免于执行《国家学生体质健康标准》申请表
合集下载
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表(2)【模板】
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
申请人姓名
性别
年级
班级、专业
学号
申请免测原因
所在二级学院审核意见
体育教学部审核意见
申请人签字
备注
（请在下列相对应的括号内填写）
指导员签字：
年月日
盖章
负责人签字：
年月日
盖章
申请人签字：
年月日
1、残疾证复印件（份）
2、住院病历复印件（份）
3、疾病诊断书（份）
4、其他证明材料（份）
注：此表必须经年级指导员签字，盖二级学院章，申请人签字，附带申请人（残疾证、住院病例或诊断书）等复印件，并将复印件附申请表后装订好，交回体育教学部竞训办公室。住院病例或诊断书必须是三级甲等医院出具的，否则不予接收。
XX大学体育教学部
申请人姓名
性别
年级
班级、专业
学号
申请免测原因
所在二级学院审核意见
体育教学部审核意见
申请人签字
备注
（请在下列相对应的括号内填写）
指导员签字：
年月日
盖章
负责人签字：
年月日
盖章
申请人签字：
年月日
1、残疾证复印件（份）
2、住院病历复印件（份）
3、疾病诊断书（份）
4、其他证明材料（份）
注：此表必须经年级指导员签字，盖二级学院章，申请人签字，附带申请人（残疾证、住院病例或诊断书）等复印件，并将复印件附申请表后装订好，交回体育教学部竞训办公室。住院病例或诊断书必须是三级甲等医院出具的，否则不予接收。
XX大学体育教学部
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
姓名
性别
学号
年级
学院
班级
原因
注：1、凡心、肝、脾、肾、肺等主要脏器有疾病者，身体残缺、畸形者,急性病患者可填写免测申请表申请免测。
2、以下情况不能申请免测，需要参加补测：患高烧、腹泻等急性病、体力尚未恢复者、正处在月经期的女生或在测试期间扭伤、患感冒等.
辅
学院签章：
年 月 日
申请免测程序：需要申请免测的学生将三级甲等以上医院证明或病历复印件（残疾学生将残疾证复印件）订于申请表后，三级甲等以下医院证明无效，与本班级测试时间到测试场地上交测试老师。
姓名
性别
学号
年级
学院
班级
原因
注：1、凡心、肝、脾、肾、肺等主要脏器有疾病者，身体残缺、畸形者,急性病患者可填写免测申请表申请免测。
2、以下情况不能申请免测，需要参加补测：患高烧、腹泻等急性病、体力尚未恢复者、正处在月经期的女生或在测试期间扭伤、患感冒等.
辅
学院签章：
年 月 日
申请免测程序：需要申请免测的学生将三级甲等以上医院证明或病历复印件（残疾学生将残疾证复印件）订于申请表后，三级甲等以下医院证明无效，与本班级测试时间到测试场地上交测试老师。
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
受理日期：年月日NO：
姓名
学号
性别
出生
年月
学院
专业
班级
申请原因（因病需医院诊断证明、病历等）
申请人签名：
年月日
申请免测项目（在申请免测项目后打“√”）：
身 高（必测） 体 重（必测） 肺活量（ ） 坐位体前屈（ ）
立定跳远（ ） 仰卧起坐/引体向上（ ） 50米 （ ） 800/1000米（ ）
学生所在学院意见：
教学负责人签名（盖章）：来自年月日体测中心意见：负责人签名：
年月日
体育学院意见：
负责人签名：
年月日
注：上述手续办理结束后，请将本申请书复印两份，原件交体育学院体质测试中心，复印一份所在学院教务处，一份本人留存。
受理日期：年月日NO：
姓名
学号
性别
出生
年月
学院
专业
班级
申请原因（因病需医院诊断证明、病历等）
申请人签名：
