icu评审资料 (3)
二甲评审任务分解(ICU)
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
ICU
黄柏友
第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底
4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
三甲医院病案科三级评审资料
第四章医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 评审标准评审要点支撑 材 料 准备考评办法主责部 门4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》 、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.27.1.1 按 照《医疗机 构病历管理 【Ｃ】 1．设置病案科 2．配置病案管理人员满足工作C1、设置病案科的文件 C2、病案室工作人员一览表【查阅资料】（时限未 1 个 1 年度） 1.查看医院设置病案科室的文件。
2. 病案科室工作人员一览表 （学历、院务部、人力资源 部、网络中心 ;（学历、专业、技术职称、 从规定》等有 需要，形成梯队，非相关专业专业、技术职称、 从事专业年限） , 关法规、规的人员<50%。
非相关专业的人员<50%。
事专业年限）范的要求， 设置病案科，由具备4．配设计算机系统等相应的设专门资质的 施、设备。
科。
人员负责病【Ｂ】符合“Ｃ”，并 案质量管理 高、中、初级人员结构梯队满 与持续改进足医院需求 工作。
配设【Ａ】符合“Ｂ”， 1． 有从事医疗或管理高级职 称，且从事 病案管理五年以上的人员负责 病案科（室）。
C3 病案室负责人及工作人员职称证书 C4、病案室计算机硬件与病案 管理软件系统 1.负责人职称证书。
2. 病案室工作人员一览表及职称证书。
A1.病案室负责人及工作人员 证书。
A2. 病案室工作人员一览表。
3.查看计算机硬件与病案管理软件 系统。
4. 病案科室之人具有相关专业的高 级职称。
【现场核查】核对病案科室主任和 在岗人员的资质，符合相关规定并 形成人才梯队。
【现场核查】核对病案科室在岗工 作人员中非相关专业的人员≤ 20%；人力资源部人力资源部1病案科）2．非相关专业的人员应不高于20%。
4.27.1.2 制C-1.(1) 病案室工作人员职【查阅资料】（时限为 1 个年度）【Ｃ】医务部定病案管责。
等级医院评审医疗组专家现场评审ICU监护室记录表
访谈医师：
转入转出ICU的标准是什么？患者十大安全目标是什么？诊疗指南有没有培训？ARDS的诊断标准是什么？治疗原则是什么？
2、授权申请审核表无个人申请。
3、CRRT无专门资质。
4、灾害脆弱性分析原始评分表涂改。
5、转入、转出ICU无量化指标。
1、无单独的设备间。
2、呼吸机配置不足。
3、超声操作无资质。
主任办公室
炎医师：
高级心肺复苏与普通CPR的区别？新旧CPR的区别？岗位
1.心肺复苏相关知识多位医师只能部分知晓。
准入的授权如何授权？动态管理？几年?如何升降？如何考核？重症医学医师需具备哪些技能？CRRT哪些人能做？有没有专门的资质?
访谈主任：
6、诊疗指南编撰不规范，无〃时间、版本号、依据或出处〃，病种少，未及时更新。
7、诊疗指南培训效果不佳。
现场评审记录表
科室：ICU
检查区域
检查方法
容易忽视问题
床位11病人1医师9护士28高级：中级：初级=3:3:3
护士站
访谈护士：
输液时身份如何核对？接获危急值怎么办？查看院感管理系统。
院感管理系统只能上报，无统计分析及实时监测。
设备间
访谈护士长：
呼吸机多少台？8台。重症医学科建设规范中要求三级医院重症医学科呼吸机多少台？超声机谁操作？谁出报告？有无资质？收不收费?结果记不记录?
