入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范篇一：护理文件记录单书写规范及要求(2022新修订)护理文件书写规范及要求〔2022年修订〕前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2022〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
2.护理文书均可以采纳表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2022年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2022〕13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2. 鼓舞医院结合实际，采纳表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2022】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
2.住院病历内容包括〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
3.自2022年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素养量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施状况。
4.中医护理常规的执行状况和中医护理技术操作状况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严厉对待，仔细保管。
依据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者平安，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
入院病人规章制度模板范本
入院病人规章制度模板范本第一章总则第一条为了维护医疗秩序，保障病人的生命安全和身体健康，制定本规章，适用于我院所有入院病人。
第二条本规章适用于因疾病需要住院治疗的病人。
第三条病人在本院住院治疗，应遵守本规章的规定，并服从医疗人员的管理和指导。
第四条医疗人员应按照医疗和护理原则，对病人进行规范治疗和护理。
第五条医务人员应尊重患者的人格尊严，保护患者的隐私权和个人信息。
第六条本院规章如有修改或者补充，应经院内相关部门审定后执行。
第二章病人权利与义务第七条病人有权选择医疗机构、医生和治疗方案。
同时，也有权拒绝不必要的检查和治疗。
第八条病人有义务按照医嘱规范服用药物，配合医护工作人员的治疗和护理。
第九条病人应遵守医院的规章制度，不得干扰其他病人的休息和治疗。
第十条病人有权知情，即有权了解自己的病情、治疗方案和预后情况。
第十一条病人有权保护个人隐私，医务人员不得擅自泄露病人信息。
第十二条病人需要家人陪护时，可向医院申请，并遵守医院的陪护规定。
第三章医疗和护理管理第十三条医疗人员应严格按照医疗操作规程操作，确保治疗安全。
第十四条医疗人员应及时为病人提供治疗和护理服务，不得因个人原因耽误病人。
第十五条医疗人员应尊重病人的意愿和决定，避免强制干预。
第十六条医疗人员应与病人建立良好的沟通和信任关系，以促进治疗的效果。
第十七条医疗人员应定期进行病情评估和治疗方案调整，确保病人的健康稳定。
第四章安全及环境管理第十八条医院应提供安全、整洁、舒适的住院环境，确保病人的安全和健康。
第十九条医院应定期进行消毒、清洁，确保医疗器械和设施的卫生安全。
第二十条医院应建立安全管理制度，加强对火灾、地震等灾害的预防和应急处置。
第二十一条医院应加强食品安全管理，确保食品的卫生安全和营养均衡。
第五章紧急情况处理第二十二条医院应建立紧急救援机制，加强对急诊病人和危重病人的救治。
