骨髓穿刺、活检术知情同意书
骨髓穿刺活检术知情同意书
骨髓穿刺/活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议:
医师已告知我患需麻醉下进行骨髓术。
□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
□其他__________________________________________
操作潜在风险的对策：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签字
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨髓穿刺/活检术。
医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容及其他特殊问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；局麻
药过敏，药物毒性反应；穿刺部位局部出血血肿；心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；穿刺针折断。
医院骨穿知情同意书
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
为了明确诊断及除外一些血液系统疾病，患儿需行骨髓穿刺检查，在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况，特别是血小板减少或功能不正常者，因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。
特向患儿家长交待上述情况，患儿家长同意并签字为证。
告知医生（签字盖章）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。
接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。
患者家长签字：年月日。
骨髓穿刺活检术知情同意书
_______________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_______ห้องสมุดไป่ตู้_________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
骨髓穿刺术知情同意书
骨髓穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗骨髓穿刺术风险：骨髓穿刺术属于有创性操作，可能发生以下的风险：1.麻醉意外；2.局麻药物副作用：恶心，皮疹，严重有过敏性休克，甚至危及生命；3.穿刺部位局部出血血肿；4.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；5.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；6.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；7.穿刺针折断；8.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；9.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；10.其他。
(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：在诊断不明确时，可以进行血液，影像学或其他部位活组织病理等相关检查协助明确诊断相关替代治疗方案的风险：1.无法明确性质，不能及时诊断，延误诊断和治疗。
2.其他部位活组织检查也有相关风险。
患者声明：1.医生已向我解释骨髓穿刺术相关内容。
2.我已了解骨髓穿刺术相关风险，以及这些风险带来的后果。
3.我同意授权骨髓穿刺术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
4.我了解当骨髓穿刺术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。
5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。
6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。
7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。
9.医生已解释患者预后及不进行该骨髓穿刺术所面临的风险。
10.我了解医生无法保证该骨髓穿刺术可以缓解患者病情。
11.医生已向我充分解释患者病情及该骨髓穿刺术的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
骨穿同意书
【特殊检查、治疗项目名称】骨髓穿刺/活检术
【特殊检查、治疗目的】
1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
3.其他：
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】
骨髓穿刺、活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，可与医生讨论有关患者医疗方案的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，
甚至危及生命。
3.此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、
肿、热、痛，或全身感染，如发热、寒战等；②局麻药过敏，药物毒性反应；③穿刺部位局部出血、血肿；④心脑血管并发症：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤由于疾病原因或病自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；⑥术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动静脉，致出血、血肿形成；⑦穿刺针折断；⑧其它目前无法预计的风险和并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
【患者意见】
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于此次手术的相关问题。
我（同意／不同意）___________在手术中医生可以根据患者的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名：与患者关系：签名日期：年月日医生签名：签名日期：年月日。
骨髓穿刺1
骨髓穿刺/活检术知情同意书
姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}
西医诊断：
中医诊断：
拟行手术/操作的名称：骨髓穿刺/活检术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，本项操作目的在于：1.穿刺去骨髓，协助
确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化。
但本项
操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知。
施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、麻醉意外；
2、骨髓穿刺属创伤性检查，有可能引起出血、感染；
3、术中损伤周围组织；
4、心、脑血管意外；
5、其他意外；
6.骨髓穿刺不成功。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及
上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/
操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者及家属签名：与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。
骨髓抽取的知情同意书
骨髓抽取的知情同意书注意：这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
背景在某些医学情况下，骨髓抽取手术可能被认为是一种治疗选项。
骨髓抽取是一种旨在获取骨髓样本的手术，以便进行进一步的分析和治疗。
在此过程中，医生将会使用一根细长的针将样本抽取出来。
风险和后果骨髓抽取手术可能会伴随以下风险和后果，但不限于：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要额外的止血措施。
- 针头折断：极少数情况下，骨髓抽取过程中针头可能会折断，需要进一步处理。
- 感染：手术过程中，可能会引入细菌或其他致病体，导致感染的风险增加。
- 疼痛和不适：手术后可能会出现一定程度的疼痛和不适感，这些症状可能会持续一段时间。
- 其他风险：还可能存在其他未提及的风险和并发症，具体情况应与您的医生深入探讨。
合作为了确保您全面了解手术的风险和后果，我们建议您采取以下措施：- 咨询专业人士：在决定进行手术之前，请与您的医生或其他医疗专业人员进行详细咨询。
- 解答问题：确保您对手术过程中可能发生的事情有清晰的认识，并解答您可能有的疑虑或疑问。
- 基于知情决策：请在充分了解手术信息并与您的医生讨论之后，再做出是否同意进行骨髓抽取手术的决策。
同意我已详细阅读并理解上述信息，对骨髓抽取手术的风险和后果有清晰的认识。
我已与我的医生讨论，并对手术过程中可能发生的事情有了全面了解。
我自愿同意进行骨髓抽取手术，并理解此决定可能带来的风险。
- 姓名：- 签名：- 日期：请在签署本知情同意书之前咨询医生，确保您充分理解并同意手术的风险和后果。
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XXX医院
骨髓穿刺/活检术知情同意书
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床位：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要在麻醉下进行骨髓术。
□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
□其他__________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
（1）局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
（2）局麻药过敏，药物毒性反应；
（3）穿刺部位局部出血血肿；
（4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
（5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
（7）穿刺针折断；
（8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述交代并发症以外的风险：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
①我的医生已告知将要进行的操作方法、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
②我同一在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
③我理解我的操作需要多位医生共同进行。
④我并未得到操作百分之百成功的许诺。
⑤我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名___________签名时间__________年______月_______日_______分______秒
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名：
患者授权人签名__________与患者的关系_____签名时间_________年______月_____日
医师陈述
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名_______________签名时间__________年______月______日_______时_____分。