胸腔穿刺知情同意书
胸腔穿刺知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
床位：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后如系交通性症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]
![胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]](https://img.taocdn.com/s3/m/8af347c7a48da0116c175f0e7cd184254b351bab.png)
胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]第一篇：胸腔穿刺术诊疗知情同意书XX市第一精神卫生防治院（老年一病区）胸腔穿刺术诊疗知情同意书姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或者特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在的危险性及可能发生的意外与并发症：1.麻醉意外2.穿刺不成功3.穿刺针气体逸漏产生的气胸4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血5.空气栓塞6.胸背部疼痛7.感染8.其他：针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防与处理，尽量防止其发生与降低发生后的严重性，但意外与并发症有的时候难以避免，个别病例甚至会危及生命。
我们在治疗前将以上情况向患者与/或者家属进行全面交待，患方知情表示懂得并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。
患者意见：签字：家属意见：医生签字：签字：与患者关系：（具有并承担独立法律责权）时间：时间：第二篇：胸腔穿刺术知情同意书XX县区人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者尹光玉性别男年龄28岁床位：2-8术前诊断：胸腔积液根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2.血气胸；3.淋巴漏；4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；5.周围组织、神经损伤；6.心律失常；7.穿刺不成功；8.导管遗留、堵塞、滑脱；9.血栓形成及栓塞；10.局部感染或者败血症；其他不可预料的意外.11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；我已全面阅读以上内容，对医师的告知表示完全懂得，已经慎重考虑并签名患者签名医生签名日期：年月日第三篇：胸腔穿刺术知情同意书**市人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者性别年龄科室床号住院号术前诊断根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助熟悉胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.术中与术后出血、渗液、渗血；5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；7.损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；8.穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；9.术后胸腔积液或者气胸再次出现，必要时需要置管引流；10.穿刺失败。
胸腔穿刺知情同意书
•渠县同仁医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名: I性别: I年龄: I病历号: I床位:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡, 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。
大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后如系交通性症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；(11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；(12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
胸腔穿刺知情同意书
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术后果.
一旦发生上述风险和不测，大夫会采纳积极应对措施.
大夫陈述：
我曾经告知患者将要进行的操纵方法、操纵存在的潜在风险、可能存在的其它方法而且解答了患者关于此次手术的相干成绩.
操纵潜在风险和对策：
大夫告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不罕见的风险可能没有在此列出，大夫告诉我可与我的Байду номын сангаас夫讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的成绩可与我的大夫讨论.
1.我理解任何手术麻醉都存在风险.
2.我理解任何所用药物都可能发生副感化，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.
3.我理解此手术可能发生的风险和大夫的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉不测；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④血汗管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管不测、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦肋膜反应：心悸、胸部压榨感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或肋膜腔感染，须要时须要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，须要时须要置管引流.
阳谷县人民医院之杨若古兰创作
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和医治建议
大夫已告知我的侧胸腔患有，须要在麻醉下进行胸腔穿刺术.
医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胸腔穿刺操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2.术中副损伤，邻近脏器损伤，气胸、出血、休克等；
3.术中、术后心脑血管意外，胸膜反应，复张性肺水肿等；
4.术后感染；
5.病情复发，反复穿刺或必要时手术治疗；
6.肿瘤细胞种植、转移；
7.其他不测意外。
一旦出现上述并发症，严重时可能危及患者生命，导致死亡和延长住院时间、增加治疗费用和护理负担。望术前充分考虑后慎重签字与病人关系
治疗组意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。
1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。
2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。
3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。
4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。
5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。
7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。
8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。
9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。
10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。
以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。
如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。
谢谢！。
胸腔穿刺知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积应对措施。
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
阳谷县人民医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
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⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；(11)穿
(12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人在此签名一与患者关系
Lo
、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
7的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 总影响手术效果。
昔施。
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它方法并且解答了 患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
患者知情选择：
医生已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了患者关于此次操作的相关冋题。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对扌
有些不常见的风险可能没有在此列出，医生
1我有特殊的冋题可与我的医生讨论。
轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、 [:敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺 「发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包｝血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部 气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿； 兰刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
阳谷县人民医院
胸腔穿刺术知情同意书患Leabharlann 姓名1性别年龄病历号签署日期
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡,致使胸膜腔内
液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，
缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理
细胞学检验，诊断率只有40%~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气
患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵
膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈 运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但 痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被 压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、 甚至有心律失常、意识不清。
胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险, 告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括 克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：