骨髓穿刺及活检术
骨髓活检与骨髓穿刺比较的临床应用
骨髓活检与骨髓穿刺比较的临床应用1．骨髓活检与骨髓穿刺的区别骨髓活检和骨髓穿刺在临床的应用 (见图2-4-1 )各有优势，骨髓穿刺比较常用，两种检查的优缺点见表2-2-1 。
2．骨髓活检与骨髓涂片检查是相辅相成的，骨髓活检可有效提高骨髓异常性疾病诊断的准确率。
骨髓活检的临床意义在于：(1)可较全面而准确地了解骨髓增生程度，造血组织，脂肪细胞或纤维组织所占的容积比例；了解粒/ 红比值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病(如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征) 及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。
(2)可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化。
当骨髓增生极度活跃或极度低下，纤维组织增多及骨质增生而发生干抽或骨髓稀释时活检显得格外重要，如低增生白血病、毛细胞白血病、骨髓纤维化、骨髓坏死、恶性肿瘤累及骨髓等。
对相关疾病的诊断、骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。
(3)活检比涂片能较早地预测疾病的预后因活检比涂片能更早、更全面地发现早期的病理改变，对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判定预后的意义，对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼－匹克病等诊断的阳性率比骨髓涂片高。
(4)可协助诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。
骨髓活检在血液肿瘤诊断中起辅助作用，一般不居主导地位，结合骨髓涂片检查结果才具有诊断价值，同时结合免疫标记显得更为重要。
尤其是骨髓“干抽”患者。
干抽的材料处理特别重要，最好不经过脱钙，塑料包埋亦需低温。
骨髓小粒不脱钙的石蜡包埋，不但可以做多种免疫标记，还可以进行原位杂交、聚合酶链反应（PCR。
经抽提后还可进行比较基因组杂交（CG）基因重排和芯片技术等分子水平的诊断。
骨髓活检中的细胞形态和涂片不完全一样，原红细胞、原粒细胞、原单核细胞、原淋巴细胞，甚至原巨核细胞不容易被识别。
必要时需做免疫标记，下列是免疫标记常用的抗体（表2-4-2）。
骨髓检查是什么样?为什么骨穿会有失败的?
骨髓检查是什么样?为什么骨穿会有失败的?骨髓，这个存在于我们体内骨骼中的神秘组织，是我们生命的基石。
它不仅孕育着造血细胞，还承载着无数的免疫细胞。
然而，当我们的骨髓出现问题时，我们如何能够了解它内部的真实情况呢？骨髓检查，这一看似神秘的检查方法，正是帮助我们揭开骨髓面纱的关键工具。
在医学领域，骨髓检查是一种通过抽取骨髓样本，对骨髓细胞进行化验和观察的检查方法。
那么骨髓检查是什么样的？为什么骨穿会有失败的？今天，就让我们一起来了解一下骨髓检查的奥秘。
֢֢骨髓检查是什么样的呢？骨髓检查是一种医学诊断方法，主要用于评估骨髓造血功能、发现恶性肿瘤、感染或遗传性疾病。
这种检查通常分为两种类型：骨髓穿刺和骨髓活检。
①准备工作：在进行骨髓检查前，医生会与患者讨论检查的目的、过程以及可能的风险。
患者需要提供详细的病史和过敏史，以确保检查过程顺利进行。
此外，患者还需要完成一些实验室检查，如血常规和凝血功能等检查。
②骨髓穿刺：骨髓穿刺是一种相对简单的检查方法，通常在局部麻醉下进行。
医生会在患者的髂骨、胸骨或腰椎刺突选择一个合适的部位，然后用穿刺针抽取一小部分骨髓。
这个过程通常持续几分钟，患者可能会感到轻微的酸痛感，但很少出现严重的并发症。
对穿刺标本进行涂片，送至检验科检查。
③骨髓活检：骨髓活检也是在局部麻醉下进行，医生会使用特殊活检穿刺针进入骨髓腔，取出1-2公分左右的骨髓组织，这个过程通常也只有几分钟，患者可能轻微不适，再把骨髓组织置于福尔马林固定液中送到病理科检查。
④检查结果：骨髓检查的结果需要一定的时间才能获得，通常需要几天到一周。