三甲医院病案科三级评审资料全
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求
1.负责人职称证书。
2.病案室工作人员一览表及职称证书。
【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。
人力资源部
【Ａ】符合“Ｂ”，
1．有从事医疗或管理高级职称，且从事
病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%。
医务部、门诊部
4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
（牵头科室：医务部病案科）
【Ｃ】
1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2．有唯一识别病案资料的病案号。
3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
C-1病案信息统计查询
1.查看医院制定的病案书写基本规范。
2.从医院信息系统中能查到每一位来医院就诊的患者的基本信息。
3.职能部门的检查记录。（此项结合4.5.7.3考核）
医务部、门诊部、网络中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统
【查阅资料】（时限未1个1年度）
1.查看医院设置病案科室的文件。
2.病案科室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）,非相关专业的人员<50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4.病案科室之人具有相关专业的高级职称。
院务部、人力资源部、网络中心;
科教部
4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
三甲医院内科ICU之静脉治疗导管管理模拟评审
3、评审专家：假如该患者发生导管堵塞，你该怎么做？
管床护士：
1）回抽挤压法：适合血栓在导管接头附近时，方法:先用手挤压导管,捻碎血块,再取下肝素帽,接20 ml空注射器,边抽边挤,直至导管通畅。2）尿激酶间歇溶栓法：适合导管血栓堵塞<6 h患者,方法:先取下肝素帽,接三通开关(直端连接用10 ml注射器抽取浓度为5 000 U/ ml尿激酶稀释液1-2 ml,侧边接10 ml空注射器),先关闭直端,打开侧端,回抽侧端注射器约5 ml,再打开直端,利用负压将尿激酶稀释液吸入导管内,最后关闭三通与导管的通道,30 min后打开直端并回抽出全部稀释液,反复操作,直至导管通畅,对于凝血功能差者应慎用或忌用。
A
5.3.4.2.A.1
持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升
附件一
非计划性拔管的应急演练
管床护士：
1)整体评估A．评估患者身体状况、疾病种类、严重程度、意识、出凝血功能、B．评估患者导管情况：导管留置时间、维护间隔，穿刺局部是否存在静脉炎、堵管、导管相关性血栓等并发症C．评估患者的治疗方案：是否实施输液、输血治疗；输注药物的种类、性质、用药剂量、用药频率、输注方式等，输血的种类、量、频率等。
3、评审专家：静脉留置针如何冲封管？
管床护士：
1）封管液体： 等渗盐水：5-10ml，6-8小时冲管一次，
三级医院ICU护理质量评价标准
15分
现场查看实际布局。
人力资源
护士
配置
1.护士人数与床位数之比不低于2.5~3:1。(3分)
2.护理人员数量与人员梯队结构合理。(3分)
3.护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备肯定治理能力。(2分)
10.评估患者心理状态，及时给予心理护理。(2分)
25分
查看患者、访谈护士，现场查看具体落实情况。
护理风险治理
1.对危重患者进行压疮、跌倒/坠床、非方案性拔管等护理风险治理工程评估，评估结果与患者病情相符。(3分)
2.存在风险的患者设置警示标识，并将风险评估结果告知患者或家属。(2分)
3.制定防范意外损害事件(如跌倒、坠床、压疮、非方案性拔管、谵妄患者的意外等)的平安防护措施并严格落实。(4分)
3.连续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。(2分)
4.按照医嘱实施各项医治及护理措施，及时签署时间、姓名。对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认前方可执行。(3分)
5.做好各种管道护理，如气管插管、胃管、尿管、各种引流管、动静脉置管等。(3分)
6.熟练应用各项监护、抢救设备，及时、标准实施各项抢救措施。(3分)
2.落实标准预防措施及医务人员手卫生标准。(2分)
3.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。〔1分〕
4.感染患者与非感染患者分别安置，特别感染患者〔MRSA、VRE、泛耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等〕要单独安置或床旁隔离。外出检查或转科时做好交接，转出或出院后严格终末消毒。〔2分〕
7.正确执行床旁交接班制度，交接内容全面，重点突出。(2分)
等级医院评审重症医学科相关指标解析
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可 无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内 获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称 第一章 第二章 第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高 质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进 行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何 照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。
