10月7日见证记录编号：碎石-001 工程名称：惠安县城南新区竿林路道路工程取样部位：砌筑井、电力排管垫层及包封砼样品名称：碎石取样数量： 20kg取样地点：施工现场取样日期: 2011 年10月7日见证记录：碎石见证试样代表数量为400m3，使用部位为砌筑井、电力排管垫层及包封，产地为本地，试样取样和送检符合规范要求。
见证取样和见证送检记录(模板)最新
编号：JSJ001
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：基础
样品名称：减水剂（生产厂家：贵阳绿洲苑建材有限公司）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号：HS001
工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程
见证记录
年5月17日深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制市政试-78市政基础设施工程取样人签字: 见证人签字:见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
有见证取样和送检印章:填制本记录日期:2010见 证 记 录编号:工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）取样地点:施工现场取样日期:2010.5.17取样部位:畔山路西侧人行道4%水泥石屑稳定层KO+280、360、425、500、540、570、620、650、700、750、800；东侧KO+300、350、400、450、500、550、630、680、700、760、800 样品名称:4%水泥石屑稳定层压实度取样数量:11+11点。
年6月8日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.8见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
取样部位:畔山路西侧人行道4%水泥石屑稳定层KO+040、085、120、185；东侧KO+050、100、150、200样品名称:4%水泥石屑稳定层压实度取样数量:4+4点见 证 记 录编号:工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）。
年6月15日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.15见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）取样部位:畔山路西侧扩宽段4%水泥稳定石粉渣KO+170、190、210、290、300、315样品名称:4%水泥石粉渣稳定层压实度取样数量:6点见 证 记 录编号:。
年6月16日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.16见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。
新版见证记录表及样表2014.3.3
新版见证记录表及样表2014.3.3北京市建设⼯程安全质量监督总站关于《见证记录表》样表的提⽰通知各集团总公司、各相关单位：为了落实《关于开展对检测实验结果排查⼯作的通知》（京建发〈2014〉1号）的要求，规范建筑材料进场试验管理⼯作，结合常⽤材料进场检测项，市监督总站编制了《见证记录表》填写样表，请各相关单位参照执⾏。
具体要求如下：⼀、《见证记录表》中内容要逐项填写，全⾯反映取样材料的主要信息。
⼆、⼯程名称应与施⼯许可证名称⼀致，如仅⽤于其中⼀个或多个单体⼯程，应在施⼯许可证名称后⾯注明。
如“11号宿舍楼等12项⼯程中的11号宿舍楼”。
三、材料试样编号要有统⼀性、唯⼀性，避免抽撤或替换不合格试验检测报告等。
四、检测项⽬要依据现⾏施⼯质量验收规范和设计要求填写，避免检测项⽬不全⾯、漏项等。
五、检测结果判定依据要明确相关设计要求，避免不符合设计要求的材料在⼯程上使⽤。
六、各时间节点要根据实际情况填写，能够准确反映出材料从进场到取样送检的前后关系，避免材料进场后未送检复试或复试不合格就在⼯程上使⽤。
七、其它未编制样表且需要做进场检测的建筑材料，见证记录表参照样表填写。
⼋、本样表适⽤于进场建筑材料的见证记录填写，实体检验见证记录各单位可参照样表⾃⾏确定。
九、施⼯单位填写的试验委托单中相关内容应与《见证记录表》⼀致。
附件：《见证记录表》样表见证记录记录编号：注：1、所有样表均依据现⾏标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项⽬以更新版为准；如⼯程设计图纸中有其他检测项⽬要求，应按图纸要求增加检测项⽬。
2、当设计要求⾼于验收规范时，应满⾜设计要求。
见证记录记录编号：1⼯程名称11号宿舍楼等12项⼯程中的11号宿舍楼材料名称钢筋⽣产⼚家（填写⼚家名称）材料品种HRB400E材料出⼚编号2012012252001试件规格型号25mm材料进场时间2013-12-01材料进场数量40t代表数量40t 试样编号GJ001取样组数1组抽样时间2013-12-02取样地点施⼯现场使⽤部位（取样部位）六层框架柱检测项⽬（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率）、强屈⽐、超屈⽐、最⼤伸长率、弯曲试验、重量偏差检测结果判定依据产品标准GB1499.2-2007《钢筋混凝⼟⽤热轧带肋钢筋》验收规范/设计要求直径25mm HRB400E钢筋抽样⼈签字（施⼯单位及验员签字）见证⼈签字（监理单位及备案见证⼈员签字）⽇期2013-12-02⽇期2013-12-02有见证送检章（此处加盖见证送检章）送检情况检测单位（施⼯单位委托试验检测机构名称）送检时间2013-12-02注：1、.所有样表均依据现⾏标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项⽬以新版为准；如⼯程设计图纸中有其它检测项⽬要求，应按图纸要求增加检测项⽬。
砌筑砂浆见证记录范文
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(完整版)见证记录
见证记录
编号：C-1037
工程名称：小街镇积德小学厕所工程
施工单位：云南安众建筑工程有限公司
取样部位：基础、地梁
样品名称：C30细石取样数量：1组
取样地点：施工现场取样日期：2019年7月30日
见证记录：1、标准养护
2、28d抗压强度
3、代表数量：12m3
4、试件尺寸：100mmX100mmX100mm
有见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
填制本表日期：年月日
见证记录
资料号021
