李小峰 类风湿关节炎治疗理念
在医院开展蜂针疗法的探讨
在先期蜂疗门诊的临床、科研基础上，借鉴其他医院的宝贵经验，联合相关学科，博采蜂疗专家、教授之所长，开发蜂疗新项目，挖掘蜂疗的独特功能，发挥蜂疗的神奇效果。
综上所述，开展蜂疗门诊是充分发挥中国中医、民族医药优势的大势所趋，虽然会遇到一些困难，但在各级领导和专家的支持下，在广大患者的期待下，在同道们的不懈努力下，相信一定会克服困难、顺利开展，蜂疗事业的明天一定会更加美好！
笔者现将在医院构建蜂疗门诊的可行性及工作开展的思路、设想与广大同行分享，不足之处以期指正。
1 组建专业的蜂疗人员，开展蜂疗临床工作
深圳市中医院作为三级甲等中医医院，为广州中医药大学深圳临床医学院，拥有深圳市中医药研究所，下设国家中医药管理局中医药科研三级实验室（临床细胞分子生物学实验室）、针灸现代应用研究实验室，笔者毕业后在医院推拿科工作至今，曾在广州中医药大学针康学院李万瑶教授、著名蜂疗临床研究专家的蜂疗门诊进修蜂针技术，深受其指导，在平时诊疗工作中，运用蜂针治疗强直性脊柱炎、风湿性关节炎、痛风等疾病取得了显着的效果，并观察、收集了大量蜂针病例。
在国务院《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》的推动下，在2016年深圳市委、市政府“努力建设卫生强市、打造健康深圳”政策的引领下，作为“特区国医之窗”的深圳市中医院，将积极加强中医优势专科建设纳为医院“十三五”发展规划中，为此以中国民族医药学会蜂疗分会成立为契机，设立蜂疗门诊势在必行，亦将大有作为。
4 利用“互联网+”中医医疗模式，线上、线下宣传
顺应当前“互联网+”模式盛行的大背景，依托深圳市中医院已建立的微信公众号、门诊网络缴费等移动医疗、智慧医疗的新型医疗服务模式，借助医院的互联网平台及报纸、电视等平面媒体，在广大市民中大力宣传蜂针的适应症、功效作用，构筑医患双方有力的交流平台，方便患者就诊，迅速提高蜂疗门诊量，扩大蜂疗的影响力。
蜂疗过敏的预防与抢救
（5）发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压。
（6）严重的蜂针反应原则上是先现场抢救，同时与急救中心联系，送入监护病房治疗。
4 如何预防蜂毒的过敏反应[5-7]
（1）在用蜂针疗法或用蜂毒注射剂时，必须规范操作，规范治疗，认真学习专业教材上介绍的蜂疗方法。
（5）酒后、情绪焦虑、体质过度虚弱的患者应禁忌蜂疗。
（6）要控制好利用蜂毒治疗时的用蜂量，不能只求疗效而忽视其过敏性反应。
5 蜂毒疗法的过敏反应病例
例1，张某，男，58岁。患类风湿关节炎23年，2014年间断接受蜂针疗法治疗，采用意大利杂交蜂，每日治疗1次，7天为1个疗程，每个疗程中休息2天，由1只蜂开始，据患者体质和临床反应逐渐增加蜂量，每次总量不大于6只蜜蜂，直刺不拔针，在进行至第2疗程第5次治疗后10分钟，患者出现蜂疗全身奇痒、颜面、四肢皮疹，胸闷、心悸、口唇发麻、恶心、大汗。立即拔除蜂针，即刻臀肌注射地塞米松10mg，10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖40ml静推，平卧观察。20min后测血压75/55mm/Hg，HR125次/min，神智模糊，大汗淋漓。随后立即予肾上腺素1ml肌注，给患者吸氧，30min后症状缓解。