第二十三条医疗人员应掌握急救知识和技能，提高对急危重症的应对能力。
普外科入院管理制度
普外科入院管理制度一、入院流程1. 患者来院登记：患者就诊时需携带身份证件、病历、医保卡等相关资料到接待处进行登记，填写相关个人信息表格。
2. 医生初步筛查：患者登记完成后，由医生进行初步筛查，了解患者病史、症状及过往治疗情况，并安排必要的检查。
3. 详细检查及确诊：根据患者的症状和体征，医生会安排详细的检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，以确诊疾病及制定合理治疗方案。
4. 确认住院：经过检查和评估后，医生确认患者需要住院治疗的情况，并向患者及家属说明住院治疗的必要性和注意事项。
二、入院准备1. 手续办理：患者确认住院后，需到住院部办理相关手续，包括住院注册、签署知情同意书等。
2. 住院礼仪：护士会给予患者住院指导，包括房间安排、病历填写、医院规定等，保证患者的舒适和安全。
3. 个人物品管理：患者需自备洗漱用品、换洗衣物等个人用品，避免遗失或混淆。
4. 医嘱接受：医生会对患者的病情和治疗方案进行详细解释，告知注意事项、饮食禁忌等，并制定治疗计划。
三、住院治疗1. 门诊转住院：患者原在门诊就诊，因病情需要住院治疗时，需经医生转诊。
2. 进行治疗：根据医嘱，患者按时服药、接受治疗，如手术、放疗、化疗等，严格执行医嘱并注意药物不良反应。
3. 护理照顾：护士会定期检查患者的体温、脉搏、血压等生命体征，帮助患者康复。
4. 饮食调理：根据疾病情况，医院提供合理的饮食方案，如低盐、低糖、低脂等，保证患者的营养均衡。
5. 术后康复：手术患者需进行术后康复训练，加强身体功能恢复，避免并发症。
6. 传染控制：医院对传染病患者采取隔离措施，避免传播病菌。
四、出院管理1. 住院病历整理：医生会对患者的住院病历进行整理，包括入院记录、治疗方案、检查报告等。
2. 出院指导：医生会向患者及家属详细解释治疗效果、用药注意事项、检查复查时间等，提供出院指导。
3. 住院费用结算：患者办理出院手续时，需进行住院费用结算，交费后方可出院。
入院管理制度与流程
一、入院管理制度：住院是患者接受医疗治疗的重要环节，入院管理制度的建立对于提高医院的服务质量和效率具有重要意义。
入院管理制度是指医院对于患者入院相关事项所作出的规范和要求，目的是为了确保患者在入院过程中得到及时、高效的服务，并使医院的医疗资源得到合理利用。
1. 入院流程规范患者入院的流程是一个复杂的系统工程，需要医护人员和患者本人之间的密切配合。
入院流程规范是指医院对于患者入院手续和流程所进行的具体规定，包括患者申请入院、预约床位、办理住院手续、缴费等内容。
医院应当制定详细的入院流程规范，确保患者在入院过程中不发生混乱。
2. 入院准备工作在患者入院之前，医院应当对患者的情况进行全面评估，并做好入院准备工作。
包括向患者和家属介绍医院的相关规定和服务内容、核对患者的病史和资料、安排床位等。
入院准备工作的目的是为了确保患者在入院后能够及时接受治疗，并提供周到的服务。
3. 入院登记和办理手续患者到达医院后，需要进行入院登记和办理手续。
医院应当设计合理的登记流程，包括核对患者的身份信息、收集患者的医疗资料、缴纳相应费用等。
入院登记和办理手续的目的是为了确保患者的医疗记录得到完整记录，并为患者提供后续治疗做好准备。
4. 床位安排和护理安排患者入院后，医院应当根据患者的病情和治疗需要安排合适的床位和护理人员。
医院应当建立科学的床位管理制度，确保床位的合理分配和利用。
同时，医院应当建立完善的护理安排制度，为患者提供全面的护理服务。
5. 住院费用管理入院后，患者需要缴纳相应的住院费用。
医院应当制定严格的费用管理制度，包括收费标准、费用核对、费用结算等内容。
医院应当积极引导患者理性消费，避免不必要的费用支出。
6. 入院宣教和心理支持患者入院后，医院应当向患者提供相应的宣教和心理支持服务。
医院应当建立健全的宣教体系，向患者和家属介绍医院的治疗方案和服务内容，并帮助患者树立正确的治疗信念。