实验室会对骨髓样本进行详细的分析，以评估骨髓的造血功能、细胞形态、细胞数量以及是否存在异常细胞。
这些结果对于诊断骨髓增生异常综合征、白血病、淋巴瘤等疾病至关重要。
骨髓活检优于骨髓穿刺，可全面了解骨髓增生程度，有核细胞密度及其布局，避免骨髓稀释，对骨髓纤维化、毛细胞白血病有确诊作用。
骨髓穿刺及活检术课件
術前準備—醫務人員準備
環境準備：環境清潔、消毒、無塵，室溫 適宜，注意保護患者。
操作人員準備：洗手，帶口罩、帽子
操作方法
選擇穿刺點、消毒、戴無菌手套、鋪無菌洞巾、局麻、穿 刺、吸取骨髓液、退針、局部消毒按壓、蓋好無菌紗布用 膠布固定。
穿刺點可選髂前上棘、髂後上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛 骨前側，以前三者多用，根據不同的穿刺點讓患者準備不 同的體位。
慢性淋巴細胞性白血病（chronic lymphocytic
leukemia, CLL）以成熟淋巴細胞為主占0.40以 上，核染色質有不規則聚集，原始和幼稚淋巴細
胞<0.02。
臨床意義
(九) 特發性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenie purpura, ITP）
抽吸：穿刺針進入骨髓腔後拔出針芯，接 乾燥的20ml注射器（預留一定空隙），緩 慢抽吸骨髓液0.1~0.2ml（注意抽吸量、針 乳頭方向、持針方式）
塗片
骨髓液滴於載玻片上，塗片，迅速送檢。
拔針
拔針後局部加壓1~2min，對有出血傾向者， 加壓止血時間適當延長，防止骨膜下血腫形成 或流血不止
高倍鏡下觀察有核細胞10~20個屬增生正常或增 生活躍。油鏡下對200~500個連續的有核細胞進 行分類計數
臨床意義
正常骨髓象： 原粒細胞<0.02，早幼粒細胞<0.05，中幼粒
細胞0.08，晚幼粒細胞和杆狀核粒細胞占 0.03，分節核細胞占0.12； 有核紅細胞占0.20~0.30，以中幼紅細胞和 晚幼紅細胞為主； 粒紅比例成人為2~4:1（小兒2~8:1）； 淋巴細胞占0.20。
術前準備—患者準備
向患者介紹檢查的目的、必要性、過 程、可能的不適、術後注意事項等以 消除病人恐懼心理；必要時給予鎮靜 劑；簽署知情同意書；
骨髓穿刺及活体组织检查
骨髓穿刺及活体组织检查1.骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几方面。
（1）选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位③胸骨穿刺点，位于胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
（2）体位胸骨或髂前上棘穿刺时，病人去仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位（3）常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。
铺无菌洞巾，用2%的利多卡因作局部皮肤、皮下、骨膜麻醉。
（4）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
（5）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓进入注射器内，骨髓吸取量以0.1-0.2为宜。
（6）将抽取得骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备做形态学及细胞化学检查。
（7）如未能抽取骨髓液，则可能是针腔被皮肤或者皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，少加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。
（8）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定。
骨髓穿刺和活检
骨髓穿刺和活检慎细服务、温和操作让患者在诊察床上轻躺慢下，遇严重贫血和病重患者以及极易发生骨折的浆细胞骨髓瘤患者应特别在意，还必须防范重症患者的跌倒或坠床风险。
遇紧张患者，应做好解释并体现关爱，必须让患者休息平静后做检查。
