快速诊断和高密度标测在房性心动过速消融中的应用
基层医院开展射频消融术治疗室上性心动过速21例体会
基层医院开展射频消融术治疗室上性心动过速21例体会目的：通过总结本院射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）21例的临床资料，探讨这一技术在基层医院开展的疗效及安全性。
方法：回顾分析本院行射频消融术治疗阵发性室上性心动过速21例患者的临床资料。
结果：房室结折返性心动过速（A VNRT）14例，房室折返性心动过速（A VRT）7例，手术未成功2例，并发急性心包填塞1例，成功率90.5%，并发症率4.8%，无复发病例。
结论：射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的一项有效、安全微创手术，可以在各级基层医院开展。
标签：射频消融术；阵发性室上性心动过速；基层医院阵发性室上性心动过速是临床中常见的一种快速性心律失常，目前，射频消融术是能根治该病的一项有效方法，但由于该操作需借助电生理及影像学相关知识在心腔内完成，总体操作风险较大，故难以在基层医院开展，特别是西部基层医院。
现总结兴义市人民医院心血管内科2009-2011年行射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）21例患者的临床资料，就基层医院开展射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）的有效性、方法及该手术在西部基层医院开展的安全性总结分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料21例患者均有多年阵发性心动过速发作史，表现为突发突止，均能明确描述心动过速发作时的不适感。
其中男16例，女5例，年龄17～75岁，平均年龄46岁。
术前15例有院外心动过速发作时心电图，4例入院后经食道调搏诱发明确诊断室上速，2例心腔内电生理检查明确，合并冠心病并冠脉内支架植入术后2例。
术前均未服用抗心律失常药物。
1.2 方法1.2.1 术前准备术前常规作12导联心电图、胸片、心脏彩超、查血电解质、凝血功能、输血前检查等完善相关检查。
术前没有心动过速发作时心电图者，均行食道调搏检查尽量诱发心动过速。
同时详细通俗地向患者及家属讲解阵发性室上性心动过速的发病机制及整个手术操作过程及可能所需的手术时间，让患者及家属有术前心理准备。
射频消融手术
Navix接触性快速高密度标测指导下治疗房颤消融术后房扑
20级环状电极采点建模
6
Ningbo No.1 Hospital
并进行了CT三维影像和电解剖影像融合
7
Ningbo No.1 Hospita
右房激动顺序标测图
右房间隔部标测 最早点-46ms
8
Ningbo No.1 Hospital
右房激动顺序标测图
游离壁标测最 晚点30ms
右房激动时 间30-（-46） =76ms<192 ms
21
Ningbo No.1 Hospital
▪ 再经环状标测电极检查各肺静脉的肺静脉电 位，未发现肺静脉电位恢复。
▪ 继续行反复电生理程序刺激，无任何房性心 律失常诱发。
▪ 整个手术时间82分钟。 ▪ 随访1月无其他心律失常发作。
Ningbo No.1 Hospital
谢谢！
Ningbo No.1 Hospital
• 2月前突发持续心动过速，心电图提示心房 扑动。经药物治疗不能复律。
Ningbo No.1 Hospital
ECG
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Ningbo No.1 Hospital
心内心电图：来自左房的大折返可能 AFL CYCLE 192ms
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Ningbo No.1 Hospita
为了更好得阐述心律失常机制， 应用了20极的环状标测电极，并先行右房重建和标测。
Ablation
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二尖瓣峡部 消融终止心 动过速
Ningbo No.1 Hospital
Verification： CS1、2起搏至峡部另一侧的激动时间 110ms
CS1-2起博
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Ningbo No.1 Hospital
Verification 心耳起搏至CS12的激动时间 113ms
房性心动过速的标测与消融策略(全文)
房性心动过速的标测与消融策略（全文）房性心动过速（Atrail tachycardia, AT ）是起源于心房而不需要房室结参与维持的心动过速，其机制包括自律性异常、触发活动及折返。
相对于普通室上性心动过速来讲，AT的机制更为复杂，标测和消融更为困难，消融成功率更低。
根据AT的电生理机制，规则的AT可分为局灶和大折返两种类型：①局灶性AT(其机制包括自律性增高、触发活动、微折返)；②大折返性AT （包括典型三尖瓣峡部依赖性房扑和其他位于心房的具有固定大折返的心房扑动）。
两种不同类型AT其标测和消融策略不同，必须将其进行认真鉴别，特别是在术前就需要进行初步鉴别，做好不同的手术准备。
鉴别要点有：①体表心电图：P波的频率在局灶性一般比较慢，P波之间存在等电位线，大折返则与之相反，P波频率更快，一般大于250次/分，往往无明显等电位线；②二维激动标测：在心房的多个不同部位标测的激动，从最早激动点至最晚激动时间（心房激动时间）小于心动过速周长的50％为局灶性，大于75％为大折返；③三维激动标测：心动过速下激动标测如果取点足够多(大于心动过速周长），则心动过速时心房激动时间大于90％的心动过速周长，可以证实为大折返，相反若为局灶性可以找到最早激动点并可见激动呈离心性传播，整个心房的激动时间远小于心动过速。
局灶性AT的标测与消融策略可归纳为：①术前根据体表心电图特征初步明确AT的大致起源；②腔内电生理检查进一步除外不典型房室结双径路、慢旁道等；③电生理检查进一步明确为局灶性房速（包括三维标测）；④寻找最早激动部位进行消融；⑤如果明确为AT，建议用三维标测指导消融。
大折返性AT的标测和消融策略可归纳为：①术前了解病史，特别是有无外科手术或导管消融病史以及手术的术式，是否合并器质性心脏病以及心功能状态；②常规行食道超声除外心房内血栓；③必要的电生理检查明确大折返的部位（拖带）④三维标测明确折返的关键峡部；⑤合并器质性心脏病的患者应该常规标测折返机质即电压标测明确疤痕区域；⑥三维指导下消融关键峡部。