年月日
申请免测项目（在申请免测项目后打“√”）：
身 高（必测） 体 重（必测） 肺活量（ ） 坐位体前屈（ ）
立定跳远（ ） 仰卧起坐/引体向上（ ） 50米 （ ） 800/1000米（ ）
学生所在学院意见：
教学负责人签名（盖章）：来自年月日体测中心意见：负责人签名：
年月日
体育学院意见：
负责人签名：
年月日
注：上述手续办理结束后，请将本申请书复印两份，原件交体育学院体质测试中心，复印一份所在学院教务处，一份本人留存。
长安大学免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
医院检查结果及
意见
请相关科室医生核实是否存在以下病情（用√表示）：
（一）免予参加全部体能测试项目的疾病：
1.肥厚性心肌病；2.视网膜脱落史；3.腰椎间盘突出症（现患或愈后不足半年）；4.胰岛素依赖型糖尿病；5.人工耳蜗植入；6.下肢人工关节置换术后；7.膝半月板损伤；8.自发性气胸；9.慢性肾炎；10.其他重要脏器的慢性疾病。
（二）免予参加部分测试项目的疾病：
1.外伤、术后不满半年（结合临床）；2.结核（现患或愈后不足半年）3.慢性肝病；4.膝关节后十字韧带断裂；5.发热原因待查；6.血尿、蛋白尿待查；7.心率失常（结合临床）8.髋关节炎；9.抑郁症；10.心肌炎；11.心脏病；12.其他重要脏器的慢性疾病
医院综合意见及签字、盖章（附医院诊断意见）：
签章（字）：
年月日
所在学院意见
负责人签章（字）：
年月日
学校体育部门意见
值班教师签章（字）：
年月日
备注：1、提交申请时须校医院医疗证明及病例；2、教师签字栏由现场测试的体育教师填写；3、学院意见由主管学生工作的书记签字后，盖学院公章。
附件7:
长安大学免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
姓名
性别
学号
学院/系
民族
出生日期
个
人
申
请
病情陈述：
要求检查项目：
免测要求（用√表示）：
（1）免予参加全部体能测试项目（）；
（2）免予参加部分体能测试项目（800/1000米跑、坐位体前屈、立定跳远、引体向上/仰卧起坐、50米跑）。
申ห้องสมุดไป่ตู้人签名
联系方式
意见
请相关科室医生核实是否存在以下病情（用√表示）：
（一）免予参加全部体能测试项目的疾病：
1.肥厚性心肌病；2.视网膜脱落史；3.腰椎间盘突出症（现患或愈后不足半年）；4.胰岛素依赖型糖尿病；5.人工耳蜗植入；6.下肢人工关节置换术后；7.膝半月板损伤；8.自发性气胸；9.慢性肾炎；10.其他重要脏器的慢性疾病。
（二）免予参加部分测试项目的疾病：
1.外伤、术后不满半年（结合临床）；2.结核（现患或愈后不足半年）3.慢性肝病；4.膝关节后十字韧带断裂；5.发热原因待查；6.血尿、蛋白尿待查；7.心率失常（结合临床）8.髋关节炎；9.抑郁症；10.心肌炎；11.心脏病；12.其他重要脏器的慢性疾病
医院综合意见及签字、盖章（附医院诊断意见）：
签章（字）：
年月日
所在学院意见
负责人签章（字）：
年月日
学校体育部门意见
值班教师签章（字）：
年月日
备注：1、提交申请时须校医院医疗证明及病例；2、教师签字栏由现场测试的体育教师填写；3、学院意见由主管学生工作的书记签字后，盖学院公章。
附件7:
长安大学免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
姓名
性别
学号
学院/系
民族
出生日期
个
人
申
请
病情陈述：
要求检查项目：
免测要求（用√表示）：
（1）免予参加全部体能测试项目（）；
（2）免予参加部分体能测试项目（800/1000米跑、坐位体前屈、立定跳远、引体向上/仰卧起坐、50米跑）。
申ห้องสมุดไป่ตู้人签名
联系方式