内科护理学

第二章呼吸系统疾病病人的护理一、●呼吸系统的结构功能特点◆1、呼吸系统与体外环境沟通；2、肺是一个低压、低阻及高容的器官；3、肺有两组血管供应二、影响呼吸系统疾病的相关因素：1、大气污染及吸烟；2、吸入性变应原增加；3、病原学的变异及耐药性的增加三、呼吸系统疾病的诊断。

1、询问病史；2、症状：（1）咳嗽。

1）急性刺激性干咳：上呼吸道感染或急性支气管炎；2）急性咳嗽伴寒颤、高热、胸痛、气短：肺部急性炎症；3）无期的慢性咳嗽：慢性支气管炎（2）咳痰。

1）粉红色稀薄泡沫痰：急性肺水肿；2）铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎；3）恶臭浓痰：肺脓肿（3）咯血；（4）呼吸困难；（5）胸痛；（6）杵状指：先天性心脏病3、体征；4、实验室和其他检查（1）血液检查；（2）痰液检查；（3）胸腔积液检查；（4）影像学检查5、支气管镜和胸腔镜检查6、放射性核素扫描7、肺活体组织检查8、超声探测9、肺功能检查四、呼吸系统疾病的防治1、预防：戒烟，加强环保；早期诊断很重要。

2、治疗：基因转染：新一代抗生素的应用；微创技术；肺移植肺炎一、肺炎概述定义★：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症三、病因与发病机制（一）病因：病原体、宿主因素（二）★感染途径：1、社区获得性肺炎：空气吸入；血流播散；临近蔓延；定植菌的误吸2、医院获得性肺炎：（1）空气吸入；血流播散；临近蔓延；定植菌的误吸；（2）误吸胃肠道的定植菌；（3）人工气道吸入（三）病理1、毛细血管充血、水肿及细胞浸润2、形成空洞★四、分类（一）解剖学分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎1、大叶性肺炎（肺泡性肺炎）：致病菌多为：肺炎链球菌X线胸片：肺叶或肺段的实变阴影2、小叶性肺炎（支气管性肺炎）：病原体经支气管入侵，常继发于其他疾病X线：显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影3、间质性肺炎。

以肺间质为主的炎症，特点：呼吸道症状较轻，异常体征较少（二）病因分类1、细菌性肺炎；2、非典型病原体所致肺炎；3、病毒性肺炎；4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎；6、理化因素所致的肺炎（三）按患病环境分类1、社区获得性肺炎（CAP）诊断依据：呼吸系统常见症状：发热；肺实变体征：WBC＞10×10 /L★X线：片状、斑片状浸润性阴影2、医院获得性肺炎（HAP) 诊断依据与CAP相同五、临床表现（一）常见症状：1、咳嗽、咳痰；2、发热（二）体征：肺实变体征：叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音胸腔积液体征：叩诊浊音、触觉语颤减弱、呼吸音减弱六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断1、肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染的鉴别诊断2、肺炎与其他类似肺炎的疾病相鉴别（1）肺结核：1）结合中毒症状；2）X线胸片；3）痰检：结核分支杆菌；4）一般抗菌药物治疗无效（2）肺癌CT、MRI、纤维支气管镜和谈脱落细菌检查（3）急性肺脓肿大量脓臭痰；X线显示脓腔和液平（4）肺血栓栓塞症有静脉血栓的危险因素；CT、肺动脉造影及MRI等检查（二）评估肺炎的严重程度1、重要性2、主要因素：（1）局部炎症程度；（2）肺部炎症的播散；（3）全身炎症反应程度3、其他危险因素（1）病史年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素；（2）体征：呼吸频率＞30次/分脉搏≥120次/分；意识障碍；（3）实验室和影像学异常WBC＞20×10 /L；PaO2＜60mmHg；病变累及一个肺叶以上★我国制定的重症肺炎的标准：1、意识障碍；2、呼吸频率＞30次/分；3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2﹤300,需行机械通气治疗；4、血压＜90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％；6、少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。

有下划线者为主要标准，有其中一项即可确诊（三）确定病原体。

痰：；经纤维支气管镜；防污染样本毛刷；支气管肺泡灌洗；经皮细针抽吸；血和胸腔积液培养七、治疗（一）抗感染治疗。

1、经验性治疗；2、抗病原体治疗；3、结合患者的具体情况用药（1）CAP （2）HAP （3）病情进行评估。

1、治疗有效；2症状无改善肺炎链球菌肺炎一、概述1、定义：肺炎链球菌肺炎或称肺炎球菌肺炎，由肺炎链球菌或称肺炎球菌引起。

2、特征：高热、、寒战、咳嗽、血痰、胸痛二、病因及发病机制1、病原体：肺炎链球菌（革兰阳性球菌）2、发病三、病理★：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期四、临床表现★1、症状：寒战、高热、全身肌肉酸痛、患侧胸痛、痰少呈铁锈色2、体征：急性病容、皮肤黏膜出血点、巩膜黄染、肺实变体征。

自然病程约1-2周，使用有效抗菌药物后，体温于1-3天内恢复正常3、并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸五、实验室检查1、实验室检查。

血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增多；痰涂片；痰培养；血培养；聚合酶链反应；荧光标记抗体检测2、X线检查：肺纹理增粗、炎症浸润或实变阴影、消散期呈“假空洞”征。