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。
在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。
一、基本操作需知1、病人选择及术前检查：2、血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉3、心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV4、体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp5、电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV6、刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS27、消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测8、消融：点消融、线消融9、能量控制：功率、温度、时间10、消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而RFCA则需要多部血管穿刺。
心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。
1、静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；3、股动脉穿刺是左室和左房的置管途径。
例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。
1、HRA：高位右房导管常用6F放置於右房上部，图形特点为高大A波，与体表心电图P波起点相同，V波较小或不明显。
2、HIS：希氏束导管常用6F，放置於三尖瓣膈瓣上缘，局部心电图为：大A大V，A、V波振幅相当，H波清楚。
3、RV，右室导管常用6F，放置於右室尖部，局部心电图为大V波，无A波，与体表心电图QRS波相同。
射频消融术在心脏疾病中的应用
射频消融术在心脏疾病中的应用心脏疾病属于很多比较常见的疾病之一，其可能随着人们年龄的增长而出现，也可能受到家族性疾病的影响，对该疾病的治疗，现今临床上也创新出了诸多较为有效的方式，如射频消融术等。
该治疗方式在一些类型的心脏疾病方面存在显著效果，对患者疾病的康复具有不容忽视的推动作用。
射频消融术也是介入治疗中的一种，其在心脏病治疗的应用中存在许多优势。
据此情况，为帮助患者改善预后情况以及生活质量，下面就来介绍一下射频消融术在心脏疾病中的应用。
一、什么是射频消融术？这一治疗手段主要存在阻滞快速性的心律失常异常起源点以及传导束的作用，其作为一种介入性的技术，主要是利用电极导管从动脉、静脉经过一直送到患者心脏发生病变的位置，将放射电流释放出去，令局部的心内膜和内膜下方的心肌形成凝固状态而后坏死，完成治疗。
射频消融术存在成功率较高且创伤较小的优点，现已被广泛用于治疗快速性的心律失常。
在心脏疾病的应用方面，如治疗室性心动过速、心房扑动、房性心动过速、由房室结双路径和房室旁道等导致的折返性心动过速等疾病，都有显著效果。
后伴随三维标测系统逐渐面世，射频消融术在对心房颤动进行治疗方面存在更高的优势，这一方式最早在1989年被应用在人体治疗中，1991年在我国被临床试用，而后开始普及，距今已经根治了众多快速性心律失常的患者，治疗的病例数甚至已经多于发达国家。
二、哪些疾病可以采取射频消融术治疗？射频消融术的适应症状较多，主要为快速性的心律失常，尤其是比较难治的室上性快速性心律失常，比如因心肌病、房室结折返、房室折返、预激综合征、房扑以及房颤等导致的心动过速症状；另外，一些因器质性心脏病所引发的频繁发作且症状较为明显的室性心动过速也都会采取射频消融术进行治疗，同时其还可以补充治疗坦藏式的心脏复律，辅助除颤器进行治疗。
三、射频消融术后容易引发的并发症有哪些？一般情况下，进行射频消融术之后，很少出现并发症的情况，其发生的概率较低。
高密度标测技术在房性心律失常中的应用
电压标测清晰显示疤痕区域
左肺静脉前壁线持续消融，房扑停止
Case3：女性，52岁
清晰显示心律失常机制 完美全市典型房扑心电图表现
AFCL217 ms
消融后心电图
Case 4 ：男性，47 岁 阵发性房颤消融2次史，CPVI+MVI+Roof line 快速验证线性阻滞 精确识别漏点
AFCL198ms
高密度标测技术在房性心律失常 中的应用
陶四明 云南省第二人民医院 云南大学第一附属医院 昆明医科大学第四附属医院
背景
房颤致残率和致死率均高于普通人群的2倍以上。 导管消融优于抗心律失常药物，即使对持续性房颤患者也不例外。 ESC指南中明确提出对于有症状且对抗心律失常药物无效的持续性房颤患 者可以选择导管消融治疗（Class IIa，证据级别B）
大折返房速
微折返性房速
局灶性房速
标测电极激动顺序快速粗标+拖带精标
CSp CSm CSd CSp
中间电极最晚
CSp
中间电极最早
CSm
CSd CSp CSm CSd
远端传向近端
近端传向远端
CSm CSd
传统标测的局限性
• 心律失常病灶的复杂性及隐秘性；
最早由Jackman实验室提出，对于非典型房扑，其关键传导通道面积极小。
RETURN TO SCREEN
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Rhythmia™ 标测软件 智能，高效
• • • •
Rhythmia 三维标测系统组成
真正的连续标测， 轻松得到高密度点 解普模型 动态回顾，所有数据点可编辑 自动标注，解放生产力，减少人为误 差 独有的四种心跳触发和七种心跳标尺
精细的电解剖三维标测 • 平均分辨率小于2毫米 • Rhythmia在一个心腔可以采集几 千甚至上万的数据点，帮助更好 揭示的心率失常 机制 • 快速定位消融靶点 • 精确的疤痕定位
高密度高分辨标测下外科术后房性心动过速的电生理特征
第42卷第1期2021年1月Vol.42No.1January2021中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）高密度高分辨标测下外科术后房性心动过速的电生理特征李杰1，严凤娇1，唐娜2，苏晨1，江竞舟1，刘梦辉1，何建桂1，王礼春1（1.中山大学附属第一医院心血管内科，广东广州，510080；2.湘南学院附属医院心血管内科，湖南郴州，423000）摘要：【目的】观察在高密度、高分辨率视觉下的心外科术后房性心动过速（房速）的电生理特点及消融效果。