在骨髓穿刺和活检整个操作中，动作保持温和轻快。
病人体位明确左右髂后上棘穿刺部位。
取病人侧卧位（也可取俯卧位），双膝前屈（常比单腿前屈可获得更佳的局部部位）。
让病人配合体位时（尤其对不便语言交流的病人），多运用手语和肢体语言（图1）。
图1 指定患者体位时的手语和肢体语言a示意患者平卧位转向侧卧位，b示意双腿往腹部弯屈，肩部和臀部保持垂直位，身体呈虾形，臀部外突髂后上棘穿刺和活检点定位与标记取最佳的病人体位后，按病人胖瘦、皮肤紧松、骨盆大小和体型予以估计，并以触摸式定位和标记。
先用二指触摸髂后上棘的大体方位，用弯曲的食指和拇指触及如图中的A、B、C和D时者常会有凹痕感，犹如触摸肿大脾区时的触感，从而可获得明确的穿刺位点，同时在穿刺点上按上“+”指印（图1和2），或在位点及其邻近皮肤上的某些特点（如色素或痣等）作记号。
遇肥胖而触不到穿刺点者，可选用其他方法予以大体定位：其一为髂后上棘与髂前上棘多在一个水平线上，且常相当于骶骨之骶1~2与腰椎5位置的上下线内；其二是髂后上棘穿刺点常在旁开腰骶椎的3~5cm处。
根据这两个定位线进行定位加局部推注麻醉液的针感，可以得到准确的穿刺点。
骨髓穿刺失败的常见原因是穿刺点的明显移位。
图1 髂后上棘解剖结构和定位点示意图2 髂后上棘穿刺定位和局部消毒范围大小示意图a为大体触摸穿刺位；b为手指触的姿势和触及定位点A和B；c 为手指触的姿势和触及定位点C；d为局部消毒范围髂前上刺骨髓穿刺和活检部位定位髂前上棘用于昏迷和病重而不能或不便翻身者，以及需要多部位了解造血功能或局部病变时。
患者取仰卧位，髂前上棘后约1.5~2.5cm处为穿刺点（图3），按上指痕或标记后，常规消毒和局部推注盐酸利多卡因注射液。
骨髓穿刺及活检知情同意书
姓名
性别
年龄
床号
病案号
诊断
目前有关检测
骨髓穿刺活检术适应症
骨髓穿刺及活检术是临床一种特殊检测手段。通过对骨髓组织的病理检查可对明确诊断提供帮助，为临床治疗提供依据。适用于不明原因的血液系统疾病的诊断，尤其是诊断血液系统恶性肿瘤，如多发性骨髓了的诊断
检查中可能出现的并发症和医疗意外
本检查属于微创，但仍具有一定的创伤性，可能出现以下不良反应：1、出血；2、反射性晕厥；3、针道转移；4、麻醉意外；5、穿刺点感染及延迟愈合。’
医院声明
医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行操作，尽量避免以上情况的发生。但由于某些不可预知的原因以上情况有时仍有可能发生。患者及家属需理解检查及治疗过程中可能发生的并发症。若同意该项操作，签字为证。如不同意，医院绝不勉强。
患方意见
有关检查中和检查后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意该项检查，签字生效。
患者签名
家属签名
与患者关系
指纹
指纹
谈话医师
科室主任
日期
骨髓穿刺活检检查的护理流程
骨髓穿刺活检检查的护理流程
一、操作前解释穿刺的目的及过程，消除患者紧张、恐惧心理，取得合作。
二、做出血、凝血时间测定。
三、用物准各：治疗盘、骨髓穿刺包、骨髓活检针、麻醉药、无菌手套、玻片、注射器等。
四、根据穿刺部位协助患者采取适宜的体位，注意保暖。
五、操作过程中注意患者的反应，若有不适情况及时处理。
六、拔针后局部按压，血小板减少者至少按压 5 分钟以上，并注意穿刺部位有无出血等情况。
七、嘱患者当天不要沐浴，保持穿刺部位清洁干燥，避免感染，若局部出现疼痛与发红，可能是感染的征象，应及时处理。
骨髓活检术操作方法步骤
骨髓活检术操作方法步骤骨髓活检术是一种用于检测骨髓疾病的常见方法。
以下是骨髓活检术的一般操作步骤：1. 术前准备: 让患者进行全血细胞计数和凝血功能检查，确保患者的凝血功能正常。
告知患者术前禁食，确认患者了解并同意进行手术。
2. 局部麻醉: 通常使用局部麻醉剂进行局部麻醉，例如2%利多卡因。
麻醉后，将病人放在舒适的体位上。
3. 选择抽取部位：一般常选择髂骨后上缘、髂嵴、胸骨下或前正中线为手术部位。
常见的选择是髂嵴。
4. 皮肤消毒: 将手术部位擦拭和消毒，以减少感染的风险。
5. 针头插入: 用手指感觉到骨嵴后，选择合适的针头（一般为2.2mm ×180mm的针头），以30角插入皮肤，将针头穿透皮肤并保持穿刺方向，直至骨膜。