医院等级评审有关内容
近期各医院评审有关内容中江组护理评审专家组长主要重点：核心制度的落实，安全检查，隐私保护，人力资源的检查，培训及医疗废物的处置，要实事求是，不能欺骗隐瞒。
提供一：一.绩效工资的二次分配，抽问护士的收入及知晓绩效分配方案情况同工同酬，问清洁工拖把如何消毒，浸泡时间？有备用拖把不？抢救室必须有抢救车，如何分级护理，医生也要问分级，输血的不良反应，体温计咋消毒，浸泡时间怎样记录？医疗垃圾的分类，口袋无破损。
湿化瓶统一由消毒供应中心每天更换，要写更换时间。
消毒供应室不能太远。
询问几个医院流量表圆球浮标看下面。
二.罗主任带领的院感组喜欢排场，今天手术室和妇产科都是站成排排迎检，专家很高兴，专家提出建议立马整改，问啥答啥，莫多说，说多错误多，反而查得多问得多，莫狡辩论理，承认错误就是了，专家来了立马起身，回答问题或操作多点人去陪，热情点，莫躲，值班室更衣室到处都要看，千万莫拿手机出来耍啊！关静音！护理人员（尤其是质控护士）要掌握空气如何采样?（空气普通科室离墙1米，离地1.5米，打开培养基放置5分钟送检。
）；科室工人消毒液配置方法、浓度？均是现场考核！！！！！！三.注射室问了破伤风如何操作的，如过敏咋办？脱敏咋办？四.安全检查，现将科室每个职工需熟知的消防安全知识通报如下（每个科室必抽问）：1.每个职工要知道自己在科室消防应急预案中的分工（灭火组成员、火警报告人员、疏散组成员、物资拯救组成员）。
2.每个职工要正确使用灭火器（一拔、二喷射；对准火焰根部喷射）。
3.知晓火灾发生后的处置程序（1.初起火灾要进行灭火，（2.报警：报保卫科、119，（3.组织被困人员疏散，（4.组织易燃易爆危险品转移，（5.组织贵重物品转移。
4.科室的消防培训演练。
5库房外要有灭火器，科室人员要知道有科室有多少消防设施，工人工作间外要有灭火器，消防门要在封闭状态下。
走廊、电梯间，每个病房要有疏散图提示，各种消防报警的使用。
6.要求科室在评审前再强化消防应急演练和消防知识培训。
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医疗仪器设备应急调配制度和流程
2011-9-4 06:47
提问者：zhanghongbo516|浏览次数：197次
2011-9-4 18:16
最佳答案
我这里有一份医院内部医疗设备应急保障、调配制度，不知道能不能帮到你。
医疗设备器械应急保障制度
一、医疗设备应急保障
1.国家规定的工作以外时间休息日和节假日期间
（1）医疗设备科和医疗设备维修科负责人每天24小时必须开通联系电话。
（2）各临床医技科室遇有节假日应提前检修医疗设备，使之处于良好状态。
（3）全院呼吸机、心电监护仪、心脏起搏除颤仪在应急状态下医疗设备科有权调配使用，各科不准以任何借口，不让调用。
（4）各科室医疗设备遇有不能排除的故障、及时通知医疗设备科负责人，相关负责人立即组织有关人员进行检修。
遇有无法排出的故障，医疗设备维修科负责人及时向主管院长、院长汇报。
二、发生重大疫情
（1）当医院收到上级机关发出重大疫情通知后，医院办公室应根据疫情状况及时通知医疗设备科，以便在最短的时间内做好应急医疗设备准备并随时根据各科室变化调拨相关抢救设备。
（2）在整个疫情期间，医疗设备维修科技术人员24小时开通联系电话，并保证在最短的时间内到达现场。
确保医疗设备正常运转。
应急医疗设备调配制度
为保障全院临床科室正常的医疗工作，及危重病人的救治任务，提高医院应急保障水平，有效降低医疗风险，减少医疗纠纷发生，同时有效整合全院医疗设备资源，特制定以下应急医疗设备调配制度。
1、医疗设备管理科从科室挑选出运行状况良好的抢救设备作为应急设备，并检查是否一机一卡挂在设备上，所在科室应详细的记录设备运行情况，设备调配情况。
2、医疗设备科将应急设备一览表下发到各临床科室，并张贴在医院总值班室，正常工作时间各科室可与医疗设备科联系（联系电话：）设备调配，非工作时间及节假日可与总值班联系（联系电话：内线：外线：）设备调配。
3、各种器械设备要处于备用状态，根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，按需进行调配。
4、要有大局意识，科室之间要相互配合，在设备闲置时及时为兄弟科室提供便利，各科室不准以任何借口不让调用，借用科室使用完设备要及时归还。
5、医疗设备维修人员要重点做好应急调用设备的维护保养工作，使之处于良好状态，对设备性能变差、老化要及时进行保养维修，如有必要上报设备科进行更换。
全院应急医疗设备明细表：
表格可以自己制定：写明设备名称、规格型号、编号、所在科室、入库时间、生产厂家就行
不良事件无责报告制度
一、目的：
鼓励员工主动报告不良事件信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。
二、不良事件范围：
发生不良事件的医疗、医技、护理和行政后勤人员均适用。
三、权责：
1、不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至医务科。
严重不良事件要及时电话通知医务科。
2、各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。
确保严重医疗不良事件已电话通知医务科，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。
3、医务科：接到不良事件报告后按规定报告上级领导及行政主管部门。
确保事件得到正确的处理，定期分析、管理不良事件趋势并组织改进。