表C1-7
工程名称小街镇积德小学厕所工程
委托单位：云南安众建筑工程有限公司
取样部位：基础、框架梁、板、柱样品产地：云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司样品名称：8 12 18 20 25 取样数量：5组
取样地址：施工现场取样日期：2019年8月28日
见证记录：
热机钢筋HRB400E 8 22019090066
热机钢筋HRB400E 12 2219090074
热机钢筋HRB400E 18 1916023
热机钢筋HRB400E 20
热机钢筋HRB400E 25 1916427
有见证取样和送检印章：
取样人：
见证人：
填报日期：2019年8月28日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份
云南省住房和城乡建设厅印制筑业软件4850504950535248。
见证取样记录(新)
见证取样记录
工程名称
新能能源年产20万吨稳定轻烃项目
施工单位
中国二冶集团有限公司
建设单位
新能能源有限公司
生产厂家
河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责任公司
见证单位
武汉天元工程有限责任公司
使用部位
离子交换车间/物化污泥储池
样品名称
热轧带肋钢筋
取样数量
1组
规格型号
C18（HRB400E）
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样记录
工程名称
新能能源年产20万吨稳定轻烃项目
施工单位
中国二冶集团有限公司
建设单位
新能能源有限公司
生产厂家
河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责任公司
见证单位
武汉天元工程有限责任公司
使用部位
离子交换车间/预处理车间
样品名称
热轧带肋钢筋
取样数量
1组
规格型号
C14（HRB400E）
见证取样记录
工程名称
新能能源年产20万吨稳定轻烃项目
施工单位
中国二冶集团有限公司
建设单位
新能能源有限公司
生产厂家
河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责任公司
见证单位
武汉天元工程有限责任公司
使用部位
预处理车间/废水收集池
样品名称
热轧带肋钢筋
取样数量
1组
规格型号
C12（HRB400E）
代表数量
15.432t
取样地点
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样记录
工程名称
新能能源年产20万吨稳定轻烃项目
施工单位
中国二冶集团有限公司
见证记录
见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称轻击实试件编号001取样数量1取样部位/地点马涧工地取样日期2010.10.11见证取样说明三七灰土换填土击实试验见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号002样品名称原土试件编号001取样数量4取样部位/地点马涧工地5#楼取样日期2010.10.11原土取样部位：1-2/D-E、7-8/A-B、 14-15/D-E、25-26/A-B见证取样说明见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称灰土试件编号004取样数量4取样部位/地点第四步取样日期2010.10.13见证取样说明灰土取样部位：1-2/D-E、7-8/A-B、 14-15/D-E、25-26/A-B见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号003样品名称灰土试件编号001取样数量9取样部位/地点第一步取样日期2010.7.31见证取样说明灰土取样部位：1-3/M-Q、11-13/M-Q、19-21/M-Q、29-31/C-K、36-38/J-N、44-46/H-P、54-55/H-P、60-62/H-N、72-73/H-N见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号004样品名称灰土试件编号002取样数量9取样部位/地点第二步取样日期2010.7.31灰土取样部位：1-3/M-Q、11-13/M-Q、19-21/M-Q、29-31/C-K、36-38/J-N、44-46/H-P、见证取样说明54-55/H-P、60-62/H-N、72-73/H-N见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号005样品名称灰土试件编号003取样数量9取样部位/地点第三步取样日期2010.7.31见证取样说明灰土取样部位：1-3/M-Q、11-13/M-Q、19-21/M-Q、29-31/C-K、36-38/J-N、44-46/H-P、54-55/H-P、60-62/H-N、72-73/H-N见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号006样品名称灰土试件编号004取样数量9取样部位/地点第四步取样日期2010.8.1见证取样说明灰土取样部位：1-3/M-Q、11-13/M-Q、19-21/M-Q、29-31/C-K、36-38/J-N、44-46/H-P、54-55/H-P、60-62/H-N、72-73/H-N见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号006样品名称钢筋试件编号001取样数量6组取样部位/地点基础钢筋取样日期2010.8.21见证取样说明晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量L2-06733 HPB235 6.5 2.8TL2-05866 HPB235 8 3.5TL2-07188 HRB400 10 9TL2-07947 HRB335 16 1T安阳钢铁股份有限公司：0423521K2F HRB335 12 7.2T 0423268K2F HRB335 14 7.1T 0406735E2 HRB400 12 2T 0657823H2C HRB400 14 1.5T 0311748C2 HRB335 18 1T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称钢筋试件编号002取样数量4组取样部位/地点主体钢筋取样日期见证取样说明晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量L2-07794 HRB400 8 12TL2-08129 HPB235 10 1TL1-06340 HRB400 10 8T 邯郸钢铁集团有限公司9013165 