6. 取骨髓: 当针头穿透骨膜进入骨内时，使用扳手或器械将骨髓针进一步穿入骨髓腔。
随后，用力旋转或推动针头以获得骨髓组织。
7. 抽取骨髓: 将骨髓针与锥体连接起来，用力抽吸骨髓组织。
通常需要抽取1-2ml的骨髓液或者一小段骨髓组织。
8. 组织采集: 将骨髓液或者组织样本收集至试管中，加入抗凝剂，确保样本的稳定保存。
9. 切口处理: 完成采集后，应检查采集部位是否出血，并将皮肤切口关闭，使用止血贴或缝合将切口封闭。
10. 处理样本: 将采集的骨髓样本送往实验室进行进一步的分析和检测。
注意事项：- 操作前进行全面检查患者的凝血功能，确保安全。
- 术后应密切观察患者的情况，以及注意是否有出血、感染等并发症的发生。
- 手术者应熟悉操作步骤，并掌握良好的操作技术，以确保手术的成功和安全。
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确定穿刺点
胸骨穿刺点
胸骨柄或胸骨体 相当于第一、二 肋间隙的位置
棘突穿刺点
第11、12胸椎棘 突突出处
1.髂前上棘穿刺术
（1）患者取仰卧位，取髂前上嵴向后约 1～2cm髂缘最宽处为穿刺点，用甲紫棉签 标记穿刺点，待干燥
（2）戴好帽子口罩，局部皮肤常规消毒 （10cm范围），戴无菌手套，铺无菌洞巾， 用0.5％利多卡因局部浸润麻醉经皮内、皮 下，直达骨膜
抽吸：穿刺针进入骨髓腔后拔出针芯，接 干燥的20ml注射器（预留一定空隙），缓 慢抽吸骨髓液0.1~0.2ml（注意抽吸量、针 乳头方向、持针方式）
涂片
骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。
拔针
拔针后局部加压1~2min，对有出血倾向者， 加压止血时间适当延长，防止骨膜下血肿 形成或流血不止
高倍镜下观察有核细胞10~20个属增生正常或增 生活跃。油镜下对200~500个连续的有核细胞进 行分类计数
临床意义
正常骨髓象： 原粒细胞<0.02，早幼粒细胞<0.05，中幼粒
细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占 0.03，分节核细胞占0.12； 有核红细胞占0.20~0.30，以中幼红细胞和 晚幼红细胞为主； 粒红比例成人为2~4:1（小儿2~8:1）； 淋巴细胞占0.20。
（5）拔下注射器，迅速将骨髓液注至玻 片上，供推片制标本。 （6）将针芯重新装入穿刺针内，左右旋 转向外拔出穿刺针 （7）局部碘酊消毒，并盖纱布，压迫 1～2分钟，以胶布固定。
2.髂后上棘穿刺术
患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰 骶部向后突出，易于触到髂后上棘。
其余步骤同上。
3.胸骨柄穿刺术
临床意义
(二) 缺铁性贫血（iron deficiency anemia） 骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，以红
细胞增生为主，中、晚幼红细胞居多。幼红 细胞胞体变小，胞质少而色灰蓝，边缘常不整 齐，成熟红细胞大小不一，染色过浅，中央淡染
术前准备—患者准备
向患者介绍检查的目的、必要性、过 程、可能的不适、术后注意事项等以 消除病人恐惧心理；必要时给予镇静 剂；签署知情同意书；
了解药物过敏史；必要时检测凝血功 能。
术前准备—物品准备
无菌骨髓穿刺包、无菌手套、口罩、 帽子
进行消毒及局麻所需物品及药品； 准备送检标本所需物品：推片、玻片；
骨髓穿刺及活检术
(bone marrow puncture and biopsy)
骨髓穿刺术
(bone marrow puncture）
通过骨髓穿刺针抽取骨髓液做涂片、流式 细胞仪免疫表型、染色体、基因或细菌培 养，以便了解有关情况的一种检查方法。
适应证
1.贫血，如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再 生障碍性贫血、纯红再障、溶血性贫血
（3）检查骨穿针与注射器
（3）左手固定局部皮肤，右手持 穿刺针，在选择穿刺点与骨面垂 直方向刺入抵达骨膜后，左右旋 转式钻入，通过骨皮质，达骨髓 腔时突感阻力降低，且针头会固 定不动。
