医院医嘱执行单(输液单)
长期医嘱(静脉输液、注射)执行单
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整Biblioteka 重 整第页日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
成都市妇女儿童中心医院
长期医嘱（静脉输液、注射）执行单
姓
名
床号：
：
内 日期、时间 容 护士签名
日期 医嘱内容
转 抄
停 止
年
龄
科别：
：
JL/HL-013-02-01 住院号:
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
抢救室临时医嘱单
床号：姓名：性别：
一、检验项目
血常规肌钙蛋白（TnI）
生化八项肌红蛋白（MYo）
凝血四项心肌酶测定（CKMB）
心肌酶六项床边钠尿肽（BNP）
感染八项血气分析(见单才做)
其他：
二、用药及处理（
0.9%生理盐水250ml
0.9%生理盐水100ml
0.9%生理盐水500ml
5%葡萄糖250ml 复方氯化钠溶液500ml
其他：
①
②
③
三、其他治疗（雾化、留置胃管、尿管、洗胃等）
医生签名及工号：执行者：
备注说明：
1）该单“床号”“性别”及“医生签名及工号”由医生必填2”即可
3)若该单无显示医生所需要的医嘱，医生需要手写
4)该单只作临时用途，医嘱治疗单出后请尽快跟进
5)请执行者签名，若某部分未执行请说明。
HIS系统的专用术语
H I S系统的专用术语集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-H I S系统的专用术语一、住院医生医嘱：医嘱包含（长期，临时），医生可以根据病人的情况，开立临时医嘱，或长期医嘱。
前床：当前病人的前一个床位，如果没有选中病人，为不可用状态后床：当前病人的后一个床位，如果没有选中病人，为不可用状态。
医疗项目查询：查询所有的医疗项目。
项目分为三种：助记符，项目分类，执行科室，三种。
默认选择为助记符，项目分类：药品项目，收费项目，医院物资。
医嘱打印：医嘱打印，分为续打和补打，打印类别分为长期医嘱和临时医嘱。
续打：以前打印过的医嘱不会再打印出来，只会接着以前打印过的医嘱后面接着往下打。
补打:补打相当于重新打印。
不管以前有没有打印过。
主管患者：在住院时由护士填写的主治医生，主治医生为该用户的所有患者信息。
其他患者：则是主治医生是其他用户的患者信息。
患者费用：患者费用显示分为三中形式：综合，明细，流水。
综合：综合只是显示该病人的所有医嘱大类信息，并且不费显示该医嘱大类的明细信息。
明细：显示的只是医嘱大类信息，不会显示医嘱的明细信息。
流水：显示的是所有的医嘱信息，把医嘱大类给拆分开来显示。
组套维护：是指在医疗过程中，一些常用的药，应为药放在一起使用，所有把这些药品划分为一组，进行维护。
组套分为三大类：全院，科室，个人。
二、住院护士包床：包床是指一个病人占用多张床位，在包床中是分主床和分床，主床一般是不能退的，只有在病人结算时才可退床，当时分床是可以随时退床。
转区：转区是指重一个病区转入另一个病区，可以是同一个科室转，转区时必须在该病区的所有的费用结算清楚，并且当天的医嘱必须执行，同时该病的其他操作都不可用，只有取消转区可用，病区床位卡变为灰色不可用。
转科：转区是指重一个科室转入另一个科室，转科时必须在该病区的所有的费用结算清楚，并且当天的医嘱必须执行，同时该病的其他操作都不可用，只有取消转可可用，病区床位卡变为灰色不可用。
护理类静脉输液操作流程
静脉输液操作流程（10min）（包含护患沟通及注意事项）目的：1、纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡。
2、补充营养，供给热能。
3、输入药物，治疗疾病。
4、增加血容量，维持血压。
5、利尿消肿。
评估阶段1转抄医嘱至输液执行单和输液卡，双人核对医嘱单、输液执行单、输液卡，在输液卡上签名和签核对时间（输液卡需要签核对医嘱1、医嘱2和核对时间）。
医嘱：0.9%Nacl注射液250ml ivgtt，60滴/min。
（若有药物的还需要写上药名、浓度和剂量）2 携输液执行单和输液卡至病人床旁，核对床尾、床头和手腕带。
3 先自我介绍：先生/女士，您好，我是您的责任护士***，我需要核对下你的床号和姓名（询问患者床号、姓名，核对床头卡和手腕带），经医生检查您最近水电解质紊乱，为了缓解您的病情医生开出医嘱需要给您静滴0.9%Nacl溶液250ml（维C是预防坏血症、口腔溃疡等，丹参是改善微循环、缓解心肌缺血等情况），由于这个药是需要打在手背血管的，我需要检查下您手背皮肤血管情况，请问您是想打左边还是右边。
请患者伸出手，检查患者手背皮肤及血管情况。
您的皮肤是完好的，无红肿、瘢痕、硬结、溃烂，血管粗直无硬结无塌陷，弹性良好，那就选择在这一侧手打好吗？。
由于输液时间较长，需要我协助您上卫生间吗，好的，请您稍等，我就去为您准备用物。
报告老师/评委评估情况洗手。
报告老师，患者是一名成年男/女性，***岁，意识清醒、心肺功能完好，无药物过敏史，手背皮肤及血管情况完好，无红肿、瘢痕、硬结、溃烂，血管粗直无硬结无塌陷，弹性良好，适合操作，患者已经进食、排空完大小便。
环境评估：室内宽敞明亮、干净整洁、温湿度适宜。
自我评估：我已穿戴整齐、剪好指甲、洗好手请问老师可以开始操作了吗？举手示意，戴口罩，开始计时（考试开始）。
用物准备清洁治疗盘（已经铺好治疗巾的治疗盘）、输液卡、输液执行单、医嘱单、0.9%Nacl注射液250ml、输液管、输液贴、医用棉签、皮肤消毒液、止血带、垫巾、垫枕、治疗碗。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