4、医务科：每月对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。
四、不良事件定义：
不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。
1、警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误。
2、严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事件以及医生判断可能造成严重后果的其它事件。
五、作业内容：
1、医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告：
1.1 诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。
检验病理放射等技术诊查中，丢
失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等；管路事件：如管路滑落、自拔事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致得不良事件。
1.2 药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。
输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。
以及病人在院内自行服用或注射管制药品。
1.3 医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关不良事件。
1.4 非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。
1.5 医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
1.6 医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
1.7 常见严重医疗不良事件（除警讯事件）包括：
1.7.1 严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血反应；
1.7.2 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理；
1.7.3 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和或引起医疗纠纷；
1.7.4 重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合；
1.7.5 麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和?或引起医疗纠纷；
1.7.6 院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性；
1.7.7 严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和?或引起医疗纠纷；
1.7.8 环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致严重的不良后果和?或引起纠纷；
1.7.9 刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。
2、医务人员不良事件报告程序
2.1 医务人员不良事件报告时限：
2. 1.1 严重不良事件，3 小时内电话通知医务科。
并于48 小时内录入医疗不良事件报告系统。
2.1.2 一般不良事件，医务科在48 小时内录入不良事件报告系统。
2.1.3 医务科每季对不良事件进行整理、分析，根据质量与安全委员会确定的重点质量缺陷事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。
2.2 不良事件报告程序：详见附件一。
3、不良事件报告奖罚原则
3.1 鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。
3.2 严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。
3.3 对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。
六、报告流程：
1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员，医务科设置医疗器械不良事件联络员，联络员建立与深圳是药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良时间监测系统》网络直报的账号。
2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息，按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，按时限要求上报医务科联络员。
联络员立即进行网络直报，同时打电话通知深圳是药品不良反应监测中心审核。
3、联络员要每月定期与临床相关科室进行沟通，了解医疗器械使用情况，特别是要加强高风险产品、国家重点监测产品以及已发生不良事件产品的跟踪监测。
4、医务科及时对发生的不良事件进行分析，并将严重的医疗器械不良事件
信息反馈相关科室，避免类似事件再次发生。
七、相关文件：
1、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、《医院管理年活动指南》
3、中国医院协会《患者安全目标》
4、不良事件报告流程：
5、《医疗器械监督管理条例》、
6、《医疗医械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》。