中心静脉导管相关血流感染监测流程
血液透析中心静脉导管相关血流感染目标性监测分析及干预
２０２０年１１月 第２２期影像学及诊断检验血液透析中心静脉导管相关血流感染目标性监测分析及干预王颖盐城市第一人民医院感染管理处，江苏 盐城 224001【摘要】目的：探讨我院血液透析中心行中心静脉导管相关血流感染目标性监测的效果。
方法：我院血液透析中心于2017年第二季度起实行血液透析导管相关血流感染目标性监测，对我院2017年第二、第三、第四季、2018、2019全年感染发生率进行分析，探讨实行目标性监测后我院导管相关血流感染发生控制情况，并分析引发感染的相关危险因素。
结果：2017年第二季度感染发生率为0.66‰，第三季度感染发生率为0.43‰，第四季度感染发生率为1.29‰，2018年全年感染发生率为0.74‰，2019年全年感染发生率为0.88‰。
各危险因素所致感染发生对比并无显著差异(P>0.05)。
结论：血液透析中心静脉导管相关血流感染目标性监测工作能有效控制感染发生率，实施以来，我院血液透析中心静脉导管相关血流感染发生率极低，通过对危险因素进行分析能够进一步控制感染发生，不断改进工作质量。
【关键词】血液透析中心；静脉导管相关血流感染；目标性监测[中图分类号]R692.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)22-0165-02导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)指带有血管内导管或拔出血管内导管2d内出现菌血症、真菌血症并伴随发热症状(体温>38℃)、低血压等感染表现，同时没有其他可能感染源，即为CRBSI[1]。
医务工作人员如果严格遵循规章制度和操作规范，这种感染是完全可以预防避免的，实现对CRBSI的有效控制，是临床医疗质量保障的重要组成部分。
本研究对我院三年来的CRBSI 发生情况进行监测分析，并提出干预方法，旨在提高医务人员工作质量，严格控制感染发生[2]。
现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料 2017年3月至6月共实时监测到新置管人数112例，其中颈静脉置管52例，股静脉置管60例；2017年7月至9月共实时监测到新置管人数80例，其中颈静脉置管22例、股静脉置管58例；2017年10月至12月共实时监测到新置管人数98例，其中颈静脉置管20例、锁骨下静脉置管5例、股静脉置管73例；2018年全年共实时监测到新置管人数380例、其中颈静脉置管93例、股静脉置管287例；2019年全年共实时监测到新置管人数453例、其中颈静脉置管174例、股静脉置管275例、锁骨下静脉4例。
导管相关血流感染预防与控制制度
导管相关血流感染预防与控制制度危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。
一、医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
二、医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。
、严格执行无菌技术操作规程。
置管时应当遵守#限度的无菌屏障要求。
置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当着装符合要求。
I、严格执行《医务人员手卫生规范》。
置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
五、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时,应#锁骨下静脉。
六、患痒肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
七、应当定期更换敷料。
更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
八、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。
如有血迹等污染时，应当立即更换。
九、严格保证输注液体的无菌。
十、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
卜一、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。
必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
十二、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。
十三、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
参考：卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南》。
2018年中心静脉导管相关性血流感染的预防与控制-文档资料
六、插管部位敷料应用
9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB） 10.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础
预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较 高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB） 11.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确） 12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。 若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或 血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（ⅠB） 13.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。 （Ⅱ）
（3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。
6、压力监测装置
1. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其 它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）
2. 保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。 （ⅠA类）
3. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲 洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力 监测导管通畅。（Ⅱ类）
3、抗生素/消毒剂软膏：在插管操作完成及每次透析后，在 血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短 杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析 导管的材料不会与油膏发生反应。
5、抗凝剂：
（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感 染的风险。
（2）ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管 相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内 静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓 形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。
十、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综 合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/ 磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综 合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人 插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障 措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒 精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）
持续质量改进对ICU中心静脉导管相关血流感染防控应用
持续质量改进对ICU中心静脉导管相关血流感染防控应用目录一、内容综述 (2)二、持续质量改进概述 (2)1. 定义与重要性 (3)2. 持续质量改进在医疗领域的应用 (4)三、ICU中心静脉导管相关血流感染现状及危害 (6)1. 感染现状 (7)2. 感染的危害 (8)3. 感染的原因分析 (9)四、持续质量改进在ICU中心静脉导管相关血流感染防控中的应用..101. 制定完善的导管插入和操作规范 (11)2. 加强ICU环境及设备的消毒管理 (12)3. 培训和提升医护人员技能及知识水平 (13)4. 实施定期监测和反馈机制 (14)5. 优化导管材质和类型选择 (15)五、实施效果评价及持续改进策略 (17)1. 实施效果评价 (18)2. 数据监测与分析 (18)3. 持续改进策略的制定与实施 (20)六、案例分析 (21)1. 某医院ICU中心静脉导管相关血流感染防控实践 (22)2. 成功案例分享与经验总结 (23)七、结论与展望 (24)一、内容综述随着现代医学的发展，ICU(IntensiveCareUnit)中心静脉导管在临床应用中越来越广泛。
CVLBI)的风险增加。
持续质量改进(ContinuousQualityImprovement,CQI)作为一种有效的管理方法，已经被广泛应用于各个领域，包括ICU中心静脉导管的防控。
本文将对持续质量改进在ICU中心静脉导管相关血流感染防控中的应用进行综述，旨在为临床工作者提供科学、有效的防控策略，降低CVLBI的发生率，提高患者生存质量。
二、持续质量改进概述持续质量改进（Continuous Quality Improvement，CQI）是医疗领域一种重要的管理策略和方法，尤其在重症监护病房（ICU）中的应用显得尤为重要。
对于ICU中心静脉导管相关血流感染防控而言，持续质量改进不仅是一种理论，更是实践中的关键手段。
在ICU环境中，中心静脉导管（CVC）的应用广泛，而其相关血流感染的发生对病患的预后和生命安全构成严重威胁。
中心静脉导管相关性血流感染的预防与控制
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三、穿刺操作时采用最大无菌屏障
在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大 无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿 无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）
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三、穿刺操作时采用最大无菌屏障
无菌操作前准备： 手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣
（3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。
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6、压力监测装置
1. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系 统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB 类）
2. 保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。 （ⅠA类）
3. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连 续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来 保持压力监测导管通畅。（Ⅱ类）
七、输液护理
5. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但 至少每7天更换1次。（ⅠA类）
6. 关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确） 7. 关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确） 8. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（ⅠB类） 9. 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。