HRB335 22 2T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村1#楼编号样品名称钢筋试件编号02取样数量10组取样部位/地点主体钢筋取样日期见证取样说明晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量L2-09757 HPB235 6.5 8T L1-06451 HPB235 8 5TL2-07794 HRB400 8 12TL2-08129 HPB235 10 1TL1-06340 HRB400 10 8T邯郸钢铁集团有限公司0108459 HRB335 12 10T 8512677 HRB335 14 11T 0703041 HRB335 16 2T 0201757 HRB335 18 2T 9013165 HRB335 22 2T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村2#楼编号样品名称钢筋试件编号02取样数量10组取样部位/地点主体钢筋取样日期见证取样说明晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量L2-09757 HPB235 6.5 8T L1-06451 HPB235 8 4TL2-07794 HRB400 8 12TL2-08129 HPB235 10 2TL1-06340 HRB400 10 8T邯郸钢铁集团有限公司0108459 HRB335 12 10T 8512677 HRB335 14 8T 0703041 HRB335 16 3T 0201757 HRB335 18 2T 9013165 HRB335 22 2T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村4#楼编号样品名称钢筋试件编号02取样数量10组取样部位/地点主体钢筋取样日期晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量见证取样说明L1-06451 HPB235 8 4T L2-07794 HRB400 8 12T L2-08129 HPB235 10 2T L1-06340 HRB400 10 8T 邯郸钢铁集团有限公司0108459 HRB335 12 10T 8512677 HRB335 14 8T 0703041 HRB335 16 3T 0201757 HRB335 18 2T 9013165 HRB335 22 2T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称钢筋试件编号02取样数量10组取样部位/地点主体钢筋取样日期见证取样说明晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量L2-09757 HPB235 6.5 8T L1-06451 HPB235 8 3TL2-07794 HRB400 8 12TL2-08129 HPB235 10 1TL1-06340 HRB400 10 8T邯郸钢铁集团有限公司0108459 HRB335 12 10T 8512677 HRB335 14 10T0201757 HRB335 18 1T9013165 HRB335 22 2T见证取样和送检印章签字栏见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称原材料试件编号002取样数量1取样部位/地点主体砖取样日期见证取样说明烧结普通砖产地厂名：焦作市源圣工贸有限公司强度等级MU10生产日期：2010年3月19日规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量： 15万块见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称原材料试件编号004取样数量取样部位/地点主体取样日期2010-11-23见证取样说明烧结普通砖产地厂名：焦作市源圣工贸有限公司强度等级MU10规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量： 15万块闪光对焊：主体 HRB335 直径12代表数量： 300个接头主体 HRB335 直径22代表数量： 300个接头见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称原材料试件编号取样数量取样部位/地点主体取样日期2010-11-23烧结普通砖产地厂名：焦作市源圣工贸有限公司见证取样说明强度等级MU10规格尺寸：240mm*115mm*53 mm 代表数量： 15万块闪光对焊：主体 HRB335 直径12代表数量： 300个接头主体 HRB335 直径22代表数量：100个接头见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称原材料试件编号取样数量取样部位/地点主体取样日期2010-11-23见证取样说明烧结普通砖产地厂名：焦作市源圣工贸有限公司强度等级MU10规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量： 15万块闪光对焊：主体 HRB335 直径12代表数量： 300个接头主体 HRB335 直径22代表数量：100个接头砂浆试块：基础砌墙 M10水泥砂浆1组（标）见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村4#楼编号样品名称原材料试件编号002取样数量1取样部位/地点主体砖取样日期见证取样说明烧结普通砖产地厂名：焦作市源圣工贸有限公司强度等级MU10生产日期：2010年3月19日规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量： 15万块见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称原材料试件编号001取样2数量取样部位/地点基础、主体砖取样日期见证取样说明烧结普通砖产地厂名：焦作市源圣工贸有限公司强度等级MU10生产日期：2010年3月19日规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量： 15万块产地厂名：修武县华丰页岩砖厂强度等级MU10生产日期：2010年7月20日规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量：10万块见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称原材料试件编号002取样数量1取样部位/地点基础取样日期见证取样说明烧结普通砖产地厂名：修武华丰页岩砖厂强度等级MU10生产日期：2010年7月26日规格尺寸：240mm*115mm*53 