同时，医院应当建立心理支持机制，为患者提供专业的心理咨询和支持服务。
入院宣教
新入院病人宣教培训一、入院宣教的意义入院宣教也称入院告知 1、是护理操作规范的重要内容 2、保护患者知情权的基本义务 3、是防范医患纠纷的必要手段 4、是医院医疗服务的基本要求。
二、入院宣教的方法现场讲解一对一指认文书签约资料归档三、入院宣教的内容1、住院环境2、角色认知3、入院须知4、法律义务5、文书签约四、入院病人温馨护理服务流程 1病人入院到病区，护士热情接待↓护士将病人带到床前↓为病人测量生命体征↓通知主管医生（10分钟内到位）↓进行入院介绍，住院须知、主管医生、主管护士，科主任、护士长指导病人使用呼叫仪↓按医嘱执行各项治疗护理入院病人温馨护理服务流程 2迎接新病人入院，根据病情合理安排床位您请进，我是主班护士XX，请坐一下，我会尽快为您安排好病房。
介绍医护人员，病房住院须知XX（尊称），我们的科主任是XX，护士长是XX，您的管床医生是XX，管床护士是XX，这是住院须知，请您看一下，然后在这里签字，有不懂的地方，可以问我。
测量生命体征，协助患者称体重请您到这儿测量一下体重。
我现在为您测量体温和血压，您的体温是XX，血压是XX。
现在请您跟我到病房。
介绍环境，携带病人用物，送病人至病房XX是医院食堂、XX是开水间、公共卫生间、大小便标本存放处. 来到病房，介绍病房用物及同室病友，插入床头卡这是您的床位，有壁柜及床头柜供您使用，这是呼叫器，有事您可以按这里，我们会马上为您提供帮助。
您的床头及床尾可根据需要升降。
这位是您的病友XX，您先休息一下，医生马上来看您。
谢谢您的合作。
入院病人温馨护理服务流程 3回护士站，准备病历，进行入院评估，作各种登记通知医生入院病人温馨护理服务流程 4严格执行病人入院“八个一”一个热情的问候一个亲切的称呼一张真诚的笑脸一张整洁的病床一杯温热的开水一次耐心周到的入院介绍一次准确规范的入院评估一次详细全面的健康宣教入院病人温馨护理服务流程 5倡导用语：1、“您好。
我是护士***，请把住院手续交给我，病床已经准备好了。
入院病人规章制度内容范本
入院病人规章制度内容范本第一章总则第一条为了保证医院治疗服务的质量、病人的安全，保护医疗秩序，制定本规章。
第二条入院病人应遵守医院的各项规章制度，服从医生的治疗和护理，配合医院的各项工作。
第三条入院病人应尊重医务人员和其他患者，不得干扰医院的正常秩序。
第四条入院病人的家属和亲友应服从医院的管理，配合医工作。
第五条入院病人应遵守医院的相关规定，配合医院的检查和治疗。
第六条医院有权根据入院病人的病情、治疗需求和医院的工作情况，对入院病人进行调整或安排。
第七条入院病人要自觉遵守相关法律法规，保护公共卫生安全。
第八条入院病人不得随意离院，如有特殊情况需请假，需经医院同意。
第九条医院有权对违反规章制度的入院病人进行相应处理，包括警告、处罚等。
第二章病人权益第十条入院病人有权享受医疗服务的权利，包括医疗保健、治疗康复等。
第十一条入院病人有权了解自己的病情和治疗方案，及时、有效地向医生反映问题。
第十二条入院病人有权拒绝治疗、手术或其他医疗干预，但需承担相应的风险和责任。
第十三条入院病人有权知情选择医疗服务，包括就医机构、医生等。
第十四条入院病人有权隐私保护，医院有义务保护病人的个人隐私。
第十五条入院病人有权得到医院的处理和投诉。
第十六条入院病人有权得到医院的医疗费用明细和收据，并有权要求退费等。
第十七条入院病人有权积极参与自身治疗和康复工作，配合医院的各项检查和治疗。
第十八条入院病人有权得到医院的营养保健、心理护理和其他必要的康复服务。
第三章规范行为第十九条入院病人应保持病房的整洁卫生，做好个人卫生及环境卫生。
第二十条入院病人不得在医院内喧哗、打闹，不得擅自离开病房。
第二十一条入院病人不得擅自使用药品，如有需要应按医嘱使用，并如实告知医生。
第二十二条入院病人不得擅自接触电器设备，如有需要应有工作人员协助。
第二十三条入院病人不得擅自接触药品、器械、物品，确需使用应有医生或工作人员指导。
