小儿骨髓穿刺及操作提问
1.小儿骨髓穿刺及相关知识
骨髓穿刺术（一）应用解剖1．髂嵴：为髂骨的上缘，凸向上，呈S形弯曲，前部凹向内，后部凹向外。
髂嵴的顶点相当于第3、4腰椎之间的水平。
髂嵴的前、后两端突出形成髂前上棘和髂后上棘。
髂前上棘在腹股沟外侧端可触及。
髂后上棘不易触及，但此处可见一浅凹，位于臀部内上方，第2骶椎棘突外侧4cm处。
髂前上棘后上方约5cm 处向外突出，称为髂结节。
2．胫骨：位于腓骨内侧，比腓骨粗壮。
胫骨的两端膨大，上端有内、外侧髁和胫骨粗隆，下端突起形成内踝。
胫骨体横切面呈三角形，其前内侧面宽阔而光滑，几乎全部位于皮下。
（二）适用对象1．血液病、神经母细胞瘤、脂质代谢性疾病、网状内皮增生症等患儿的诊断。
2．细菌感染性疾病患儿的骨髓培养。
（三）操作步骤1．准备：骨髓穿刺包内有:血管钳、棉球、孔巾、纱布球、2ml注射器、骨髓穿剌针。
20ml一次性注射器、玻片以及常规消毒药品。
2．髂前上棘穿刺：适应于2岁以上小儿。
①患儿仰卧位、局部消毒、铺巾，用1%普鲁卡因在髂前上棘后1cm处局部麻醉至骨膜处。
②术者用左手拇指和食指固定在髂前上棘两侧，绷紧皮肤，右手持针与骨面垂直方向用力，左右旋转刺入至阻力突然降低，而且穿刺针不倒，拔出针芯，接上注射器，迅速抽出骨髓液约0.2ml作涂片检查。
如作培养抽取2ml。
退出穿刺针后，用无菌纱布压迫局部片刻，胶布固定。
3．髂后上棘穿刺：在第1～2骶椎旁2cm，髂后上棘隆起处。
穿刺法同髂前上棘，进针时针尖稍向外侧倾斜。
4．胫骨前穿刺：一般用于2岁以下小儿，患儿仰卧，穿刺侧膝关节稍屈曲，小腿轻度外旋，于腘窝处垫一沙袋，助手固定下肢。
胫骨粗隆水平下1cm之前内侧作为穿刺点，穿刺方法同髂前上棘，垂直进入（见图31-1）。
（四）常见错误和对策1．穿刺时患儿疼痛剧烈。
对策：避免针尖在骨面上滑动。
2．抽出的骨髓中混有血液。
对策：抽取骨髓液时，用力适度，既不能过猛也不能吸出过多，避免混合血液，影响检查结果。
（五）注意事项1．当穿刺针达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。
小儿骨髓穿刺术临床技能操作
小儿骨穿1.鞠躬，各位老师好，我是一号。
阅读题签。
2.核对医嘱，一号一床王小明行骨髓穿刺术，有适应症无禁忌症。
生命体征平稳，知情同意书已签。
无麻醉药过敏史。
3.摆放垃圾桶。
常规洗手，帽子口罩已戴。
检查用物，一次性骨穿包在有效期内，包装完好无湿染。
一次性手套在有效期内，包装完好无湿染。
已开启的安尔碘在有效期内，打开备用。
2%利多卡因在有效期内，一次性棉签在有效期内，包装完好无漏气。
4.用物准备齐全，携用物至患者床旁。
评估室内环境，安静整洁温湿度适宜。
核对床头卡及腕带。
您好，请问您是一号一床王小明的妈妈么？我是他的负责医生，遵医嘱将为他行骨髓穿刺术，请问他排过尿了么？请问您为他换过尿布了么？请问他确实对利多卡因不过敏是么？好的，请您配合我为他摆一体位。
取仰卧位，充分暴露他的右下肢，使右下肢稍外旋外展。
（搓手）腘窝下垫一腘窝垫。
5.我将选取右侧胫骨粗隆水平面下1cm前内测骨面较平坦处为他穿刺，局部皮肤完好无损，用龙胆紫进行标记。
6.下面为他消毒，可能有点凉。
以穿刺点为圆心，先点消，由内向外行同心圆消毒，消毒范围大于15cm，消毒过程中不留皮岛不回消。
待干后行第二三次消毒，方法同上，范围略小于上一次。
7.打开一次性骨穿包，戴手套。
铺孔斤和治疗巾。
摆放玻片。
8.检查用物，注射器干燥、通畅，骨穿针匹配，干燥、通畅，气密性良好。
调节骨穿针至1cm处。
麻醉针通畅调节末斜面。
请助手协助我抽取2%利多卡因2ml，2%利多卡因确实在有效期内。
排气。
9.王小明的妈妈，下面为他麻醉，可能有些疼，请您为我把好他。
以穿刺点为中心，先斜行进针打一皮丘，再垂直进针，回吸无血注药，2%利多卡因逐层浸润麻醉。
到达骨面后，多点麻醉。
拔针按压至无出血。
垂直进针，到达骨面后旋转进针，固定。
注射器抽吸一段空气，针乳头处于最低点。
抽吸骨髓液0.2ml。
请助手协助我涂片。
涂片见骨髓小粒，穿刺成功。
逆时针旋转拔出，掌根部按压5-10min 至无出血。
小儿骨髓穿刺-儿保技能培训
本培训旨在提供全面的儿保技能培训，帮助您掌握小儿骨髓穿刺的知识和操 作技巧。让我们开始探索这个过程吧！
小儿骨髓穿刺的定义和原理
