胆道疾病1

胆汁分泌的调节
• 促进胆汁分泌的有：迷走N兴奋、促胰液 促进胆汁分泌的有：迷走 兴奋 兴奋、 胃泌素、胰高血糖素、 素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性 肽等。 肽等。 • 抑制胆汁分泌的有：交感 兴奋、生长抑 抑制胆汁分泌的有：交感N兴奋 兴奋、 胰多肽等。 素、胰多肽等。
胆管的生理功能
–输送、分泌胆汁 输送、 输送 –胆囊的生理功能 胆囊的生理功能 • 浓缩储存胆汁 • 排出胆汁 • 分泌功能
• 神经支配：来自腹腔N丛分出的迷走N和交感N，手 神经支配：来自腹腔N丛分出的迷走N和交感N 术中过度牵拉可诱发胆心反射。 术中过度牵拉可诱发胆心反射。
• 胆管壁的组织构成：粘膜层、平滑肌和弹力纤维 胆管壁的组织构成：粘膜层、 浆膜层。 层、浆膜层。
• 胆囊壁的组织构成：粘膜层、肌层、外膜层。 胆囊壁的组织构成：粘膜层、肌层、外膜层。
• 需同时行胆总管探查术指征： 需同时行胆总管探查术指征： –术前已证实或高度怀疑有胆总管结石 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石 –术中探查胆总管内有异常 术中探查胆总管内有异常
腹腔镜胆囊切除术（LC） 腹腔镜胆囊切除术（LC）
• 适应症： 适应症： –同一般胆囊切除术，包括胆囊结石、胆 同一般胆囊切除术， 同一般胆囊切除术 包括胆囊结石、 囊息肉、慢性胆囊炎等 囊息肉、
诊断
• 出生后1~2月出现持续性黄疸、陶土色大便、 出生后1~2月出现持续性黄疸、陶土色大便、 1~2月出现持续性黄疸 肝肿大； 肝肿大； • 黄疸进行性加重，药物治疗无效； 黄疸进行性加重，药物治疗无效； • 十二指肠引流液无胆汁； 十二指肠引流液无胆汁； • B 超； • 核素扫描； 核素扫描；
• 与新生儿胆汁浓缩鉴别，后者药物治疗有效。 与新生儿胆汁浓缩鉴别，后者药物治疗有效。
治疗
–手术治疗：出生后2个月内 手术治疗：出生后2 手术治疗 –手术方式： 手术方式： 手术方式 • 肝外胆管空肠Roux-en-Y吻合 肝外胆管空肠Roux enRoux• Kasai肝门空肠吻合 Kasai肝门空肠吻合 • 肝移植
肝外胆管结石
• 病理变化： 病理变化： –胆管梗阻 胆管梗阻 –继发感染 继发感染 –肝细胞损害、胆汁性肝硬化 肝细胞损害、 肝细胞损害 –胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎
临床表现： 临床表现：
• 取决于有无感染及梗阻。 取决于有无感染及梗阻。 –Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸 Charcot三联症 Charcot三联症：腹痛、寒战高热、 –体检： 体检： 体检 • 剑突下和右上腹深压痛、腹膜刺激征、肝 剑突下和右上腹深压痛、腹膜刺激征、 区叩击痛等
胆道疾病
解剖生理概要
• 解剖 –肝内胆管 肝内胆管 –肝外胆道 肝外胆道 • 左、右肝管和肝总管 • 胆总管 • 胆囊 • 胆囊管
• 血液供应：胆囊A来自于肝右A，少数起自肝固有A 血液供应：胆囊A来自于肝右A 少数起自肝固有A 或肝左A 胆囊静脉汇入门静脉。 或肝左A。胆囊静脉汇入门静脉。
• 胆囊（GB） 门静脉右 支（PV）
• 放射学检查 –腹部平片 腹部平片 –胆囊造影（口服&静脉） 胆囊造影（ 胆囊造影 口服&静脉） –PTC、PTCD PTC、 PTC –ERCP ERCP –CT、MRI、MRCP CT、 CT MRI、 –术中及术后胆道造影 术中及术后胆道造影
• 平片示胆囊 区三个阳性 结石，形态 稍有不同， 周围钙化， 各有较致密 的核心。
临床表现： 临床表现：