第二十四条入院病人应遵守医院的就医制度和安排，如有特殊情况应及时向医生和工作人员报告。
临床护理文书规范(通用1篇)
临床护理文书规范(通用1篇)护理文书书写规范（2022年2月26日第三次修订）2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。
将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
护理文书书写规范和要求
护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
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1.入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作：（1）授权委托书电子病历→知情告知→授权委托书，向患者及家属要身份证复印件（包括患者本人及授权家属的身份证复印件）及患者医保卡/农村合作医疗复印件，填写病案首页（包括“出院诊断”横线以上的所有患者信息，联系电话一定要准确，邮编在附表中查找，并在住院期间完善相关内容，如“手术及操作”部分填写“骨髓穿刺”、“腰椎穿刺”、“淋巴结活组织检查”、“胃镜检查”、“胃十二指肠镜检查”、“电子结肠镜检查”等）备注：病案首页中“科主任”栏中的相关医师姓名：科主任：周泽平（20027）病案质量：甲尹列芬老师组：主任（副主任）医师：尹列芬；主治医师：余景星；住院医师：沈钰；责任护士：李欢；质控医师：尹列芬；质控护士：黄进刘月波老师组：主任（副主任）医师：刘月波；主治医师：毕慧；住院医师：郭睿娜责任护士：；质控医师：；质控护士：刘琳老师组：主任（副主任）医师：刘琳；主治医师：刘琳；住院医师：尹灵梅责任护士：；质控医师：；质控护士：（2）沟通记录电子病历→知情告知→危重病人医患沟通记录里点击“血液内科”模板，创建后填写时间（XX年XX月XX日）地点（血液科医生办公室）沟通人（XX主任/副主任医师；XX主治/住院医师）沟通对象（患者及其家属<详细到亲缘关系>）沟通内容包括：诊疗计划（入院后完善相关辅助检查，了解各脏器功能情况，予行骨穿/活检/染色体/融合基因，以进一步明确诊断；给予抗感染/成分输血/调节免疫/抗肿瘤/改善循环/营养支持等对症治疗；患者住院期间需24小时陪护，不得擅自离院，患者表示明白病情，配合治疗，特签字为证。
）→患者或家属签字内容为“明白病情，配合治疗”（3）打印入院化验/检查单：页面最顶部“医嘱处理”→“化验告知单打印”→任意勾选一项（其他项叉去），点击蓝色字“打印检验告知单”，在划去单子上的项目，手写“本科全套”。
另外，接受科室为核医学科、皮肤科门诊的也需要打印检验告知单。
CT、B超等检查单的打印：“医嘱处理”→“检查申请单”→勾选需打印的项目，填写病史及临床表现、检查目的，点击“打印申请单”备注：当天所开检查需到护士站填写“联系本”（包括：床号、姓名、所开抽血项目等），并告知护士抽血。
（4）输血申请、打印及联系：页面最顶部“输血管理”→“输血申请单”→“引用末次血型”（如为新入病人，之前无输血史者，点击“指定血型”，拉到最底选择“未知血型Rh未知”，保存）→时间为当日，“输血类型”：治疗用血→血小板/新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常）”，悬浮红细胞勾选“提高血液携氧能力”→点击“选择医嘱”：常用：洗涤红细胞1.5u、冷沉淀凝血因子10.5u、新鲜冰冻血浆300ml、单采血小板1治疗量、悬浮红细胞1.5u，选择后点“确定”→“同意书”：是→保存、审核、打印→“输血管理”→“输血取血记录单”→点击最顶一项用血申请，下面信息会自动生成，最下面一栏打勾，填入相应申请用量，点击“打印”，交带教老师审核后到护士站填写“联系本”，并告知护士备注：申请血小板必须第一时间打电话至输血科（2791）电话联系。
