2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告
2014年1季度护理不良事件分析汇总
消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类 健康事业的发展。
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四、预防护理不良事件发生措施 8、护理部及科室加强对年轻护士的培训，科室重 点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护 理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对 相关知识的掌握。 9、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间， 减轻紧张和焦虑，护理部可不定期调查了解护理 人员的心理状态，减轻护士心理压力，提高承受 各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工 作。
三、发生护理不良事件主要原因 3、工作中缺乏责任心，不按规范巡视病房，如： 液体外渗，患者导管意外脱出等。 4、不重视安全评估，预见性不足：没有严格按照 评估制度对病人进行安全评估，对有可能发生的 不良后果无预见性，如：未对病人进行安全评估， 而未采取防护措施，致病人跌倒等。
三、发生护理不良事件主要原因 5、护士疾病健康宣教不到位易引起护理不良事件 发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求 高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的 消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热 情，对待病人冷漠，与病人缺乏交流而造成不良 事件发生。
四、预防护理不良事件发生措施
5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法 律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有 法可循。 6、提高护士安全防范意识，配置药液时认真查对 有效期，认真落实操作前、中、后的查对。 7、科室加强对护理人员沟通能力的培训，尤其是 高年资护士应以身作则，通过言传身教，使年轻 护士转变护理服务观念，更好地和病人沟通， 避免不良事件的发生。
2014年1季度护理不良 事件分析报告
2014年第一季度护理安全不良事件分析
Xxx人民医院2014年第一季度护理安全不良事件分析一、第一季度护理安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第一季度护理部共接到护理安全不良事件9起，经护理质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。
例如：1.骨科未严格执行三查八对制度，导致患者用药错误。
2、医护人员责任心不强。
特别是儿科的体温表刺伤患儿事件，普外科的烫伤事件等从中发现医护人员责任心不强，导致了一些原可避免的不良事件。
3、从图表中可以看出发生不良事件较多的科室为儿科、急诊科等工作比较繁忙的科室，另外2月份因春节部分人员调休导致人员减少，护理人员工作量大，工作人员少是发生不良事件的重要原因。
4、患者自我保护意识不强。
例如：儿科发生的坠床事件护士执行了相关预防措施，已行宣教，患者家属认为已不会发生坠床，但未想到患儿自行翻出床栏导致坠床事件发生。
5、护士宣教不足、告知与沟通未到位。
责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未加强告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成导管滑脱。
6、对实习生带教个别老师也懒惰心理，对实习同学防守放眼导致不良事件发生。
7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、改进措施1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。
2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态意3、护士长加强对实习生带教的管理，要做到放眼不放手，减少实习同学导致的不良事件发生。
4、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
5、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去Xxx医院护理部2014年4月7日。
2014年护理不良事件分析
2014年护理不良事件分析
造成不良事件的主要原因是：
1、护理人员责任心不强：低年资护士多，经验不足，对操作规程掌握不牢靠，
工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。
2、安全意识欠缺：因宣教不到位，防范意识不强，防范措施不到位，护士未及
时发现隐患。
3、沟通不及时，不到位：与患者及家属沟通不及时，未强调留陪的重要性。
4、未认真按流程执行：护理工作频繁琐碎，精神高度紧张，压力大，工作中会
出现倦怠、侥幸心理，简化工作流程。
5、护士长监督力度不够。
防范措施：
1、组织认真学习核心制度、岗位职责，定期培训、学习，经常进行抽查，提问
护士核心制度的掌握和落实情况。
重点是查对制度的执行情况，强化护士的查对意识。
2、强化责任意识，严格执行分级制度，对高危病人进行评估，采取防护措施；
对年龄大，昏迷，意识模糊躁动病人加防护栏，对躁动病人适当加约束带。
3、加强入院宣教，加强与患者及患者家属的沟通，强调24小时留陪的重要性。
4、组织学习各项操作流程，不能简化流程，不能疏忽大意，不能存在侥幸心理。
认真做好入院宣教，及时完善病人的各项信息。
5、护士长加大监管力度，加强健康宣教力度，将有可能发生的不良事件要有遇
见性，将隐患消除在萌芽状态。
定期组织培训、考核、抽查、提问。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
季度护理不良事件案例成因分析报告
季度护理不良事件案例成因分析报告摘要：本文针对某一季度的护理不良事件案例进行了成因分析，旨在找出导致护理不良事件发生的原因，并提出相应的改善措施，以提高护理质量和减少类似事件的发生。
通过对相关护理报告和患者档案的分析，发现了几个重要的成因因素，包括人为因素、管理因素和系统因素。
针对这些成因因素，本文提出了一系列的解决方案和改进措施，以帮助医疗机构更好地管理护理工作并预防类似事件的再次发生。
1. 引言护理是医疗服务中不可或缺的重要环节，直接关系到患者的生命安全和康复。
然而，在实际的护理工作中，难免会出现不良事件。