1 蜂针液成分复杂，易致过敏
蜂针液又有称蜂毒，是具有多种药理学和生物学活性的复杂混合物，其最主要的成分是蜂毒肽（约占50%）、蜂毒明肽等多肽类物质，还有多种生物酶、生物胺及含有多种酸类，所以具有抗炎、抑菌、止痛、抗辐射的功能，并增强机体的免疫力，它不仅对风湿、类风湿、骨关节炎有特效，对其他疾病均有较好的效果。然而蜂毒内所含大量的肽、胺及酶类物质，也能引起过敏反应。蜂毒过敏源进入人体内后，诱导B细胞产生IgE抗体，IgE与靶细胞有高度的亲和力，牢固的吸附在肥大细胞和嗜碱细胞表面，当同种蜂毒抗原再次进入致敏机体，与IgE抗体结合，就会发生细胞膜的一系列生物学反应，释放出许多活性介质，如组胺、肝素、蛋白水解酶、趋化因子、花生四烯酸、白细胞三烯和血小板活化因子等。这些物质作用于靶细胞和靶器官，导致腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张及通透性增加等，引起机体的过敏性反应[1]。
风湿性关节病蜂疗探讨与体会
们 认 为 风 湿 、类 风 湿 病 治 愈 难 ，易复 发 ，通 过 应用 探 讨 这 一疗 法 ，蜂 毒 治疗 能 改变 这一 看 法 。 ２ ． ３． １ 蜂 疗 机理 ： 蜂 毒 中含 有 多 肽 和酶 类 等 有 效 成 分 ，具 有直 接和 间接 抗 炎 止 痛 作 用 ；调 节 免 疫 能力 ，加 强 免 疫 抑 制 作用 ；改 善 血 液 循环 ，增 加 末 梢 血供 ，增 强 心 脑 肝 肾生理 功 能 及 其 局 部 经 络 和物 理 作 用 。 其 中 主要 是 抗炎 止 痛 和 免疫 调 节两 项 。
始 终 。蜂 毒 进 人 人 体 以 后 ，能 活血 化 瘀 、消 肿 止 痛 、通 经 活 络 、祛 风散 寒 的 功效 。另 外 ，蜂 针刺 入 穴位 ．有针 刺 经 穴 的机 械 性Ｉ 束 ０ 激 ，又有 蜂 毒 的药 理 作 用 ，蜂 蜇 后局 部 的虹 肿 反 应 ，还 有 类 似 温 炙 的治 疗 效 应 。所 以 ，蜂 针
病 ，是 日常 生 活 中常 见 的疾 病 ，属 藏 医 的 “ 黄水病” 、
培 根 局 尔 及症 。本 病 多 发于 青 壮 年 ，女性 多于 男 性 ，缘 于 久居 潮 湿 、寒 冷 、饮 食 不 节 、培 根 隆 等 紊 乱 ，致 使 黄 水 激 增 ，扩 散 至 肌 肤 、 脉 络 、 筋 骨 、 关 节 ，形 成 黄 水
性 关 节 炎及 骶 髂韧 带 损 伤 １ ０ ０ 例 ，经蜂 疗法 治 疗均 有 满意
疗 效 ，现 总 结 如 下 ：
１资 料 １ ． １一般 资 料 ：
本组有１ ０ ０ ￣ ｑ Ｊ ，男 性 ３ ０ 例 ，女性 ７ ０ 例 ，年 龄 在 ２ ０ ～５ ５
宿峰教授创造高效治疗类风湿骨关节病的神话
宿峰教授创造高效治疗类风湿骨关节病的神话“绿色布克多维疗法”研发创始人，“共和国医药卫生事业突出贡献者”称号获得者，全国“绿色布克多维疗法”专家团团长，中安类风湿骨关节病专科医院总院院长。
