放射科等评细则各科自查及整改方案

√
4.17.3.2
有重点病例随访与反馈制度， 有疑难病例分析与读片会。
B 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会 的完整资料。
√
符合“B”，并
1. 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工 A 作，提高诊断质量。
√
2. 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。
√
4.17.4 汇总
4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
√
C 2. 有各级各类人员岗位职责。
√
3. 有质量控制指标。
√
4.17.2.1
符合“C”，并
建立健全各项规章制度和技术 操作规范，落实岗位职责，开
B
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握 岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和
√
展质量控制。
执行。
符合“B”，并
A
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规 章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和
C 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一 致，能满足临床需要。
√
4.17.1.1 医学影像科通过医疗机 构执业诊疗科目许可登 记，符合《放射诊疗管理 规定》，取得《放射诊疗 许可证》，提供诊疗服务 满足临床需要。
3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时×7 天的 急诊（包括床边急诊）检查服务。
√
√
修订。
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和
4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相 关设备的技术指标和安全、防 护性能，并符合有关标准与要 求。
C 维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标
准与要求。
符合“C”，并
B
1. 有专职人员负责对设备进行定期校正和维 护，并有记录。
2. 每件设备的定期校正和维护均落实到人。
1. 有放射安全管理相关制度与落实措施。
√
2. 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实
C
措施。 3. 有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
√ √
4. 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 √
5. 医学影像科通过环境评估。
√
4.17.4.1
符合“C”，并
有医学影像设备定期检测、放 射安全管理等相关制度，医学
√
符合“C”，并
4.17.1.3
1. 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关
科室有必要的紧急意外抢救用 B 人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
√
的药品器材，相关人员具备紧 急抢救能力，有与临床科室紧
2. 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 。
√
急呼救与支援的机制与流程。
符合“B”，并
1. 科室指定专人负责应急管理，有演练，急救 A 药品器材具有可及性和质量保证。
√
2. 患儿发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急 抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
√
新入科无执业证医师 多
2017.07.01
√
副高以上职称人员太 少
科主任为副主任医师 仅有1名副主任医师
4.17.2 汇总
4.17.2 执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
1. 建立各项规章制度和技术操作规范。
以及审核、质量监管支持。
符合“B”，并
Hale Waihona Puke A主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结 果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评
√
价内容。
1. 有重点病例随访与反馈相关制度。
√
2. 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片 C 会。
√
4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度， 有疑难病例分析与读片会。
3. 疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医 师以上人员主持。 符合“C”，并 B
√
MR诊断无法完成
√
PACS系统缺陷
√
院内网络不通
√
系统满足不了工作需 要
4.17.1.2 汇总
1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范， C 满足工作需要。
√
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
√
符合“C”，并
4.17.1.2 根据医院规模和任务配 备医疗技术人员，人员梯 队结构合理。
1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业
符合“C”，并
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通 B 项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
√
2.CT、MRI 提供 24×7 天的急诊检查服务。
3.有完善的 PACS 系统。 符合“B”，并
1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个
唯一编码管理。 A
2.PACS 系统运行良好，图像清晰，方便医生工 作站调阅，至少具备 3 年在线查询，3 年以上 离线存储功能。
组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。
B 2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合
理。
3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资 格。
√
符合“B”，并
1 科主任为主任医师，具有较强的学术影响力 A。
√
2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高 级以上专业技术职称。
√
4.17.1.3 汇总
C
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外 抢救用的药品器材。
√
能够用质量管理工具，开展质
符合“C”，并
量与安全管理，持续改进科室 医疗质量。
1. 根据工作方案，开展质量与安全管理，落实 相关措施，有完整工作资料。
√
B
2. 有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大 型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性
√
率≥60%。
3. 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分 析，符合率≥90%。
√
2. 有科室质量管理员，负责本科室的质量与安 全管理具体工作。
√
3. 有质量与安全管理工作方案，教育、培训计 C 划、质量与安全指标。
√
4. 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技 术规范、操作常规。
√
5. 有医疗安全（不良）事件报告。
√
4.17.6.1 有科室质量与安全管理小组，
6. 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、 处置规范和流程。
√
符合“B”，并
1. 科室质量与安全管理小组能运用质量管理工 A 具开展质量与安全管理，体现持续改进。
√
2. 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人 考核。
√
符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
√ √
√
符合“B”，并
A 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并 组织落实。
√
4.17.6 汇总
4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与
1. 有科主任、护士长及具备资质的质量控制人 员组成科室质量与安全管理小组。
1. 有定期放射设备、场所检测报告并对超过标 准的设备或场所及时处理的完整资料。
√
影像科通过环境评估。
B 2. 有放射废物处理登记和监管记录。
√
3. 有医学影像科通过环境评估的环评报告。
√
4. 有专人负责安全管理工作。
√
5. 有落实相关制度的具体措施。
√
符合“B”，并
A
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次 常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安
√
全管理。
1. 有完整的放射防护器材与个人防护用品，保
C
障患者防护需要。 2. 有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和
组织进行屏蔽防护。
√ √
4.17.4.2 有受检者防护措施。
符合“C”，并
1. 影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的 B 影响，指导受检者进行防护。
√
2. 职能部门对受检者防护措施执行情况有监 管，记录存在问题与缺陷。
√
√ √
A
符合“B”，并 设备运行完好率≥95%。
√
C 采取多种形式，开展图像质量评价活动。
√
符合“C”，并
4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量 评价活动。
1. 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行 B 评价。
2. 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量 与相关人员技术能力评价的内容。
√ √
√
符合“C”，并
4.17.5.1 有环境保护及工作人员防护措 施。
1. 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用 品使用方法培训。 B 2. 有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和 监测结果反馈、登记工作。 3. 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原 因的改进措施。
√ √ √
符合“B”，并
1. 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资
A
料。 2. 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案
。
√ √
3. 无放射安全（不良）事件。
√
1. 有放射安全事件应急预案。
√
4.17.5.2 制定放射安全事件应急预案并 组织演练。
C
2. 有辐射损伤的具体处置流程和规范。 3. 各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程
以及本部门、本科室和本人职责。
B
放射科等评细则各科自查及整改计划（第四章）
评审标准
评审要点
已完成 未完成 无条件完成
原因分析
完成整改时限
十七、医学影像管理与持续改进
4.17.1 医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需