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十二、其他
1、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预 防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。
2、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：对于长期 置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多 次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。
中心静脉导管相关性血流感染的预防操作指南(试行)
中心静脉导管相关性血流感染的预防操作指南（试行）中心静脉导管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉的导管。
主要用于输注刺激性和发泡性药物、七天以上的静脉输液、测定中心静脉压及多次采集血样；对于危重患者的抢救、重大麻醉和癌症患者化疗给药具有重要意义。
穿刺颈内静脉和锁骨下静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处，一旦发生感染后果严重。
穿刺前，应根据具体情况进行风险-效益评估，并选择适当的置管部位。
穿刺时要严格遵守无菌技术操作原则，对穿刺点及周围皮肤、所用物品、环境等做好必要的消毒与灭菌，防止导管相关性血流感染（CRBSI）的发生。
一、置管预防感染流程1.环境要求：中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。
如遇紧急情况，需要在急诊室、抢救室、ICU或病房进行时，应提前进行室内环境的清洁和消毒，并限制室内人员的数量及流量。
2.人员要求：操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。
操作前应按标准洗手方法洗手，无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。
在非手术室环境中，要戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣。
3.消毒皮肤：4.5.1）、碘酒和酒精：先用碘酒消毒，再用酒精脱碘。
6.7.2）、洗必泰酒精：摩擦消毒，时间不少于30秒。
8.9.消毒时消毒剂与皮肤充分接触，涂抹均匀；年龄﹤2个月的婴儿不建议使用洗必泰酒精。
10.消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。
颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域；股静脉穿刺前需备皮，消毒范围自脐下至大腿上1/3。
11.铺无菌巾：以穿刺点为中心，将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、患者脚侧、操作者同侧，穿刺点再覆以孔巾，铺巾范围要求覆盖患者全身。
12.留置导管:若需留置导管，用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。
13.将导管的体外部分盘曲呈S形（降低导管张力，避免移动），用≧8×12cm的透明贴膜进行固定。
如穿刺点有出血或渗出，可用无菌纱布覆盖，再用透明贴膜或胶布固定。
解读中心静脉导管相关性血流感染防控核查及PICC维护使用医院感染风险防控核查
二、 PICC维护
（二）维护操作
10、使用0.9%氯化钠注射液进行脉冲式冲管 是 否
11、导管冲管使用预充式冲洗器进行导管冲洗
是 否
12、使用封管液进行正压封管
是 否
13、操作者使用了以下哪种封管液进行了封管
1-10U/ml稀肝素 0.9%氯化钠注射液 抗生素锁
其他_____
14、PICC输液接头的选择
其他□
15.无张力黏贴敷料，并塑型导管
是□ 否□
16.记录敷料更换时间和人员
是□ 否□
《临床PICC维护使用医院感染风险防控核查表》
【填表说明】 此问卷用于临床PICC维护使用情况调查，问卷内 容涉及医院基本情况、PICC维护操作、PICC使用情 况、患者教育情况调查四部分内容，同一医院基 本情况无需重复填写，可由医院管理部门提供； PICC维护使用情况、患者健康教育情况的感染防 控问卷则由调查者前往操作地点进行实地调查， 调查方式以人员询问、电子病历翻阅、现场查检 三种形式为主。
是 否
用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器4小时未更换
是 否
单独输注静脉内脂肪乳剂(IVFE)时，12小时未更换输液器
是 否
输液附加装置受到污染或破损未即使更换
是 否
四、患者及家属知晓情况
34、护士是否对您进行了PICC健康宣教？
是 否
35、您是否获取到PICC相关教育资料
是 否
36、您是否知晓应每日进行自我评估并执行？ 是 否
37、您是否知晓哪些情况应立即进行导管维护？ 是 否
38、您是否知晓置管部位应避免潮湿？
是 否
（三）维护后处置
25、维护后应当在维护手册上记录维护日期、时间、部位、
导管相关血流感染PDCA循环案例课件
PDCA循环的概念、特点和基本步骤（1小 时）；
第四部分
PDCA循环在CRBSI防控中的应用实例（2 小时）；
第三部分
CRBSI防控中消毒灭菌和隔离技术的应用 方法和注意事项（1小时）；
02
PDCA循环总论
PDCA循环简介
PDCA循环是一种常用的质量管理工具，由美国质量管理专家 W.E.Deming提出，包括计划(Plan)、执行(Do)、检查 (Check)和行动(Act)四个阶段。
3
熟悉CRBSI防控中的消毒灭菌和隔离技术。
课程内容
CRBSI的病原学和流行病学特点；
CRBSI防控中消毒灭菌和隔离技术的应用方法和注意 事项；
PDCA循环的概念、特点和基本步骤； PDCA循环在CRBSI防控中的应用实例。
课程安排
第五部分
总结与展望（30分钟）。
第一部分
CRBSI的病原学和流行病学特点（1小时 ）；
纠偏与改进
根据监测结果进行纠偏和改进，如调整防 控措施、加强培训等。
数据收集与分析
收集和分析CRBSI发生例数、防控措施执行 情况等数据。
成果固化
总结经验，将成功的防控措施固化为医院 规定，并在全院推广实施。
05
成果展示与总结
实施成果展示
提高患者满意度 降低导管相关血流感染发生率
提升医护人员操作技能水平 培养医护人员PDCA循环意识
PDCA循环通过不断循环、持续改进，实现质量提升和问题解 决。
PDCA循环应用范围ຫໍສະໝຸດ PDCA循环适用于各个领域和行业，如医学、工程、管理等 领域。
在医学领域，PDCA循环可应用于医疗流程优化、护理质 量改进、医院感染控制等方面。