师从全国风湿骨病泰斗焦树德等医学大师,内蒙古医学院医学硕士毕业、中国中蒙医专业研究风湿类疾病第一人、中国疑难病防治中心教授、中华中医药协会风湿病专业委员会主任委员、中华医学会会员、中国疑难病研究中心研究员、英国医学院客座教授、加拿大传统医学会国际顾问。
从小立志一生只做一件事有很多领域的奇人，一生只专注做一件事情，把这件事情当成是一生的事业，并做到极致，宿峰教授就是这样的奇人之一。
宿峰教授从小学就对中医产生了浓厚的兴趣，在从事祖传中蒙医多年的二舅的指导下，阅读了《黄帝内经》、《本草纲目》、《伤寒论》等，记忆力惊人的强，学习的非常快，尤其是对中医独特的思维方式，得到二舅的赞赏。
到了中学，二舅一生所学的知识已经教不了这个爱学的青年了，尤其是当他看到众多饱受类风湿骨关节病煎熬的乡亲们，13岁的他就立志找到这类疾病治疗的最佳方法，并立志一生为之努力奋斗。
精益求精科研临床两手抓宿峰教授在学习期间，成绩一直非常优秀，以优异的成绩毕业于内蒙古医学院，获得了中医学硕士。
曾师从国内外知名的路志正、焦树德、朱良春、颜德馨、周乃玉等中医学风湿病专家，以及张乃铮、董怡、施桂英、吴东海、顾月英等西医风湿病专家，系统地学习了中西医治疗类风湿骨关节病的专业知识和技能，并逐步形成了对骨关节病的病因、病理、病机的独特认识。
在二十多年的医学生涯中，一直在从事类风湿骨关节病的科研和临床工作，不断的探索，分别从传统和现代的医学角度研究疾病的成因、发生和发展，并形成了独到的见解——风湿病的病根是免疫功能失调。
宿峰教授据此发明的“绿色布克多维疗法”不仅能缓解局部肿痛、僵硬变形等症状，还能利用昆虫药为君药的中药，辩证调节免疫失调，增强体质，从而防止类风湿骨关节病的反复发作。
医声医事?李小峰教授：“免疫调节”“免疫微生态”理念在风湿免疫疾病治疗中的探索
医声医事ǀ李小峰教授：“免疫调节”“免疫微生态”理念在风湿免疫疾病治疗中的探索随着免疫学研究的快速进展，对于风湿免疫疾病的认识也越来越深入，尽管新药不断研发，但是仍然缺少特异性治疗方案。
山西医科大学第二医院风湿免疫科主任李小峰教授带领团队基于临床难点，创新性提出了风湿免疫疾病治疗的新理念。
在接受风湿界记者专访中，李教授详细介绍了新理念提出的临床问题、进一步科学验证的结果，以及探索性治疗方案所取得的效果。
风湿免疫病的致病机制——“免疫耐受缺陷”而非“免疫过强”多年来，风湿免疫疾病的研究均为正向研究，即针对某一些疾病状态下增加的免疫细胞或因子，进行拮抗性或抑制性治疗。
但是李教授提出，这种单一方向的研究与实际情况存在差异，事实上，健康人的机体免疫应该是处于平衡状态，一旦体内的免疫细胞出现失衡，就会发生自身免疫性疾病，造成器官的损伤。
李教授在国内外首先提出了“免疫调节”治疗风湿病的新理念，这一创新治疗理念的提出是基于对不同临床病例治疗疗效的观察和思考，以及对数据的科学分析的验证。
风湿免疫疾病的治疗至今尚无特异的手段，传统治疗方案为激素联合免疫抑制剂，另外还有生物制剂，但是传统方案面临感染、骨髓抑制、性腺抑制以及肿瘤等不良反应，其中感染是导致患者死亡的最首要原因。