六、诊断要点：症状、体征、胸片、病原学、血常规七、治疗1、抗菌药物。

★青霉素↔首选；喹诺酮类、三带头跑（对青霉素过敏或耐受者）；万古霉素（多重耐药菌株感染者）2、支持疗法与对症治疗：卧床休息、补充足够热量、多饮水、给氧3、并发症治疗：1、体温3天后不降或降而复升；2、胸腔积液★感染性休克的治疗1、补充血容量；2、血管活性药物的应用；3、控制感染；4、肾上腺糖皮质激素的应用5、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；6、防止心衰葡萄球菌肺炎一、概述1、定义：葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，若治疗不当，病死率较高。

2、★特点：（1）常发生于基础疾病者；（2）早期即可出现循环衰竭；（3）X线表现为坏死性肺炎二、病因及发病机制1、病因：葡萄球菌感染；2、病原体特点三、病理：1、经呼吸道吸入的感染（1）肺炎（2）张力性肺气囊肿（3）气胸或脓气胸2、血源性感染肺实变；肺脓肿四、临床表现1、症状。

寒战、高热2、体征。

体征早期不明显，病变较大或融合时可有肺实变体征五、实验室及其他检查X线表现：1、肺段或肺叶实变，可形成空洞。

2、呈小叶性浸润。

3、X线阴影的异变性六、诊断要点：X线表现、临床表现、血象、细菌学检查是确诊依据七、治疗要点：1、头炮呋辛钠联合阿米卡星；2、氨苄西林、舒巴坦；3、万古霉素革兰阴性杆菌肺炎定义：革兰阴性杆菌肺炎常见于克雷白杆菌（又称肺炎杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等感染★革兰阴性杆菌肺炎的共同点是：肺实变或病变融合，易形成多发性脓肿，双侧肺下叶均可受累肺炎支原体肺炎定义：肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。

病因及发病机制：主要通过呼吸道传播；支原体肺炎以儿童及青年人居多病理：肺泡内可含少量渗出液；肺泡壁与间隔有细胞浸润临床表现：咳嗽、发热、胸痛、咽部充血实验室及其他检查：X线、血白细胞、凝集试验、血清支原体IgM抗体的测定治疗要点：治疗首选药物为大环内酯类抗生素，如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素支气管扩张一、定义：支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张★临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓性痰、或反复咯血二、病因与发病机制1、支气管-肺组织感染★婴幼儿期支气管-肺组织感染是支气管扩张最常见的原因2、支气管阻塞；3、支气管先天性发育障碍和遗传因素；4、全身性疾病三、临床表现1、慢性咳嗽，大量浓痰；2、反复咯血；3、反复肺部感染；4、慢性感染中毒症状四、治疗要点（一）保持呼吸道通畅。

1、祛痰药；2、支气管舒张药；3、体位引流；4、纤维支气管镜吸痰（二）控制感染；（三）手术治疗原发性支气管肺癌一、病因与发病机制1、吸烟；2、职业致癌因子；3、空气污染；4、电离辐射；5、饮食与营养；6、其他二、病理与分类1、按解剖学部位分类（1）中央型肺癌；（2）周围型肺癌2、按组织病理学分类（1）非小细胞肺癌；（2）小细胞肺癌三、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状和体征。

1、咳嗽；2、咯血；3、喘鸣；4、胸闷、气短；5、体重下降；6、发热（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征1、胸痛；2、呼吸困难；3、咽下困难；4、声音嘶哑；5、上腔静脉阻塞综合征；6、Hornor综合征四、肺外转移引起的症状和体征1、中枢神经系统转移；2骨转移；3肝转移；4、淋巴结转移五、实验室及其他检查1、细胞学检查2、影像学检查（1）X线检查；（2）CT检查；（3）磁共振（MRI）；（4）其他影像学检查3、纤维支气管镜检查；4、其他第八节慢性阻塞性肺疾病一、概述1、定义。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

2、流行病学二、COPD病因及发病机制1、外因：1）吸烟。

最主要因素；2）职业性粉尘和化学物质；3）空气污染；4）感染；5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡；6）其他2、内因。

遗传因素、肺发育、气道高反应性三、COPD病理生理早期：常规肺功能检查正常进一步发展：通气不足，通气/血流比例失调，弥散障碍导致呼吸衰竭★COPD临床表现：一、症状。

1、慢性咳嗽；2、咳痰；3气短或呼吸困难（是COPD的标志性症状）；4、喘息和胸闷；5、其他二、体征。

早期可无异常，典型体征：出现桶状胸、呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、叩诊呈过清音、两肺呼吸音减弱、呼气延长。

★肺功能检查：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的敏感标志；第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，当FEV1/FVC＜70％及FEV1＜80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

COPD诊断标准：1、吸烟等高危因素；2、慢支+逐渐加重的呼吸困难；3、体征：肺气肿、气流受限；4、肺功能异常COPD病程分期：急性加重期、稳定期★COPD并发症：自发性气胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺心病COPD治疗（一）稳定期治疗。

1、支气管舒张药：β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类；2、祛痰药；3长期家庭氧疗（二）急性加重期治疗。

1、支气管舒张药；2、持续低流量吸氧；3、糖皮质激素★COPD程度分级（选择）分级分级标准0级：高危有患COPD的危险因素；肺功能在正常范围；有慢性咳嗽、咳痰症状Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70％;FEV1≥80％预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70％;50≤FEV1＜80％预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70％;30％≤FEV1＜50％预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ：极重度FEV1/FVC＜70％;FEV1＜30％预计值或FEV1＜50％预计值，伴慢性呼吸衰竭补充：慢性支气管炎★概念：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症★特征：反复咳嗽、咳痰、伴喘息的慢性过程临床表现：1、咳嗽；2、咳痰；3、喘息★分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰；2、喘息型：伴有喘息（实质上是慢支加哮喘）体征：早期无阳性体征，并发感染时有干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征实验室检查：★X线：可见两肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影★肺功能检查早期正常。