• Mirizzi综合征： Mirizzi综合征 综合征： • 结石嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部，引 结石嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部， 起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘。 起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘。
临床表现
胆囊积液： 胆囊积液： • 长期结石嵌顿，胆汁中胆色素被吸收， 长期结石嵌顿，胆汁中胆色素被吸收， 胆囊粘膜仍在分泌液体，形成胆囊积液。 胆囊粘膜仍在分泌液体，形成胆囊积液。 • 常为无色液体，称为“白胆汁”。 常为无色液体，称为“白胆汁”
胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。 胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。 平扫示分层结石
治疗： 治疗：
–胆囊切除术 胆囊切除术 • 适应症： 适应症： –有症状和（或）并发症的胆囊结石 有症状和（ 有症状和 –口服胆囊造影胆囊不显影 口服胆囊造影胆囊不显影 –结石直径>2~3cm 结石直径>2~3cm 结石直径 –合并糖尿病且糖尿病已得到控制 合并糖尿病且糖尿病已得到控制 –老年人和（或）有心肺功能障碍 老年人和（ 老年人和
分型
• 肝内型 • 肝外型 • 混合型
Type 1 (3%): 闭锁限于胆总管 Type 2 (6%): 肝门部囊肿伴肝内闭锁 Type 3 (19%): 胆囊、胆囊管和胆总管不闭锁 胆囊、 Type 4 (72%): 完全闭锁
临床表现
–黄疸：梗阻性黄疸，进行性加深。 黄疸：梗阻性黄疸，进行性加深。 黄疸 –营养及发育不良。 营养及发育不良。 营养及发育不良 –肝脾肿大：胆汁性肝硬化、门脉高压。 肝脾肿大： 肝脾肿大 胆汁性肝硬化、门脉高压。
禁忌症： 禁忌症：
• • • • • • • 疑有胆囊癌变者 合并原发性胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染及腹膜炎 疑有腹膜广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍者 严重心肺功能障碍
胆管结石
• 概述： 概述： –原发性胆管结石： 原发性胆管结石： 原发性胆管结石 • 胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或 胆管内形成的结石， 混合性结石 –继发性胆管结石： 继发性胆管结石： 继发性胆管结石 • 胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结 胆囊结石排至胆总管者， 石 –肝外胆管结石 肝外胆管结石 –肝内胆管结石 肝内胆管结石
胆囊结石
• 多为胆固醇结石与混合性结石。 多为胆固醇结石与混合性结石。 • 女性多见。 女性多见。 • 随年龄增加性别比相差不大。 随年龄增加性别比相差不大。
成因： 成因：
• 胆汁的成分和理化性质改变，胆固醇 胆汁的成分和理化性质改变， 过饱和易于析出结晶而成。 过饱和易于析出结晶而成。 • 胆囊收缩能力差，胆囊内胆汁淤滞亦 胆囊收缩能力差， 有利于结石形成。 有利于结石形成。
先天性胆管扩张症
• 病因： 病因： –基本因素：胆管壁先天性发育不良及胆管 基本因素： 基本因素 末端狭窄或闭锁 –原因： 原因： 原因 • 先天性胰胆管合流异常 • 先天性胆道发育不良 • 遗传因素
病理类型： 病理类型：