mm代表数量： 5万块见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称试块试件编号001取样数量2取样部位/地点基础垫层取样日期2010-11-12见证取样说明基础垫层砼试块100*100*100 C10 2组（同标各一组）见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号008样品名称试块试件编号005取样数量2取样部位/地点马涧新村3#楼取样日期2010-11-1见证取样说明39-74轴基础GZ、DQL砼试块100*100*100 C30 1组（同条件）1#塔吊基础（3#楼西侧）砼试块100*100*100 C30 1组（标养）见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称试块试件编号006取样数量1取样部位/地点马涧新村3#楼取样日期2010-11-41#塔吊基础（3#楼西侧）砼试块100*100*100 C30 1组（同养）见证取样说明见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称试块试件编号003取样数量1取样部位/地点39-74轴基础GZ、DQL 取样日期2010-10-28见证取样说明39-74轴基础GZ、DQL砼试块100*100*100 C30 1组（标）见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称试块试件编号取样数量1取样部位/地点39-74轴基础GZ、DQL 取样日期2010-11-22见证取样说明1-39轴基础GZ、DQL砼试块100*100*100 C30 1组（同）见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称试块试件编号取样数量1取样部位/地点39-74轴基础GZ、DQL 取样日期2010-11-18条形基础砼试块100*100*100 C30 2组（同）见证取样说明见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村2#楼编号样品名称试块试件编号003取样数量1取样部位/地点基础砌墙取样日期2010-10-28见证取样说明基础砌墙砂浆试块70*70*70 M10水泥砂浆 1组见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称试块试件编号取样数量1取样部位/地点基础砌墙取样日期2010-11-16见证取样说明1-39轴基础砌墙砂浆试块70*70*70 M10水泥砂浆 1组见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称试块试件编号取样数量1取样部位/地点基础取样日期2010-11-16条形基础砼试块100*100*100 C30 1组（标准养护）见证取样说明见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村3#楼编号样品名称试块试件编号取样数量1取样部位/地点塔吊基础取样日期2010-9-20见证取样说明39-74轴基础砼试块100*100*100 C30 1组见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村1#楼编号样品名称试块试件编号002取样数量2取样部位/地点基础垫层取样日期2010-10-14见证取样说明基础垫层砼试块100*100*100 C10 2组（同标各一组）条形基础砼试块100*100*100 C30 1组（标准养护）见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村4#楼编号009样品名称水泥试件编号001取样数量1取样部位/地点基础、主体取样日期焦作千业水泥有限责任公司见证取样说明水泥品种：复合硅酸盐水泥出厂编号：P.C3139出场日期：2010年9月9日代表数量：200T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称水泥试件编号001取样数量1取样部位/地点基础、主体取样日期2010-10-31见证取样说明河南三星水泥工业有限公司（黑马）水泥品种：复合硅酸盐水泥出厂编号：3PC373出场日期：2010年10月17日代表数量：100T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村4#楼编号样品名称水泥试件编号002取样数量1取样部位/地点主体取样日期2010-11-16见证取样说明焦作千业水泥有限责任公司水泥品种：复合硅酸盐水泥出厂编号：P.C3177出场日期：2010年11月13日代表数量：140T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村5#楼编号样品名称水泥试件编号002取样数量1取样部位/地点主体取样日期2010-11-16见证取样说明焦作千业水泥有限责任公司水泥品种：复合硅酸盐水泥出厂编号：P.C3171出场日期：2010年11月5日代表数量：120T见证取样和送检印章签字栏取样人员见证人员见证记录工程名称马涧新村1#楼编号006样品名称钢筋试件编号001取样数量5组取样部位/地点基础钢筋取样日期2010.8.12见证取样说明晋城福盛钢铁有限公司：批号牌号规格代表批量L2-06733 HPB235 6.5 1.4TL2-07188 HRB400 10 4.5TL2-07947 HRB335 16 0.5T安阳钢铁股份有限公司：0423521K2F HRB335 12 3.6T 0423268K2F HRB335 14 3.55T见证取样和送检印章取样人员见证人员签字栏。
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见 证 记 录
记录编号： 工程名称 003
试件名称
化学锚栓
生产厂家
上海汇雨实业有限公司
试件品种
化学锚栓
材料出厂编号
/
试件规格型号
M12*160mm
材料进场时间
2017年9月7日
材料进场数量
5000根
代表数量
5000根
试样编号
LB-003
Hale Waihona Puke 取样组数1组抽样时间
2017年09月12日
有见证送检章
检测单位 送检情况 送检时间 2017年09月12日
取样地点
施工现场
使用部位 （取样部位） 检测项目 （设计要求）
1-26#楼外墙
现场拉拔试验
设计拉拔值12.8KN
产品标准
JGJ145-2004
检测结果 判定依据
验收规范
JGJ145-2004
设计要求
JGJ145-2004
抽 样 人
签字
日期
2017年09月12日
见 证 人
签字
日期
2017年09月12日