（5）在住病历顺序：血液病治疗观察表、三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院病历、首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、授权委托、各类告知签字单、各类操作记录、心电图、X线、B超、骨髓细胞学、骨髓活检、流式免疫分型、染色体、其它病理活检结果、ENA抗体谱等免疫学大单、其它检查检验结果大单、尿微量蛋白、血常规粘贴单（时间倒序）、其它检验结果粘贴单（时间倒序）、输血记录单，护理记录单、入院证、其它2.输血同意书电子病历→知情告知→输血/血液制品治疗之前同意书→新建→填写后保存打印，患者或家属签字内容：“同意输血及多次输血”3.骨穿同意书电子病历→知情告知→特殊检查及治疗之前同意书→新建→检查名称：“骨髓穿刺/活检”，模板点击右侧“穿刺术”中“骨髓穿刺/活检术知情同意书”，填写“诊断”、“麻醉方式”——局部浸润→保存，打印→签字内容：“同意骨穿/活检”4.腰椎穿刺同意书新建方式同《骨穿同意书》，在“穿刺术”中选择“腰椎穿刺及鞘内注射术”，检查名称：“腰穿+鞘注”，余同骨穿同意书→保存，打印→签字内容：“同意腰穿+鞘注”5.PICC置管同意书新建方式同《骨穿同意书》，在右侧模板中点击“PICC术”，检查名称：“PICC置管”，余同骨穿同意书→保存，打印。
同时需打印《使用自费药品等告知同意书》，在知情告知第四栏，新建→保存→打印，即可（无需点击模板）→签字内容：“同意PICC置管”6.化疗同意书电子病历→知情告知→特殊检查及治疗之前同意书→新建→右侧模板“化疗”→“检查名称”：XXX方案化疗；“疾病介绍和治疗建议”：填入诊断，根据病情需要进行化学药物治疗。
A方案XXX，B方案XXX，A方案优于B方案，但A方案骨髓抑制重，且A方案中XXX为自费外购药物，价格高昂→保存，打印→签字内容：“同意化疗，选择A/B方案”7.自动出院或转院告知书电子病历→知情告知→第八栏“自动出院…”。
若患者自动签字出院，除医患沟通记录外需签署自动出院或转院告知书，签字内容：“明白病情，要求自动出院，由此所致一切风险及不良后果自行承担”8.淋巴结活检需准备的文书：（1）病检申请单：页面最顶一栏最右边的项目“病理电子申请单”选择“活体组织病理诊断”，填写相关内容，点击“保存申请单”→“发送申请单”→“打印申请单”（2）手术安全核查表：电子病历→手术相关→第二栏：手术风险评估表→新建（注意要删除“手术医师签名”中创建医师的名字，因为手术医师非本科室医师）→保存，打印（3）手术风险评估表：电子病历→手术相关→第三栏：手术风险评估表→新建→保存，打印（4）手术通知单：电子病历→最后一栏：手术通知单→新建→保存，打印（5）护士交接单（需复印，见附件）9.入院病历：需在病人入院后24小时内完成，首次病程记录需在病人入院后8小时内完成（注意创建时间），再次入院患者可据登记号或病案号查找最近一次住院病历进行应用，但注意修改主诉中的起病时间、变化内容、体格检查中的阳性体征，注意“体检1”中“T、P、R、BP、H、W”不能为空，可自主活动的病人入院后先称体重、量身高，并记录（身高、体重与化疗中的体表面积计算息息相关，也是重要的体检数据，不可胡乱编造、填写，并且体重也存在变化，需测量后填写），“体检2”中第一栏“乳房女性/男性发育”要注意更改。
我科专科重点查体包括：贫血貌/皮肤巩膜黄染/皮肤黏膜出血点、瘀点瘀斑、淋巴结（颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟）、胸骨有无压痛、肝脾（脾脏肿大需测量I线、II线、III线）。
初步诊断从字典图标选择，字典中无法找到的，告知带教老师输入诊断。
签名为带教老师名字，必须从字典图标选择确认。
记录完成后保存，不要提交。
不需打印，带教老师审核后方可打印，归入病历夹中注意：需进入带教老师用户名完成病历书写：毕慧10443；郭睿娜30191；沈钰31118；刘琳10444；余景星1044810.病程记录：（1）新入及转入患者需连续记录三天病程（包括首次/转入记录），入院第二天必须是二级医师（各组主治、副主任医师）查房：要求简要分析患者既往病情、考虑诊断及需要完善的检查，需要注意的事项及紧急处理记录；入院第三天必须是三级医师（主任医师）查房：必要要有完善的病史情况及分析、考虑诊断、诊断依据、需要鉴别的疾病及依据，目前回报结果的分析、预后分析，治疗方案。