–Ⅰ型：囊性扩张 Ⅰ –Ⅱ型：憩室样扩张 Ⅱ –Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂 Ⅲ –Ⅳ型：肝内外胆管扩张 Ⅳ –Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病） 肝内胆管扩张（Caroli病 Ⅴ
• 经内镜下括约肌切开取石术 –胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性 胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性 狭窄
–T管拔管指征及注意事项 T • 拔管指征： 拔管指征： –术后10天左右，胆汁正常且引流量逐 术后10天左右， 术后10天左右 渐减少，试夹管1~2天无不适， 1~2天无不适 渐减少，试夹管1~2天无不适，T管造 影无异常，造影24小时后，再夹管2~3 影无异常，造影24小时后，再夹管2~3 24小时后 天仍无症状。 天仍无症状。
• 治疗： 治疗： –手术治疗：完全切除囊肿，胆肠Roux-en-Y 手术治疗： Roux手术治疗 完全切除囊肿，胆肠Roux en吻合
胆石病
概述
• 包括胆囊结石和胆管结石 • 分类： 分类：
胆固醇结石:白黄、灰黄色，胆囊内多见。 胆固醇结石:白黄、灰黄色，胆囊内多见。 胆色素结石：棕黑色，质软，与感染有关。 胆色素结石：棕黑色，质软，与感染有关。 混合性结石：60%在胆囊内 40%在胆管内 在胆囊内， 在胆管内。 混合性结石：60%在胆囊内，40%在胆管内。
• 临床表现： 临床表现： –腹痛、腹部包块、黄疸三联症 腹痛、 腹痛 腹部包块、 –间隙性发作 间隙性发作 –合并感染时，症状加重 合并感染时， 合并感染时 –晚期：胆汁性肝硬化、门脉高压 晚期： 晚期 胆汁性肝硬化、 –囊肿破裂 囊肿破裂 胆汁性腹膜炎
• 诊断： 诊断： –临床表现 临床表现 –B超、核素扫描、PTC、ERCP、胆管造影 核素扫描、PTC、ERCP、 B
–实验室检查： 实验室检查： 实验室检查 • WBC ，DBIL
，TBIL
，ALT
，AKP
，
et al
影像学检查
B超 ERCP PTC CT
• 总胆管结石。 “T”管造影 显示总胆管 下段有5个阴 性结石，造 影剂不能流 入十二指肠。
• 诊断： 诊断： –临床表现+辅助检查 临床表现+ 临床表现 –鉴别诊断： 鉴别诊断： 鉴别诊断 • 肾绞痛 • 肠绞痛 • 壶腹部癌和胰头癌
ERCP: 十二指肠镜 ，胆 十二指肠镜D， 囊管CD，胆囊GB， 囊管 ，胆囊 ，肝内 胆管IHD, 胰管 。 胰管P。 胆管
• • •
核素扫描 胆道镜（术中、术后） 胆道镜（术中、术后） 十二指肠引流
胆道先天性畸形
病因
• 先天性发育畸形 • 病毒感染
病理
胆道闭锁
梗阻性黄疸
肝细胞损害
胆汁性肝硬化
• 胆肠吻合术 –胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭 胆总管扩张≥ 胆总管扩张 2.5cm， 窄等梗阻病变， 窄等梗阻病变，上端无狭窄 –结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留 结石呈泥沙样不易取尽， 结石呈泥沙样不易取尽 或结石复发
• Oddi括约肌成形术 Oddi括约肌成形术 –适应症同胆肠吻合术，胆总管扩张程 适应症同胆肠吻合术， 适应症同胆肠吻合术 度较轻
胆道系统的特殊检查B超检查• 结石表现为强回声光团。 结石表现为强回声光团。 • 对2mm以上结石诊断率 以上结石诊断率>95%。 以上结石诊断率 。 • 对胆总管中上的结石诊断率高，但下端 对胆总管中上的结石诊断率高， 常受胃肠道气体干扰。 常受胃肠道气体干扰。 • B超对胆囊炎、胆管肿瘤、胆道蛔虫、先 超对胆囊炎、 超对胆囊炎 胆管肿瘤、胆道蛔虫、 天胆道畸形等诊断率较高。 天胆道畸形等诊断率较高。