以系统性红斑狼疮为例，曾小峰教授等2015年发表的一项系统性回顾研究表明，中国系统性红斑狼疮患者5年生存率为94%，10年生存率为89%，死因排名前四位的分别是感染（33.2%）、狼疮肾炎（18.7%）、狼疮脑病（13.8%）、心血管受累（11.5%）。
Treg和Th17是机体存在的两种不同于Th1和Th2的CD4+T细胞新亚型。
Th17细胞介导炎症、延续破坏进程，Treg细胞对抗炎症、维持免疫耐受。
机体处于正常状态下二者保持平衡。
新近研究发现，在自身免疫性疾病、感染、肿瘤等诸多疾病中存在Th17/Treg细胞失衡，进而诱导异常免疫应答，导致多种免疫性疾病的发生。
老药全反式维甲酸的免疫调节作用在多种自身免疫性疾病中有应用前景
老药全反式维甲酸的免疫调节作用在多种自身免疫性疾病中有应用前景发表于 2018-04-11 10:58:10作者：山西医科大学第二医院李小峰一、维甲酸概述维甲酸（retinoic acid，RA）又称视黄酸、全反式维甲酸( all-trans-retinoic acid，ATRA)、维生素甲酸及维A酸等，具有广泛的生物学功能，其不仅在生物个体发育及维持正常生理状态中有重要作用，而且有介导细胞分化、增殖、凋亡及免疫等功能。
维甲酸是维生素A的活性代谢产物或衍生物，在生物体内维生素A以醇的形成代谢转变为维A醛，再进一步转成维A酸。
在维甲酸生成过程中，需要多种酶的参与，如视黄醛脱氢酶(RALDHs)、维甲酸合成酶等。
研究发现，肠道中的树突细胞（Dendritic Cells,DCs）能将维生素A代谢为维甲酸，但并不是肠道中所有的树突细胞都有这种功能。
维甲酸是人体可合成的天然小分子物质，它可以直接进入细胞核发挥基因表达的调节作用。
维甲酸的生物学效应是通过其位于细胞核内的受体来实现的。
根据维甲酸分子中的极性基团及侧链不同，分为多种同分异构体，不同类型的维甲酸药物与不同受体结合，可产生不同的生物学效应。
维甲酸类药物包括多种同分异构体，如ATRA、13-顺式维甲酸和9-顺式维甲酸等，大多是ATRA。
维甲酸在临床上最早首先应用于皮肤科，主要用于治疗寻常痤疮、银屑病、鱼鳞病、扁平苔癣等疾病，后来用于治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）等。
近年来有学者发现维甲酸对改善自身免疫性疾病也有一定的作用，如在类风湿关节炎、SLE和多发性硬化等免疫相关疾病均有报道。
二、维甲酸具有调节多种类型免疫细胞的功能，在免疫调节网络中发挥重要作用正常情况下机体免疫处于平衡状态，如Th17和Treg细胞平衡是机体维持正常免疫的基础。
当Th17细胞异常增高或Treg细胞异常减少就会造成免疫功能失衡，引起SLE的发生和发展。
1、维甲酸对Treg具有调节作用近年来认为，Treg在维持免疫稳态、以及对共肠微生物群和食物蛋白质在肠道中的耐受性起至关重要的作用。
李小峰类风湿关节炎治疗理念
特点：迅速缓解病情，副作用小，可长期应用，如果经济条件允许
是目前维持治疗中最好的选择，如一种生物制剂无效可以转换为另一种，仍
然有效，但要严密随访排查感染和其它疾病。
RA的治疗策略
探索减药和停药的策略?
