非ST段抬高急性冠脉综合征---抗血小板治疗PPT精品课程课件讲义
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非ST段抬高性急性冠脉综合征课件
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经皮冠状动脉介入治疗
01
02
03
球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状 动脉，恢复血流。
支架植入术
在扩张的冠状动脉内植入 支架，支撑血管壁，防止 狭窄。
旋磨术
利用高速旋转的磨头将冠 状动脉内的钙化斑块磨碎， 再通过球囊扩张恢复血流。
冠状动脉搭桥手术
01
手术适应症
冠状动脉多支病变、左主干病变、合并糖尿病等。
03
治疗方案
药物治疗
抗血小板药物
硝酸酯类药物
β受体拮抗剂
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
如硝酸甘油、单硝酸异 山梨酯等，用于扩张冠 状动脉，改善心肌供血。
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧
量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于降低血压、改
善心肌重构。
随访
与医生保持密切联系，及时调整治疗 方案和药物剂量，以确保治疗效果和 患者的安全。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
患者男性，58岁，因持续性胸痛 就诊。
症状表现
胸痛呈压迫感，伴有出汗、气短等 症状。
既往病史
有高血压和糖尿病史，长期吸烟。
治疗过程与效果
诊断过程
心电图显示非ST段抬高， 心肌酶谱正常。
治疗措施
给予阿司匹林、氯吡格雷、 低分子量肝素等药物治疗， 并进行冠状动脉造影检查。
治疗效果
冠状动脉造影显示前降支 中段70%狭窄，植入支架 后胸痛症状缓解。
经验教训与启示
经验教训
对于非ST段抬高性急性冠脉综合征患者，应尽早诊断并采取 合适的治疗措施，避免病情恶化。
非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件
诊断依据
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件
后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15
非ST段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展ppt演示课件
<0.4
>1mm 新出现LBBB，>0.1ng >75岁 持续VT /ml
2周内有 胸痛发 作
.
18
UA 近、远期预后的影响因素 左心室功能（EF）
最强的独立危险因素，左心功能越差， 其预后也越差，难以耐受心肌进一步缺血或梗 死；
冠脉病变部位和范围 左主干病变最具危险性； 3支冠脉病变的危险性大于双支或单支者； 前降支病变危险大于右冠或回旋支病变； 冠脉近端病变危险性大于远端病变。
.
49
目前没有证据指导对这类患者应用优化
的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合 氯吡格雷为基础的初始治疗。 治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血 小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板 药物。
.
50
硝酸酯类
ß 受体阻滞剂
钙拮抗剂
调脂治疗
ACEI
抗缺血治疗
. 51
作用机制 抑制交感神经活性； 减慢心率； 降低血压； 减弱心肌收缩力。
射或皮下注射吗3mg*10min 后可重复第二 剂。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如 需应用第三剂，应先评估患者呼吸状态。） 对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警 惕主动脉夹层可能； 存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考 虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼 痛与焦虑、扩张静脉系统、减轻心脏前负荷。
完成心电图检查（10min内），同时进行静 脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、 心律、心率、脉搏及症状变化。 血压正常或略高的胸痛患者，首次舌下含服 硝酸甘油 0.5mg，观察３～5min后如无效， 可再给予硝酸甘油0.5mg含服（一般连续不 超过 ３ 次）。
内科学非ST段抬高型急性冠状动脉综合征ppt课件
恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁， 持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个 月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级， 其严重程度至少达到CCSCIII级）。
J Am Coll Cardio 1995;25
ppt课件.
5
病理基础
不稳 定粥 样斑 块
血管痉挛
ppt课件.
6
临床表现
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI ppt课件.
UA 12
GRACE危险评分系统
ppt课件.
13
GRACE危险评分
快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具
ppt课件. /grace/acs_risk.cfm
因ACS入院
应用GRACE评分进行危险评估
低危患者
中/高危患者
因各种因素未能行介 入治疗
药物治疗
介入治疗
ppt课件.
16
不稳定型心绞痛严重程度分级 （Braunwald分级）
严重程度 定义
Ⅰ级
严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛
1年内死亡或心 梗发生率%
7.3%
Ⅱ级 Ⅲ级
亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内 10.3%
措施：抗缺血治疗； 抗血栓治疗； 根据危险度分层进行有创治疗。
ppt课件.