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小儿骨髓穿刺的适应症和禁忌 症
探讨小儿骨髓穿刺的适应症和禁忌症，帮助您了解何时应该进行该过程以及 何时应该避免。
培训总结和建议
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小பைடு நூலகம்骨髓穿刺的步骤和操作要 点
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小儿骨髓穿刺的常见并发症及处理
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小儿骨髓穿刺后的护理和注意 事项
分享小儿骨髓穿刺后的护理和注意事项，以确保患儿得到充分的护理和康复。
临床技能学题库——四大穿刺之骨髓穿刺
一、填空题：1. 成人最理想的骨髓穿刺部位是____________ 和_____________ 。
2. 以髂后上棘为穿刺点行骨髓穿刺时患者常采用_________ 或________ 。
3. 以髂前上棘为穿刺点行骨髓穿刺时患者应取____________ 。
4. 抽吸骨髓液不宜过多，以少于__________ 为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。
5. 骨髓穿刺需同时作细菌培养时，应先抽吸少量骨髓液_______ ，而后抽吸较多量骨髓液作______ ，但应注意无菌操作。
二、判断题：1. 骨髓穿刺需同时作细菌培养时，应先抽吸适量骨髓液作培养，而后抽吸少量骨髓液涂片，并注意无菌操作。
2. 骨髓穿刺的禁忌证很少，除血友病等凝血因子重度缺陷的疾病及晚期妊娠外，均可进行骨髓穿刺。
3. 骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。
三、选择题A型题1. 骨髓穿刺术的禁忌证为：（）A血友病B 腰椎骨折C 多发性骨髓瘤累及骨盆D前一次穿刺后局部皮肤感染 E 幼儿2. 成人骨髓穿刺术最常选用的穿刺部位是：（）A胸骨 B 髂后上棘 C 胫骨上端D棘突 E 肋骨3. 对肥胖的患者来说，骨髓穿刺术最常选用的穿刺部位是（）A胸骨 B 髂后上棘 C 胫骨上端D棘突 E 髂前上棘4. 对骨髓穿刺术，错误的操作是：（）A以穿刺点为中心进行局部消毒，消毒范围宜大。
B局麻时皮肤表面和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。
C穿刺时需先固定穿刺针的长度，宜长而不宜短。
D操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨髓腔时可有空脱感。
E成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入0. 5〜1. 0cm左右。
B型题问题5-6A. 髂后上棘B. 髂前上棘C. 胸骨柄D. 棘突E. 胫骨上端5. 小于3岁儿童的常用骨髓穿刺部位（）6 .对肥胖的患者来说，骨髓穿刺术最常选用的穿刺部位（）C型题问题7-8A. 骨髓穿刺干抽B. 多部位的骨髓穿刺和取材C. 两者均有D. 两者均无7 ．骨髓纤维化（）8．再生障碍性贫血（）9. 急性白血病（）10．缺铁性贫血（）X 型题11．下列那些疾病需做骨髓穿刺术：（）A. 各种贫血B 白血病C 脾功能亢进D 骨髓瘤E 淋巴瘤12. 骨髓穿刺术操作前需准备：A骨髓穿刺包B2 %利多卡因注射液C载玻片及推玻片D 必要的医疗谈话与签字E 激素等抗过敏药物13. 对骨髓穿刺术，正确的操作有：（）A 以穿刺点为中心进行局部消毒，消毒范围宜大。
临床技能大赛标准操作 小儿骨髓穿刺
小儿骨髓穿刺
1.交待：“核对床头卡，您好，请告诉我宝宝的名字，让我看下宝宝的腕带，您好，根据宝宝的病情，需要为他进行骨髓穿刺术，知情同意书已签署，他没有此项操作禁忌症，利多卡因不过敏。
请问宝宝更换纸尿裤了吗？”（助手报告生命体征）
2.体位：“助手请配合我帮宝宝摆下体位，取仰卧位，小腿略外展，腘窝处稍垫高”。
3.选择穿刺点：“选取胫骨粗隆下1cm之前内侧胫骨平坦处。
此处皮肤无感染、无破溃、无红肿可以进行穿刺。
标记”。
4.“洗手”。
5.戴手套。
6.检查物品：“5ml注射器通畅可以使用，穿刺针通畅，管芯配套，无倒刺，可以使用”。
7.消毒：“以穿刺点为中心，环形向外消毒，外圈压内圈1/3，第二遍消毒范围小于第一遍消毒范围，第三遍消毒范围小于第二遍消毒范围”。