如诊断尚未明确，需要说明下一步检查的方向病程记录模板：今晨xx：xx随xxx主任/副主任/副教授/主治医师查房，患者诉xxx，有/无发热（如有发热需记录昨日最高体温，是否伴有寒战、畏寒），查体：T、P、R、BP，一般情况，是否有贫血貌，是否黄染，全身皮肤黏膜是否瘀点瘀斑（有，描述），全身浅表淋巴结是否可及（有，描述），胸骨有/无压痛，心肺未及异常（如有异常，描述），腹平软/韧/膨隆，肝脾是否可及（可及，描述，脾需描述I、II、III线），双下肢是否浮肿。
（辅助检查）血常规：白细胞，中性粒细胞绝对值，血红蛋白，（如有贫血需加上：MCV、MCH、MCHC），血小板。
肝功能：白蛋白、ALT、AST、ALP、GGT、LDH。
肾功能：肌酐，尿酸。
电解质：钾，其他明显异常指标。
骨髓细胞学：骨髓增生极度/明显活跃/减低/明显减低（I、II、III、IV、V级），粒：红=？，铁染色：细胞内铁、细胞外铁，诊断意见。
心电图。
大影像检查结果（如CT、MRI）。
小影像结果（B超）。
会诊意见。
Xxx主任/副主任/副教授/主治医师查房后示：目前诊断考虑：？上述检查结果的分析：？治疗调整：？注意：每日病程及时书写，按照患者实际情况书写，包括患者主诉、生命体征（T、P、R、BP等）、查体（如出血点、皮疹、双下肢浮肿情况等需每日查看，进行描述），严禁随意复制粘贴前一天病程！！！（2）特级护理及I级护理每天记录一次病程（3）II级护理每三天记录一次病程（4）张铀主任医师查房记录每周一次（5）记录者签记录者本人姓名（轮转医师/实习医师），上级医师签名签查房医师姓名。
病程记录中职称：张铀主任医师、周泽平副教授、刘月波副主任医师、尹列芬主任医师、毕慧副主任医师、刘琳副主任医师、姚锦副教授、余景星主治医师、杨红主治医师、郭睿娜主治医师、母红丽主治医师、沈钰住院医师、陶伟住院医师、尹灵梅住院医师（6）周末值班病程记录：I级护理患者病程记录，进入当日值班医师用户名完成病程书写（7）记录完成后保存，不要提交（8）危急值记录：每天需查看所管床的病人化验单是否有黄色惊叹号标记，并查看蓝色危急值记录本，在“通知时间”10分钟内记录（注意更改创建时间）危急值记录模板：今日xx：xx接检验科危急值报告：WBC / Hb / PLT ：XXX，立即核对患者信息无误，查看患者有/无发热；有/无头晕、乏力；有/无活动性出血（鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等），给予抗感染/细胞因子升白细胞/羟基脲降白细胞or血小板/红细胞单采去除术/血小板单采去除术/申请同型悬浮红细胞1.5u输注/申请同型单采血小板1个治疗量输注，动态复查血象，密切观察病情变化。
（9）输血记录及输血评估记录：输血记录在日常病程记录中完成，输血后24小时内评估，评估记录在“病程记录”→第六栏“临床输血病程记录”，新建，“其他临床表现”：头晕、乏力/皮肤散在出血点/鼻衄/牙龈出血/球结膜出血/月经量增多等；“实验室检查指标”为输血前检查结果；“输血方案选择”勾选“异体同型相合输注”；“评估病人”处双击“评估结果和输血目的”——悬浮红细胞勾选“提高血液携氧能力”，血小板、新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常）”；“输血成分种类和输血量”：悬浮红细胞1.5u/单采血小板1治疗量/新鲜冰冻血浆300ml；输血时间（开始/结束）必须对照输血单填写，精确到xx：xx；“输血疗效评价”中“实验室检查指标”为输血后复查的血常规的相关数据，若24小时内未复查则填写“未查”；“临床体征改善描述”：头晕、乏力改善/无活动性出血/无新发出血点等；“输血反应临床表现及处理过程记录”：输注过程顺利，无不良反应；“输血后效果评价”：有效。