疾 病 活 动 度
发作型
约占15%左右
时间
疾 病 活 动 度
间断发作型
可间隔多年
时间
疾 病 活 动 度
患者数
353
每6周检测实验室指标和不良事件；入组时和每12周进行HAQ II调查，并评价关节疾病活动度和疼痛；入组时和每 24周计算DAS28评分。 24周时DAS28降低≥1.2则维持原治疗方案；如DAS28减少不足1.2则转换为另一种治疗方案。 如果出现了不能耐受的副作用，SSZ减量至1g/天。 N Engl J Med. 2013; 369: 307-318
持续进展型
大多数
时间
RA的治疗策略
RA治疗上下台阶 策略
RA的治疗策略
轻度患者上台阶策 略:
RA的治疗策略 轻度患者下台阶策 略:
RA的治疗策略
中重度患者下台阶策略：
RA的治疗策略
★中重度患者下台阶策略的原则：
快速达到目标化治疗
初期就采用2-3种DMARDs药物联合治疗 必要时可以增加小剂量激素和生物制剂 争取三个月内达到临床缓解 减药时先减激素和生物制剂，病情稳定半年以上，再 减DMARDs药物。
无论是2年时的ACR反应还是EULAR反应，两治疗组均无显著差 异
van Vollenhoven RF, et al. Lancet. 2012 May 5; 379(9827): 1712-1720
风湿病的冬病夏治
风湿病的冬病夏治河南风湿病医院李满意一、什么是冬病夏治二、风湿病为什么适合冬病夏治1．风湿病的病因所决定虚、邪、瘀2．风湿病的辨证施治规律所决定扶正祛邪标本论治三因治宜杂合以治3．风湿病的治疗法则所决定寒者热之虚者补之三、哪些风湿病适合夏治四、冬病夏防目前已近小暑，很快就要进入伏天了，人们常说冬病夏治，伏天正是夏季最热的时候，此时是最好的治病季节。
一、什么是冬病夏治“冬病夏治”是祖国传统医学中的一种特色治疗方法。
所谓冬病夏治，其实就是利用夏季的气象条件直接或间接的治病、养病。
人类依赖大自然而生存，人的生命活动规律、生理和病理都受自然规律影响和制约，风霜雨雪、阴晴冷暖都对人体产生微妙的影响。
《内经》曰：“春夏养阳，秋冬养阴”，夏季是人体阳气最旺盛之时，此时治疗某些属于寒性的疾病，可以最大限度的以阳克寒，调整人体的阴阳平衡，使一些宿疾得以改善，达到标本兼治的效果。
如风湿病、哮喘、气管炎等都属于这一类疾病，利用夏季治疗，冬季可以减轻发病或者彻底根治。
所谓“冬病”是指好发于冬季或每到寒冷冬季易发作，或复发，或病情加重的疾病，如中医所谓的风寒湿痹（风湿，类风湿关节炎等风湿病的寒湿型），此类病多具有阳气虚损，恶寒怕冷等特点，往往于冬季发病或病情加重，甚至夏季尚不能脱去棉衣。
所谓“夏治”是指夏季是阳气最旺盛的时候，“冬病”到夏季有所缓解，如果这时乘机辨证施治，配合内服、外用等治疗方法，往往可以收到事半功倍的效果。
风湿病中医统称“痹证”，其原因主要由于正气虚弱，风寒湿邪乘虚而入流注于经络、关节、肌肉，气血运行不畅所致，即所谓风寒湿三气杂合而致发为痹，多由寒冷、潮湿、季节气候变化而引起、发作或加重，而夏天阳热之气对其有一定缓解作用，因此，这时配合辛热之药以治疗，效果更好。
故《本草纲目》曰：“夏月宜加辛热之药……以顺夏浮之气……所谓顺时气而养天和也。
”另外，正因为本病多发于寒冷季节，所以在一般人的观念中，投医治疗也往往集中在冬季，一旦入夏病情见缓即停用药，以致治疗不彻底，病情不断反复和加重，殊不知夏季是治疗痹证的最好时机，不但有治疗作用，还有预防意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝肾功、RF、CRP
免疫功能、 CD4+Th细胞亚群、
长期应用生物制剂者应拍胸 部正位片
类风湿系列、双手正 位片
患者数
353
每6周检测实验室指标和不良事件；入组时和每12周进行HAQ II调查，并评价关节疾病活动度和疼痛；入组时和每 24周计算DAS28评分。 24周时DAS28降低≥1.2则维持原治疗方案；如DAS28减少不足1.2则转换为另一种治疗方案。 如果出现了不能耐受的副作用，SSZ减量至1g/天。 N Engl J Med. 2013; 369: 307-318
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. [Epub ahead of print]
Swefot研究设计
MTX+HCQ+SSZ联合治疗组（n=130）
258例对 MTX反应 不佳的早 期RA患者
BeSt研究
Ann Rheum Dis 2011;70:1039–1046.