8.铺单。
9.“抽取有效期内2%利多卡因2ml”。
10.麻醉：“在穿刺部位皮下打一个皮丘，垂直进针，逐层麻醉，间断负压回抽。
麻醉到骨面时记录进针长度，散点麻醉。
稍作按压，待麻药充分起效”。
11.“比针”。
12.穿刺：“与垂直面成5-15度角，针尖向足端倾斜进针”。
13.抽液：“抽取骨髓液0.1-0.2ml”。
（助手涂片，“采耳血涂片两张一并标记送检”）
14.拔针，“再次消毒穿刺部位，覆盖敷料”，撤孔巾，“固定”，再次测量生命体征。
15.交待：“您好，宝宝的骨髓穿刺术已经操作完毕，注意穿刺点三天之内不要沾水，宝宝有任何不适，请及时与我联系，标本送检结果出来后我会第一时间通知你，谢谢您的配合，祝宝宝早日康复”。
16.。
儿科临床—小儿骨髓穿刺
• 一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到 内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。
Step6-戴手套、铺巾、检查器械：
• 打开穿刺包；一般先开三面，戴上无菌手套后再开 最后面。
• 正确戴无菌手套； • 抖开洞巾时需注意选择相对空旷的空间抖开，避免
帽子、洗手。
Step4-体位和穿刺点选择:
• 胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩 部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺 点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2肋间隙的位置。
• 胫骨穿刺：1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫， 穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。
穿刺点选择:
小儿骨髓穿刺
Step1-操作前准备：
• 核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是 否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。
• 与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署 知情同意书（未成年人由其监护人签字）。
骨穿适应症：
• 血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统 肿瘤有无骨髓侵犯；
• 临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病； • 感染性疾病或发热待查，病原生物学培养； • 造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析； • 紧急情况下输液。
• 单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂 片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。
• 治疗车和物品摆放于右手边。
Step3-操作前再次确认：
• 监测生命体征； • 病人床边隔离、清场； • 解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合 ； • 过程中注意人文关怀。 • 特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、
儿童骨髓穿刺流程
儿童骨髓穿刺流程一、穿刺部位选择：髂前上棘是最常用的穿刺点，其他还有髂后上棘、胸骨柄、腰椎棘突等。
1.髂棘穿刺点：髂前和髂后上棘是常采用的穿刺点，患者取仰卧位，此部位骨面较平，易于固定。
穿刺部位取髂前上棘后1～2cm处。
髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧，第5腰椎与第1骶骨旁开3～5cm处，臀部上方骨性突出部位，患者常取侧卧位，此部位穿刺的优点是骨髓含量较丰富。
2.胸骨穿刺点：患者取仰卧位，肩下置一枕头，使胸骨略微凸起，取胸骨柄与胸骨体的中点（相当于第1或第2肋间隙水平处）为穿刺点。