19
ACS患者评估与处理流程（1）
有提示ACS的症状
非心源性疾病
慢性稳定性心绞痛
可能是ACS
肯定是ACS
根据相应的诊断治疗 根据稳定性心绞痛 治疗指南处理
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
非st段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展PPT课件
血压降低（收缩压 ＜90mmHg）、心动过 缓（心率 ＜50 次/min）、心动过速（心率 ＞100 次/min）疑似右心室梗死和西地那 非引起的胸痛，不适合使用硝酸甘油及其 他硝酸酯类药物；
存在高血压急症的 ACS 患者，可在使用其 他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘 油含服。
非ST段抬高ACS抗凝不溶栓
静息心绞痛：心绞痛在休息时发作，持续时间 延长，常在20min以上。
梗死后心绞痛：指AMI发病24小时至1个月内 发生的心绞痛；
变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞 痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
附表
Braunwald不稳定性心绞痛分类
A.有心外因素 (继发性)
Ⅰ.初发或恶化劳力
富含血小板的白血栓，非完全性闭塞
Acute Coronary Syndrome （ACS)
血栓形成和可能的冠脉痉挛降低冠脉的血流
缺血性胸痛
ST段抬高ACS (STEMI)
非ST段抬高ACS （NSTEMI、UA)
ACS
多数Q波AMI，少数 为非Q波AMI
其中NSTEMI多数 变为非Q波AMI，少数
型心绞痛，无休息
ⅠA
时发作
Ⅱ.1个月内的安静
型心绞痛48小时内
ⅡA
无上述发作
Ⅲ.48小时内的安静 型心绞痛发作
ⅢA
B.无心外因素 (原发性) ⅠB
ⅡB
ⅢB
C.心肌梗塞 后2周内 ⅠC
ⅡC
ⅢC
在新的分类中Braunwald认为Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型 病情严重，ⅢC较ⅢA、ⅢB更高危。
Braunwald分型最大的问题是只笼统诊断不稳 定性心绞痛而不标明亚型，反而不利于弄清心 绞痛的发作性质和特点。
非S段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展PPT课件
30天 9.5% 7.7% 11.9% 15.7% 11.7% 10.3%
6个月 13.6% 10.3% 15.3% 18.9% 18.2% 24.0%
2019/8/24
12
Kassianos0606
急性冠脉综合征中罪犯血管的完全闭塞率
100%
完 全 闭 塞 %
造影发现
0%
2019/8/24
Kassianos0606
临 床 表 现（一）
在入院前48小时内仍有静息状态的缺血 性胸痛者提示高危
老年性NSTE-ACS患者的预后较年轻患 者差
心绞痛伴低血压、心力衰竭者或存在血 液动力学不稳定者提示预后不佳
急性心肌梗死后早期的UAP提示高危
糖尿病患者伴NSTE-ACS，预后较差
2019/8/24
19
ST抬高与NSTE-ACS干预对策不同。
2019/8/24
8
Kassianos0606
NSTE-ACS的发病情况
非ST段抬高的急性冠脉综合征占全部该 征患者的半数以上。
每年全世界大约有2~2.5百万的病人因为 UAP或非ST抬高型急性冠脉综合征而入 院治疗，其中后者占100万以上。
这些患者30天的死亡率
21
Kassianos0606
心电图（ECG）（二）
入院时ST段压低程度与随访4年生存率 有关
胸痛时无ST段压低的孤立性T波倒置者 预后较好
胸痛时ECG正常的患者为低危患者
肌钙蛋白分型:
Braunwald:ⅢB级——TnT或TnI升高的ACS TnT或TnI不升高的ACS
2019/8/24
6
Kassianos0606
非ST段抬高性急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）
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阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的 死亡或心梗发生率 4 个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53％
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:1105–1111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045–2048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239–246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71–86 ECS NSTEACS guideline 2007.
PPT内容可自行编辑
题目题目主讲ຫໍສະໝຸດ XX XX凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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抗血小板治疗
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 • 血小板活化是ACS发病机制的关 键环节，斑块破裂的急性期，以 及防治粥样硬化血栓形成的长期 过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类:
双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血 风险
安慰剂+阿司匹林 氯吡格雷+阿司匹林
中 、 重 度 出 血 危 险 度 天
/
随机分组后时间(天)
Bhatt DL,Flather MD, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8
高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial
抗血小板更好
* Odds reduction. Treatment effect P<.0001. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
但严重出血发生率随阿司匹林剂量增加而升高
6 5 4 3 3 2.8 3.4 3.7 阿司匹林 阿司匹林＋氯吡格雷 4.9
NSTEMI/UA药物治疗患者， 波立维®300mgLD/75mgMD减少30天CV死亡、 非致死MI与卒中发生风险
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502
NSTEMI/UA药物治疗患者， 波立维300mgLD/75mgMD持续使用，获益更显著
• 255例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给 300mg 或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建， 死亡、心梗及靶血管血运重建%
终点事件的作用24小时即显现
Circulation 2003;107:966-972
NSTEMI/UA药物治疗患者， 波立维®300mgLD/75mgMD显著减少住院期间其他 临床事件
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502
Circulation 2003;107:966-972
CHARISMA研究:波立维®75mg减少有心梗病史的 药物治疗患者28个月的累积事件发生率
*主要终点事件:心血管死亡/心梗/卒中
Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.
抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂
5-羟色胺
阿司匹林
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑
GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP ADP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
非ST段抬高ACS---抗血小板治疗
•
• 双重抗血小板治疗 三重抗血小板治疗
• •
关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗
波立维® 300mg/75mg显著降低NSTE-ACS患者1年的心血管死亡/心梗/卒中发生率
N Engl J Med 2001;345: 494-502.
无论NSTEMI/UA患者危险分层如何， 波立维300mgLD/75mgMD均可实现临床获益
无论危险分层如何，波立维® 300mg/75mg均可显著减少NSTEACS患者心血管死亡、心梗或卒中的发生率
增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率
阿司匹林剂量 500-1500 mg 160-325 mg 75-150 mg <75 mg Any aspirin 12 3 65 34 19 32 13 23
0
研究数 OR*(%) 19 26
Odds Ratio
0.5
1.0
1.5 抗血小板更差
2.0
严重出血发生率%
2 1 0
1.9
100mg n=5320
101-199mg n=3109
200mg n=4110
阿司匹林剂量
Peters. Circulation 2003;108:1682
2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议
I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量 160-325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75–100 mg
Circulation,2002,106:1622-1626
CURE试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析
停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失
氯吡格雷 安慰剂
氯吡格雷 安慰剂
- 氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月 Bertrand. In press.
波立维®300mgLD/75mgMD实现 NSTEMI/UA患者显著的临床净获益
糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体 抑制剂
血管 血小板
ADP受体 拮抗剂
红细胞
血小板 潘生丁 ADP受体
• 水杨酸类--ASA • 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格 雷 • GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班
ASA
血小板
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF ADP 凝血酶 TXA2
胶原
A
2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议
I IIa IIb III 患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌， 应长期服用
A
氯吡格雷+ASA强化抗血小板治疗： 24h即可显著减少 NSTE-ACS 患者终点事件 氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低NSTEMI/UA药物治疗患者