2015年护理不良事件案例成因分析年度报告
护理不良事件案例成因分析年度报告
护理不良事件案例成因分析年度报告摘要：护理不良事件是医疗卫生领域常见的问题之一，对患者的健康和生命安全产生很大的影响。
本报告以一例护理不良事件为案例，通过对其成因进行分析，探讨了护理不良事件发生的原因和预防措施，以提高护理质量和促进患者安全。
第一部分：案例描述该不良事件发生在某市三甲医院的内科病房，患者为一名70岁的男性中风患者，在入院后发生了翻身掉床的不良事件。
患者因发生腰椎骨折被紧急手术治疗，术后恢复情况良好。
第二部分：成因分析1. 人为因素：护士与病患的翻身操作不规范，没有遵循正确的操作步骤导致不良事件的发生。
可能的原因包括操作员疏忽、对操作规程不熟悉等。
2. 系统因素：护理人员在繁忙工作环境中没有给予足够的关注和重视，导致操作不细致，容易出现差错。
可能的原因包括工作负荷过重、人员不足等。
3. 通讯问题：在翻身过程中，操作员没有与同事进行有效的沟通和协作，导致操作不协调，增加了患者翻身时的危险性。
可能的原因包括沟通方式不当、信息传递不畅等。
第三部分：预防措施1. 加强培训：针对不良事件的发生，医院应加强对护理人员的培训，确保他们掌握正确的操作技能和操作规程。
2. 建立规范：医院应制定并推行明确的翻身操作规范，明确每个环节和每个步骤的具体要求。
3. 优化工作环境：医院应合理配置护理人员和设备，降低护理人员的工作负荷，提高工作效率和质量。
4. 加强沟通和协作：医院应加强团队协作，建立有效的沟通机制，以确保翻身操作的协调性和安全性。
第四部分：结论和展望通过对本案例的成因分析和预防措施的探讨，我们认识到护理不良事件是一个复杂的问题，既涉及个体护理人员的技术水平和工作态度，也涉及到医疗卫生系统和管理机制的问题。
只有全面采取措施，从各个层面进行改进，才能有效地预防护理不良事件的发生，提高护理质量，确保患者的安全。
展望未来，我们需要在加强护理人员培训的基础上，进一步完善护理质量监测和评估机制，引入先进的信息技术手段来提高护理工作的效率和精确性。
2015年护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结分析一、总结2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。
二、原因分析1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
三、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
2015年护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714(二)、2015年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内一科33281 / 4---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11二、护理不良事件原因分析:三、改进措施:(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
2015护理不良事件成因分析 Microsoft Word 文档 (2)
妇产科2015年度护理安全（不良事件）成因分析妇产科2015年度共护理出院病人1051人次，其中新生儿出生总数570人，护理围手术患者280例，发生护理不良事件共3例，发生率0.27%，分类统计如下：一、遗漏医嘱1例案例1 患者 xxx 21床 2015年8月24日以“功血”收住入院，于8月26日8:00在硬膜外麻醉下行“宫腔镜+子宫内膜诊刮术”，于10:20安返病房，医嘱给予一级护理，留置导尿，主班护士处理医嘱时发现有留置导尿医嘱，未及时通知责任护士，自认为患者在手术室已经留置导尿；责任护士与手术室护士进行交接时，认为患者不需要留置尿管，下午手术医生查房时发现患者自行解小便，未留置导尿。
二、意外烫伤1例案例2 患者 xxx 2015年11月6日以“功能性子宫出血”收住入院，于11月10日8:00在硬膜外麻醉下行“子宫内膜电切术”，于12:00安返病房，中班护士与手术室护士进行交接，并根据医嘱给予一级护理、硬膜外麻醉术后护理；责任护士14:00上班后，按照护理级别观察病情，术后宣教时未交待防烫伤措施，也未查看脚部皮肤。
2015-11-11 8:30床头交班时患者告诉右脚部被热水袋烫伤，仔细询问患者说是昨天术后感觉冷，使用热水袋足底取暖时不小心被烫伤，有2x2cm水泡，立即报告医生，给予相应处理。
案例分析：1、未严格执行交接班制度。
2、未严格执行医嘱查对制度。
3、术后护理常规落实不到位。
以上2类护理不良事件均被及时发现，给予相应治疗、处理，未给患者造成近一步伤害，科室也当月组织护理人员讨论，分析存在的原因：因为科室常规像宫腔镜、阴式子宫切除术患者都是在手术室做完手术后给予留置导尿，患者安返病房后责任护士不需要插尿管，主班认为在手术室已经留置导尿；责护也认为没用带尿管就不需要；当班护士、责任护士术后宣教不到位，责任护士未严格按照麻醉术后患者护理常规观察病情。
防范措施：1、加强培训，通过学习相关法律法规，提高护理人员安全防范意识。