（4）取出针芯，接20ml干燥注射器， 缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时 立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约 0.1～0.2ml，过多则混进血稀释，若行 骨髓培养或其他检查，则需抽取2～ 10ml。
患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧， 肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹， 选择胸骨相当于第1或第二肋间隙水平 处为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤 成30°～ 40°角度进针，刺入皮肤， 进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上。
胸骨穿刺时手固定胸骨的姿势
4.脊椎棘突穿刺术
患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂 上；或取侧卧位，头向前胸及两膝向 腹屈曲，充分暴露脊俗语棘突。穿刺 点定于第11、12胸椎或第1、2、3、 腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固 定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中 央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步 骤同上。
骨髓穿刺点
髂前上棘穿刺点
髂后上棘穿刺点
胸骨穿刺点
棘突穿刺点
安置穿刺体位
髂前上棘穿刺仰卧位
棘突穿刺坐位
髂后上棘穿刺侧卧位
• ③胸骨穿刺点，位 于胸骨柄或胸骨体 上相当第一、二肋 间隙部位。病人体 位：仰卧位。
髂后上棘穿刺俯卧位
胸骨穿刺仰卧位
确定穿刺点
髂前上棘穿刺点
髂前上棘后 1～2cm
髂后上棘穿刺点
2.各种白血病 3.粒细胞减少和缺乏症 4.血小板减少症 5.骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤
适应证
6.淋巴瘤，多发性骨髓瘤，恶阻，骨髓转移癌。 7.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等。 8.某些发热、肝脾和淋巴结肿大原因不明者 9.某些感染性疾病：骨髓培养了解病原菌。
禁忌证
1.血友病 2.穿刺部位有局部感染
消毒、盖纱布
术后平卧休息4小时
保持穿刺局部干燥，及时更换被血液或汗 液浸湿的纱布。穿刺后3日内禁止沐浴
并发症及其处理
玻璃注射器接合处断裂和穿刺针折断 胸骨穿刺损伤胸骨内侧骨板，心脏和大血
管 局部出血
临床意义
(一) 正常骨髓象
低倍显微镜：观察有核细胞增生程度，巨核细胞 数量及有无异常细胞和寄生虫等。正常骨髓象在 低倍镜下计数200个细胞，其中有核细胞占 0.02~0.10。巨核细胞全片约7~35个，其中2/3为 产血小板型巨核细胞，1/3为颗粒型巨核细胞前穿刺术 （仅用于2岁以下小儿）
患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定 于胫骨结节平面下约1厘米（或胫骨中、 上1/3交界处）之内侧面胫骨。其余步 骤同前。
常规消毒穿刺点
戴手套、铺洞巾
检查骨穿物品
局麻：
穿刺：将骨髓穿刺针固定在一定长度，向 骨面垂直缓慢旋转进针，胸骨穿刺时以
肝素抗凝管；培养瓶等。 胶布
术前准备—医务人员准备
环境准备：环境清洁、消毒、无尘，室温 适宜，注意保护患者。
操作人员准备：洗手，带口罩、帽子
操作方法
选择穿刺点、消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾、局麻、穿 刺、吸取骨髓液、退针、局部消毒按压、盖好无菌纱布用 胶布固定。
穿刺点可选髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫 骨前侧，以前三者多用，根据不同的穿刺点让患者准备不 同的体位。