本文选取了某一季度发生的护理不良事件作为研究对象，通过对案例的分析，探讨了护理不良事件的成因，并提出相应的改善措施，为提升护理质量和实现安全护理提供借鉴。
2. 方法本文采用了文献研究和案例分析的方法进行研究。
首先，收集了相关的护理报告和患者档案，通过分析这些资料，找出护理不良事件的主要成因。
其次，根据成因分析结果，提出相应的改善措施和解决方案。
3. 成因分析结果经过对护理不良事件案例的深入分析，我们发现了几个重要的成因因素：3.1 人为因素在某些护理不良事件中，可以明显看出是由于护士的疏忽或错误操作所导致。
例如，某位护士在给药时忘记检查患者的过敏史，导致患者出现严重的过敏反应。
此外，一些护士可能没有严格执行护理操作规范，或者缺乏必要的护理技能，都可能引发护理不良事件。
3.2 管理因素管理因素也是导致护理不良事件发生的一个重要因素。
在某些案例中，护士的工作负荷过大，缺乏足够的时间和精力进行细致的护理工作，从而增加了出错的风险。
此外，一些医疗机构缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护理环境的混乱和不稳定，进一步增加了护理不良事件的发生概率。
3.3 系统因素护理不良事件的发生还与整个医疗系统的运作相关。
例如，某些医疗机构在护理资源配置方面存在不合理的问题，导致护士间的合作和协调困难，从而增加了护理差错的风险。
2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告
2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障护理安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2014年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年1季度护理不良事件汇总表1护理不良事件发生项目 例数（例）所占百分比导管操作事件1 10% 药物调剂分发错误事件 3 30% 治疗错误事件 5 50% 医疗检查事件 1 10%表2上报科室例数（例） 所占百分比急诊科 1 10% 外三科 2 20% 内一科 3 30% 内三科 3 30% 儿科1 10%图表1 2014年1季度护理不良事件分类图表1季度护理不良事件分类图表导管操作事件, 1, 10%药物调剂分发错误事件, 3, 30%治疗错误事件, 5, 50%医疗检查事件, 1, 10%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件医疗检查事件图表2 2014年1季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%35%1例2例3例3例1例急诊科外三科内一科内三科儿科1季度护理不良事件科室分布图10%20%30%30%10%2014年从1月至3月，共发生护理不良事件10件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：治疗错误事件及药物调剂分发错误事件。
二、主要不良事件分析：（一）治疗错误：5例（发错药、打错针）制度 护理人员 查对制度落实不到位 年资低工作经验不足 不严格执行护理规章制度 消极倦怠心理不严格执行医嘱 与医生和病人缺乏交流护士长现场督导力度不到位 核心制度（查对）培训不到位管理不到位 落实重视不够科室管理 三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
2014年度护理不良事件分析
xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。
0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。
图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。
二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。
2014年护理不良事件总结及分析
2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
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XXXX人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2014年1季度）
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年三季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、2014年1季度护理不良事件汇总
表1：2014年1季度护理不良事件分类表
表2：2014年1季度护理不良事件科室分布表
图表1 2014年1季度护理不良事件分类图
3季度护理不良事件分类图表
导管操作事件 1
例, 6%
药物调剂分发错误事件 2例,
12%
治疗错误事件 3
例, 18%其他事件 5例,
29%
事件 2例, 12%
医疗检查事件 4
例, 23%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例
治疗错误事件 3例其他事件 5例方法/技术错误事件 2例
医疗检查事件 4例
图表2 2014年1季度护理不良事件科室分布图
0%
5%10%
15%20%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科
3季度护理不良事件科室分布图表
12%
6%
12%
6%
6%
17%
17%
6%6%6%6%
2014年从1月至3月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，
发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：
（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）
患者 医务人员
患者不配合 未按时巡视
输液流程监 核心制度（分级） 管不到位 落实重视不够 科 室 （二）患者走失2例
护 士 患 者 入院宣教告知不到位 陪护不到位
对患者评 估不到位 年龄大，定向力差
对走失原因重视不够 病区通道较 对走失防范措施不到位 病区管理不到位
科 室 环 境 三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程， 采集标本时认真查对，采集后及时送检。
为 何 会 出 现 输 液 问 题
为何会出现走失的原因
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、
规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。
XXXX第二人民医院护理部
2014年4月30日
2014年(3季度)护理不良事件统计表。