【方法】回顾分析自2016年3月至2019年12月在中山大学附属第一医院因心外科术后房速，应用Orion微电极网蓝与Rhythmia标测系统进行标测消融治疗的全部患者。
【结果】共入选21名患者，总共记录到26种房速，平均每种房速的标测时间为（19.1±7.1）min，所采取的电图（19495±12798）个。
26种房速中，按部位分：20（76.9%）个位于右房，5（19.2%）个位于左房，1（3.8%）个为左右双房大折返；按心动过速机制分：24（92.3%）个为大折返房速，1（3.8%）个为微折返，1（3.8%）个为局灶房速。
在大折返房速中，7个为双环“8”字折返，消融一环过程中有4个转为单环折返。
另有一例为跨房间隔传导的双房大折返。
21例患者2例复发，其中1例当时仅对游离壁疤痕至下腔静脉的连线进行消融，后再次手术时标测为三尖瓣峡部依赖性房速。
【结论】心外科术后房速形式多样，以大折返房速为主，极少数为微折返或局灶起源。
大折返房速可表现为双环折返或双房大折返。
消融时除针对本次心动过速外，还需根据心房的基质情况进行预防性干预。
关键词：心外科术后房性心动过速；高密度标测；微电极；消融中图分类号：R541文献标志码：A文章编号：1672-3554（2021）01-0095-07 Electrophysiologic Characteristics of Post-cardiac-surgical Atrial Tachycardia under Ultra-high Density and High-resolution MappingLI Jie1，YAN Feng-jiao1，TANG Na2，SU Chen1，JIANG Jing-zhou1，LIU Meng-hui1，HE Jian-gui1，WANG Li-chun1（1.Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080，China；2.De⁃partment of Cardiology，The Affiliated Hospital of Xiangnan University，Chenzhou423000，China）Correspondence to：WANG Li-chun，E-mail：******************Abstract：【Objective】To explore the electrophysiologic characteristics of post-cardiac-surgical atrial tachycardia （AT）under ultra-high density and high-resolution mapping.【Methods】Consecutive cases with post-cardiac-surgical AT and taking mapping using Orion basketball mini-electrode and Rhythmia mapping system were collected and analyzed in the first affiliated hospital of Sun Yat-sen University from march2016to december2019.【Results】Totally26ATs were recorded in the21patients with a mean mapping time（19.1±7.1）min.Among them，20（76.9%）ATs located in right atrium，5（19.2%）in left atrium，and one was a bi-atrial macro-reentrant AT.According the difference of tachycardia mechanism，24（92.3%）were macro-reentrant ATs，one was micro-reentrant，and the other was local activation.In the macro-reentrant ATs，7cases showed a dual-loop reentrant circuit configurated“figure-of-eight”，one was a bi-atrial macro-reentry with a transmural conduction from left side to right side of atrial septum.During ablation，4patients in the7cases with“figure-of-eight”dual-loop reentries turned into a single-loop reentry.During follow-up with an average of16（4，36）months，2cases recurred，and one was because of no prophylactic ablation on the tricuspid isthmus.收稿日期：2020-08-12基金项目：广东省科技计划项目（2015B010106007）作者简介：李杰，临床博士后，研究方向：心律失常，E-mail：******************；王礼春，通信作者，教授，博士生导师，研究方向：心电生理，E-mail：******************第42卷中山大学学报（医学科学版）【Conclusions】Post-cardiac-surgical atrial tachycardia mainly manifests as complicated macro-reentrant AT.Some show a dual-loop reentry and sometimes a bi-atrial macro-reentry.During ablation，some prophylactic ablation according to the substrate is necessary.Key words：post-cardiac-surgical atrial tachycardia；ultrahigh-density mapping；mini-electrodes；ablation［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2021，42（1）：95-101］心外科手术后常发生房性心动过速（房速），文献报道发病率为10%~80%不等［1-2］。