治疗特色
“周期联合、免疫调节”
新理念、新方法
治疗方案
强化治疗—是关键
维持治疗—是灵魂
一、强化治疗（在最短的时间内达到上述目标）
1、非甾体抗炎药 美洛昔康、乐松、醋氯酚酸、西乐葆、依托考昔等
特点：是基础用药，有消炎镇痛作用，主要副作用有胃肠反应，
无论是2年时的ACR反应还是EULAR反应，两治疗组均无显著差 异
van Vollenhoven RF, et al. Lancet. 2012 May 5; 379(9827): 1712-1720
Swefot研究结果(2)
MTX + HCQ + SSZ联合治疗组 MTX + 英夫利昔单抗治疗组
达到目标后可停用。 2、激素 强的松、得宝松、甲强龙等 特点：可以快速消除炎症镇痛，改善症状，价格便宜但要承担较 多药物的副作用，作为桥治疗是很好的手段，但尽可能短期使用，尽早停药。 3、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等；
特点：迅速缓解病情，副作用小，是治疗中目前最好的选择，但 价格较贵，部分患者可能无效。如果经济条件允许，可长期应用。
随机时的MTX剂量；HCQ400mg/天；SSZ初始6周 内1g/天，随后2g/天
随 机
患者均服用NSAIDs和固定剂量的强的松(≤10mg)
DAS28 自基线 的改变
MTX + 依那西普 + HCQ和SSZ安慰 剂
随机时的MTX剂量；依那西普50mg/周注射
基线 12周 24周 36周 48周 309
总Sharp评分自基线的改变
＊组内与基线比较P<0.0001，配对秩检验
基线
12个月
24个月
传统治疗组的影像学进展（24月时校正的Sharp评分自基线的改变 ）较生物制剂治疗组更为显著，7.23 vs 4.00，P=0.009
van Vollenhoven RF, et al. Lancet. 2012 May 5; 379(9827): 1712-1720
二、维持治疗（在治疗达标后维持长期临床缓解）
1、DMARDs 为缓解病情药物，主要药物有甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰
胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶和硫酸羟氯喹等 特点：起效慢，一般需三个月，需长期服用，要周期联合，但可根 据病情进行上下台阶增减用量，部分病人可以停药，但要长期随访观察。 2、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等
84. Lancet. 2012; 378: 1712-1720. (Swefot trial) 85. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 72-78. (tREACH trial) 86. Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835. (TEAR) 87. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 851-857. (NEO-RACo 研究) 88. N Engl J Med. 2013; 369: 307-318
N Engl J Med. 2013; 369: 307-318
研 究 结 论
在MTX反应不佳的活动性RA患者中， MTX + HCQ + SSZ三联治疗的 临床获益不劣于MTX + 依那西普
N Engl J Med. 2013; 369: 307-318
N Engl J Med. 2013; 369: 384-385
DAS-28 ESR
随机 (E:T=2:1)
依那西普安慰剂 +MTX组n=255例 (SE组) 升级联合 治疗组 （379例）
HCQ和SSZ安慰 剂+MTX组n=124 （ST组）
分
评
0周（基线）
24周(SE和ST组DAS ESR ≥ 3.2)将安慰剂换为药物治疗
48周
102周
TEAR研究是一项为期2年的随机双盲研究，采用2 X 2析因设计，在早期RA患者中，评价 添加依那西普能否改善2年时的治疗结局。
N Engl J Med. 2013; 369: 307-318
两组需要转换治疗的患者比例相当
24周时两组DAS28均较基线显 著降低（P=0.001）。
平均DAS28评分
两组由于反应不佳而转换为另
始终三联治疗 三联转换为依那西普治疗 始终依那西普治疗 依那西普转换为三联治疗
一方案治疗的患者比例相当； 三联组为27.0%(44/163)， MTX+依那西普组为 26.7%(44/165) 。 转换治疗后，48周时患者的 DAS28自基线显著降低 （P<0.001） 。
Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835.