口头医嘱执行记录单
__________________医院口头医嘱执行单姓名：床号：诊断：住院号：日期时间Bp P R SO2 医嘱内容用法病情记录开嘱医师执行者护士••••••••••••••••••【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。
懒洋洋的幸福。
顶 3 收藏 2•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。
阳光很好，温暖，柔和。
漫天的安静。
顶7 收藏7•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。
一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。
轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。
落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。
顶11 收藏9•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
顶0 收藏 2•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。
河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。
在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶0 收藏 2•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
执行输血医嘱
执行输血医嘱一、转抄输血医嘱：医生开输血医嘱--主班护士（值班护士）在电脑上核对医嘱及输血申请单无误后打印采血标签—交管床护士（值班护士）执行--严格执行双人查对采血标签、患者、床边卡、腕带，白班由管床护士、高责护士核对，晚班由值班护士、值班医生核对（必须采用两种以上的方法对病人身份进行确认）---采血后血标本及输血申请单由管床护士（值班护士）送到血库配血—治疗单签名二、执行输血：取血---输血前双人核对---白班由管床护士、高责护士核对，晚班由值班护士、值班医生核对，核对方式：一人持病历、输血单另一人持血袋；逐项执行一人先诵读，另一人复诵核对一遍后交叉再核对一遍，核对内容：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量----病人床边双人核对，同时携带病历、输血单、输血用具和血制品---输血时双人核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单----输血后双人核对，核对内容同输血前---输血单上双签名—护士填写《输血安全护理单》输血注意事项1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。
输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录；2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。
临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性
临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性目的：说明长期医嘱执行单在临床应用中的优点和必要性。
方法：从法律要求、提高护理质量、如实客观地反映患者治疗情况、规范护士执业行为、为管理提供可靠信息、经济性等方面来说明其优点。
结果：使用长期医嘱执行单符合法律要求、能够加强护士责任心、保护患者利益、节约费用，也方便了护理管理。
结论：长期医嘱执行单是在“举证责任倒置”新的医疗形势下必须产生和使用的护理文件。
标签：长期医嘱执行单；举证；必要性医嘱是医生根据患者病情制订的诊疗计划。
长期医嘱执行单(以下简称执行单)是护士执行医嘱情况的真实写照，是在“举证倒置”的新的医疗形势下产生的一种护理文书，是护理病历的组成部分。
护理病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。
全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
以往常会发生这样的事情，我们已经为患者使用的药物，患者常常有疑虑甚至是不承认，可医院明明没有过错但又拿不出客观有力的凭证，只能是对患者好言相劝，或采取一些补救措施，以至于不得不采取简易措施，把一些贵重药品、特殊药品签在本子上，注明执行者、日期和时间，便于日后核对，由于它并非医疗文件，所以不能人病历存档，只能保留一段时间后扔弃。
以前曾使用过输液卡，它作用单一，只是让患者当时清楚，不能人病历，也不能长期保存，而且由于每日转抄，费时费力且浪费纸张，且一旦抄错挂在患者床头极易出现纠纷，有一定的弊端。
我院于2005年开始使用长期医嘱执行单，在使用过程中，我们不断发现使用它的优点和必要性。
1符合法律要求执行单的使用减少了医患纠纷，保护了护士的合法权益，明确了医生与护士之间，护士与护士之间的职责与责任。
使用前有患者就贵重药物是否使用与护士发生纠纷，使用后避免了此类现象。
一旦有患者提出质疑，医方将拿出客观有力的证据来应对患者，避免了护理工作的被动。
2增强了护士的责任心，提高了护理质量执行单的使用减少了漏执行医嘱的现象，减少了差错事故的发生。