因胸骨骨质较薄，其后有心脏和大血管，因而临床很少选用。
3.脊椎棘突穿刺点：临床极少选用，胸椎穿刺患者常取坐位，反坐于靠背椅上，双臂按置于椅背上，头伏于前臂上，腰部尽量后突，使棘突明显暴露，常采用第11、第12胸椎的棘突进行穿刺，骨质较坚硬须用较大力气。
4.胫骨穿刺点：仅适用于2岁以下的儿童，选胫骨上1/3处前方偏内侧中央处为穿刺点。
二、消毒：用甲紫棉签标记穿刺点，待干燥后，先后用2%碘酊或碘伏进行穿刺部位皮肤消毒。
以穿刺点为中点，消毒范围约10cm。
三、麻醉：术者戴口罩及无菌手套，铺无菌洞巾于穿刺部位，局部用麻醉剂行浸润麻醉，经皮内、皮下，直达骨膜。
拔出针头后，用手按摩注射处至麻醉药物扩散为止。
四、调节穿刺针长度：检查骨髓穿刺针与20ml注射器是否完好配合，有无漏气，根据穿刺部位固定骨髓穿刺针的深度，使其能恰好达到骨髓腔内合适的部位。
如髂前上棘穿刺，则将针尖长度用固定器调节固定在1.5cm处；髂后上棘穿刺时，将针尖长度固定在2～2.5cm处。
胸骨穿刺时，将骨髓穿刺针的针尖长度固定在1cm（小儿为0.2～0.6cm）。
脊柱棘突穿刺时，针尖长度固定在1.5cm处。
临床常需按患者局部软组织的厚度而调节进针的深浅。
五、进针：左手拇指和示指固定穿刺部位皮肤，右手持骨髓穿刺针垂直于髂前上棘或髂后上棘骨面进针。
如胸骨穿刺时针尖斜面向下，针斜向腹部与骨面成30°～40°角进针。
儿科骨穿腰穿
儿科骨穿腰穿一名3岁儿童拟进行骨髓穿刺术。
请你确定穿刺部位，单人完成穿刺区域消毒、铺巾（4块治疗巾），并完成骨髓穿刺、标本选择。
（10分）计分标准1.选择左（右）髂后上嵴，较胖患儿选择髂前上棘。
有特殊疾病或需要时可行胸骨穿刺（1分）未标记或标记错误0分。
2.检查穿刺主要设备：（治疗盘、穿刺包、中单、消毒小桶、利多卡因、碘酒及酒精、玻片）。
（1分）如漏掉主要设备0分3.体位的摆放：髂前上棘去仰卧位，髂后上嵴取俯卧位。
（1分）错误0分。
4.穿刺部位消毒：消毒2遍，第2遍范围小于第1遍，消毒时，皮肤区没有空白。
消毒操作时，手的位置在无菌区内，消毒用品用后放于有菌区。
（2分）违反1项，扣1分，违反2项0分。
5.正确带无菌手套及铺好洞巾（1分）。
错误0分。
6.麻醉：利多卡因针局部皮肤至骨膜麻醉。
（1分）。
未麻醉至骨膜0分。
7.穿刺及骨髓标本抽取：骨髓穿刺针固定器固定在距针尖1-1.5cm 处，术者左手拇指及示指将穿刺点两旁皮肤拉紧，右手持针与穿刺点骨膜面垂直刺入，下达骨膜面适度有力缓慢旋转，当有阻力消失感时且穿刺针已固定，已进入骨髓腔。
（1分）抽出针芯，接上5ml注射器抽吸骨髓，注意如有骨髓小滴可证实为骨髓液。
1分）8.玻片标本的制作：以干净玻片蘸取少许骨髓液，在另一张干净玻片上快速推片，完好玻片标本应具备头、体、尾三部分。
快速推片6-7张。
完成后连同注射器一同拔出穿刺针，压迫止血，铺无菌纱布（1分）小儿腰穿需注意事项：（4分）1.穿刺部位：儿童脊髓相对较长，穿刺部位应注意选择腰4、5椎间隙，年龄越小穿刺部位越应选择下位腰椎间隙。
（1分）2.穿刺前必须明确患儿有无颅内压增高，视乳头水肿，以免形成穿刺后脑疝危及患儿生命。
必要时行脱水降颅压。
（1分）3.穿刺部位如有化脓性感染者应禁忌穿刺，以免造成髓腔内感染。
（1分）4.进针宜慢，以免扎在脊髓椎管后壁上引起出血。
穿刺过程中应密切观察患儿呼吸、心率、面色，如有异常，停止操作进行抢救。
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儿科临床技能--小儿骨髓穿刺及操作提问
●目的
●器械准备
●操作方法
●并发症
●注意事项
目的：
1. 诊断及疗效观察
1）涂片，骨髓细胞学检查：血液系统疾病（白血病、淋巴瘤等）和导致骨髓受累的其它疾病（如戈谢病、黑热病等）的诊断、疗效观察及判断预后。
2）细菌培养（感染性疾病：伤寒等）。
3）染色体分析和细胞免疫分型。
2. 治疗
1）造血干细胞培养：干细胞移植。
2）骨髓输液输血。
器械准备：见后
操作方法
1.术前准备要体现人文关怀，。
1）术前谈话与家属沟通交代骨穿意义和签署知情同意书，
2）病人准备患儿注意术前尽量排空小便，尽量安抚小儿，减少紧张情绪，必要时术前镇静，需注意病人生命体征稳定。
2）备物骨穿模型（仅对大赛），
●治疗弯盘，2.5%碘酊，75%酒精，2％利多卡因，无菌棉枝, 纱布，胶布，必要时