-2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV 级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：事件名称分级例数（件） Ⅰ级Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 医护安全事件 1 1 设备仪器使用事件 1 1 医疗沟通事件1 1 患者及家属依从性事件 1 1 治疗错误事件 1 1 医患双方冲突事件 1 1 其他事件 3 3 7 5 18 知情同意事件 1 1 信息传递错误事件 1 1 方法（技术）错误事件1 3 4 合 计41196303.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 2患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他0 3 1 0 0 0 1 5 合 计0 22 40 10 4 0 1 772.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月 份 例数（件）月 份 例数（件）1月 1 7月 7 2月 1 8月 11 3月 2 9月 12 4月 7 10月 10 5月 5 11月 5 6月1012月6合 计77跌倒/坠床, 17,22%管路滑脱, 14,18%输液/输血反应,11, 14%用药错误, 8, 10%非难免压疮8%锐器伤, 4, 5%医疗材料故障, 3,4%投诉, 2, 3%烫伤, 2, 3%患者身份识别错误, 3输液并发症, 2,3%其他, 5, 6%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他2015年护理不良事件各月上报趋势图112751071112105624681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
2015年医院年度总体不良事件分析
类别 医疗安全不良事件 护理安全不良事件 院感安全不良事件
整改措施
1、加强培训，规范手术操作流程，严格分级手术；2、严格 专科专治，合理用药；3、加强业务学习及考核，提高业务技 能水平。4、医务科加强非计划再次手术的管理，对非计划再 次手术进行监控，分析原因，提出改进措施，保证医院医疗 安全。
1、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常 规培训；2、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对 核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科 安全管理规范落实。3、认真学习核心制度，严格执行分级护 理制度。4、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高 护理人员对病人安全管理重要性的认识。
基础知识掌握不到位
头孢唑啉呐引 起过敏反应
责任感不强 个人状态
风险意识不强
医院不良事件管理 监测系统不完善
科室现场管 理不到位
医患沟通不到位
维修保养不及时 护理宣讲不到位
核心制度落实不到位 医保、新农合监管不到位
无菌操作不规范 输液处理不规范 手术操作不当
“测”-监测
“法”-方法
“机”-设备
3、护理主要不良事件分析①（鱼骨图）
一、2015年各部门安全（不良）事件例数统计表：
类别 医疗安全不良事件 护理安全不良事件 院感安全不良事件 药事安全不良事件 输血安全不良事件 仪器设备安全不良事件 服务行风不良事件 治安不良事件 总计
例数 19 96 0 47 0 10 0 0 172
构成比（%） 11.05% 55.81% 0.00% 27.33% 0.00% 5.81% 0.00% 0.00% 100.00%
责任心不
药物知识不够
工作责 任心不
血浆蛋白与药 物结合力下降
2015年护理不良事件案例成因分析(20160121)
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。
2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告
2015 年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015 年不良事件成因分析如下：一、2015 年护理不良事件汇总护理不良事件共8 件：护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。
4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：给药错误，皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
三、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。
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2015年护理不良事件案例成因分析年度报告
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件成因分析如下：
一、2015年护理不良事件汇总
护理不良事件共8件：
护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5
延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5
患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5
二、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。
4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：给药错误，皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
三、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。
护理部
2015年12月28日。