TEAR研究结论
在48-102周期间，MTX+HCQ+SSZ联合组与MTX联合依那西普 组的DAS28-ESR评分无差异，无论是初始联合治疗还是升级 联合治疗。 对早期RA患者，在初始MTX治疗的基础上，添加HCQ和SSZ
或依那西普都是一种有效的治疗策略。
B: DMARDs三联联合口服GCs递减治疗；
C: MTX 25 mg 联合口服GCs递减治疗。 所有三组患者均采用严密控制策略，每3个月进行疾病活动度评价并相应调整 治疗。评价随时间变化的DAS和HAQ改善情况。
Ann Rheum Dis. 2013; 72: 72-78
tREACH 研究: 三联治疗早期RA的疗效优于MTX单药
Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835.
MTX+HCQ+SSZ三联治疗与MTX+依那西普的疗效比较
一项为期48周的多中心、双盲、非劣效性研究
MTX + HCQ + SSZ + 依那西普安慰 剂
MTX反应不佳的 活动性RA患者
—≥18岁 —符合1987年ACR标准 —MTX15-25mg治疗至少12个 月 —DAS28 ≥ 4.4
持续进展型
大多数
时间
RA的治疗策略
RA治疗上下台阶 策略
RA的治疗策略
轻度患者上台阶策 略:
RA的治疗策略 轻度患者下台阶策 略:
RA的治疗策略
中重度患者下台阶策略：
RA的治疗策略
★中重度患者下台阶策略的原则：
快速达到目标化治疗
初期就采用2-3种DMARDs药物联合治疗 必要时可以增加小剂量激素和生物制剂 争取三个月内达到临床缓解 减药时先减激素和生物制剂，病情稳定半年以上，再 减DMARDs药物。
Swefot研究结果(1)
70
MTX+HCQ+SSZ，n=130
60
MTX+英夫利西单抗，n=128 P值均>0.05
59
50
反应率（%）
50 40 40 38 30 33 30 20 22 14 16 31
10
0 ACR20 ACR50 ACR70 EULAR良 好反应 EULAR良好 及中等反应
Swefot 研究结论
对于MTX治疗失败的患者，添加英夫利西单抗治疗是一种有效的选择。尽 管24月时接受英夫利西单抗治疗患者的影像学进展更为缓慢，但24个月时 英夫利西单抗的临床疗效并未显著优于传统DMARDs联合治疗，且费用昂 贵，选择时应权衡利弊。
因此，对于MTX治疗失败的早期RA患者，添加其他DMARDs（HCQ和SSZ） 是一种合适的治疗选择。
EULAR 良 好 反 应 率
24月
随机
MTX+英夫利西单抗联合治疗组（n=128）
0月 6月 12月 18月
Swefot研究是一项随机、非双盲、平行分组的临床研究，在对MTX反应不佳 的早期RA患者中，比较传统DMARDs联合和生物制剂联合MTX的疗效。
van Vollenhoven RF, et al. Lancet. 2012 May 5; 379(9827): 1712-1720
Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835.
TEAR研究结果
24周时，初始联合治疗组较升级联合治疗组可显著降低DAS28-ESR评分(4.6 vs 3.6，P<0.0001)， 两种联合方案之间无差异。在48至102周期间，不论哪种联合方案，初始联合治疗组与升级联 合治疗组的DAS28-ESR评分均无差异(3.2 vs 3.2，P=0.75)。
RA的治疗策略
★上下台阶策略解决的问题：
临床医师减药和停药的时机问题
★上下台阶策略的优点：
有效地避免了盲目联合，过度用药
随诊计划：
严密随访是治疗RA的关键，患者应“三周”随诊一次，每次就诊 需进行DAS28评分，半年后可根据病情适当延长随访周期。