备10ml注射器，
●无菌骨髓穿刺包、无菌手套，口罩，帽子，玻片，注意查看一次性骨穿包封面中所
含物品及有效期，需培养时备培养管、酒精灯、火柴。
3）洗手、带无菌口罩和帽子，
2.选择穿刺部位：胸骨、髂前上嵴、髂后上嵴、胫骨、腰椎棘突穿刺点
3.体位，胸骨、胫骨和髂前上嵴穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位
4.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。
打开骨穿包，铺无菌洞巾，检查骨穿包中穿刺用
物品是否齐全，检查骨穿针是否完好、有无堵塞等，并将骨穿针固定器固定在适当的长度上。
5.用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
6.穿刺手法：左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿
刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30～40°角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定，则应再钻入少许达能固定为止。
7.拔出针芯（如见针芯带有血迹），放入无菌盘内；接上干燥的10ml注射器，用适当力量
抽吸骨髓，以0.1～0.2ml为宜。
8.将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速涂片数张，备做形态学和细胞化学染色检查。
抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针联同针芯一起拔出，随即将纱布盖在针孔上，并按压1～2分钟，穿刺部位以2％碘酊棉签涂布消毒后，再用胶布将纱布加压固定（或直接贴敷贴加压固定）。
术后指导：
1. 穿刺点覆盖的敷料勿浸湿，以防感染，1天后左右取下。
2. 穿刺点如有出血应及时报告医护人员。
骨穿的禁忌症
1.有明显出血倾向者。
2.穿刺部位有感染病灶者。
并发症
1.有出血倾向者，穿刺部位出血不止。
2. 穿通胸骨，损伤纵隔血管，引起大出血。
注意事项
1.严格无菌操作。
2.操作要熟练，穿刺部位皮肤要绷紧，避免穿刺针滑出引起骨外组织损伤。
3. 放取骨髓量0.2-0.5ml为宜，过多使骨髓液稀释。
穿刺后迅速推片，推片技巧。
4. 抽吸针筒要干燥，否则易引起溶血
5. 胸骨穿刺不可用力过猛、穿刺过深
6. 穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。
发现异常，
应立即停止操作进行抢救。
操作问题：
1. 穿刺部位的选择？
1. 胫骨穿刺：婴儿，穿刺点为胫骨前内侧，胫骨粗隆水平下1cm骨面最宽处（或胫
骨上中1/3交界处之前内侧面胫骨）。
2. 髂前上棘穿刺：> 2岁儿童，髂前上棘后约1～2cm髂嵴最宽处。
3. 髂后上棘穿刺：> 2岁儿童，骶椎两侧，臀部上方的软组织窝处骨质突出部位。
4. 胸骨穿刺：年长儿，胸骨正中线上，胸骨角下0.5-1cm（胸骨柄或胸骨体相当于第
1、2肋间隙的位置）。
2. 如何确定穿刺针已进入骨髓腔？
A．当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
B．拔出针芯如见针芯带有血迹也证明进入骨髓腔
3. 抽不出骨髓液有哪些可能？应如何解决？
①穿刺位置不佳，未达到骨髓腔；②进针时针管被皮下组织或骨块阻塞；③某些疾病可能出现“干抽”。
如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢粒等）、骨髓坏死等。
在抽骨髓的过程中如果碰到抽不出骨髓的情况，被称为骨髓干抽
如干抽则进行骨髓活检
4. 骨髓穿刺成功的指标？或判断骨髓取材良好的指标？
吸取骨髓时患者局部有短暂的酸痛；骨髓液中可见到散在的渣状黄白色骨髓小粒或油滴；涂片检查时除骨髓小粒外，还有幼粒细胞、幼红细胞胞和巨核细胞，并可有骨髓中特有的细胞（如巨核细胞、网状细胞等）；骨髓细胞分类时，中性粒细胞的杆状核与分叶核之比大于末梢血中中性粒细胞的杆状核与分叶核之比。
5. 涂片时注意事项：
取骨髓液中骨髓小粒部分制作涂片，涂片的动作应快，力度要均匀。
理想涂片应厚薄均匀，长短适中，有头、体、尾三部分。
涂片干后应尽快染色。