腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺手术同意书
水富xx医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在xx下进行术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。
腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。
各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。
腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作xx都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局xxxx，药物毒性反应；3)穿刺部位局部血肿；4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺及留置管失败；6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；性别年龄病历号11)穿刺放液后可致血压下降或休克。
12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔穿刺术知情同意书模板
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压下降或休克。 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 其它目前无法预计的风险和并发症。
腹腔穿刺手术同意书
水富云水医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。
腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。
各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起的主要疾病。
腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）局麻醉过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管失败；6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克。
12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15）其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔穿刺检查知情同意书
腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。
腹腔穿刺及留置管知情同意书
广东省第二工人医院腹腔穿刺及留置管知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为为了明确诊断或治疗，患者需要实施：□腹腔穿刺□腹腔留置管腹腔穿刺及留置管期间的并发症：□1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全省感染如发热、寒战等。
□2、局部药物过敏，药物毒性反应。
□3、穿刺部位局部血肿。
□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停等。
□5、穿刺及留置管失败。
□6、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。
□7、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。
□8、穿刺损伤肠管。
□9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。
□10、胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。
□11、穿刺放液后可致血压下降或休克。
□12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，检查（治疗）操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。
在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。
本人已有充分的思想准备，愿意承担该项检查（治疗）所带来的各种风险，积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
最后本人明确表示□同意□不同意做此检查（治疗）。
患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。
腹腔穿刺术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
腹腔穿刺术的目的是：
□明确腹腔积液的性质，协助诊断；
□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；
□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
沈阳医学院沈洲医院沈阳市心血管病医院
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
腹腔穿刺术知情同意书(模板)
穿刺术知情同意书
患者姓名： 年龄： 性别：
病区： 床号： 患者ID号：
目前诊断及根据：
拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。
本项操作目的在于：①；②。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知：施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
患者签字：日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力，或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。《知情同意书》依患者同代理人签署的《医患授权书》的存在而生效。
医院知情同意书-腹腔穿刺术知情同意书
□明确腹腔积液的性质，协助诊断；
□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；
□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。特Fra bibliotek风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
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操作潜在风险的对策：
医师告知我如下腹腔穿刺术可发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
富顺新区医院
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
医师签字
患者知情选：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解次手术可能发生的风险和医师的对策：1）局部感染或败血症：局部穿刺点发红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管失败；6）术中与术后出血、渗液、渗血、损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克；12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系感染、压疮生静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。