某医院一季度病历质量检查情况报告
2019年第一季度病历质量汇总分析
2019年第一季度病历质量汇总分析为加强病历书写质量管理，病案室对所有出院归档病历进行检查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。
现将第一季度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施，以促进全院病案质量的进一步提高。
一、第一季度归档病历情况：1月1日至3月24日总计归档病历519份。
出现丙级病历3份，其中因缺护理操作知情同意书的2份；首次、病程记录全部错误的1份。
二、存在的主要问题：（一）病案首页：1、首页中出现缺项、漏项的情况（缺药物过敏史）；2、主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其他疾病未填入出院诊断；3、首页中各类医师手写签名没签。
（二）病案内容：常见的缺陷（前5位）：1、缺技术操作知情同意书；2、查房及病程记录内涵差；3、有医嘱无报告单；4、缺尿常规检查；5、复制黏贴所致低级错误。
三、运行病历质量情况3月24日抽查了专一、专二科室运行病历，检查标准参照《湖北省病历质量考核标准》执行，每个科室10份共20份，能及时完成书写的医师有：，两位值得表扬，目前存在的主要问题是上表中共有6份丙级病历缺操作知情同意书。
四、门诊处方质量情况（一）无地址或身份证号。
（二）处方用量不规范（偏小）。
（三）超量开药。
（四）诊断不规范，诊断与用药不符。
（五）药品与器械同一张处方。
（六）抗生素使用不合理。
（七）折射剂未同组，使用方法未注明。
五、整改措施：1、各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4、各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
一季度病历检查工作总结（5篇）
一季度病历检查工作总结（5篇）第一篇：一季度病历检查工作总结一季度病历检查工作总结2013年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。
其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。
综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：1：首程与现病史拷贝；2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范；3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时；5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。
另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。
2：XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。
3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。
医务科2013-4-16第二篇：病历检查制度医院病历检查制度一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。
三、医院建立病历质量分级检查制度：1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。
2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。
3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。
检查对象涵盖本院各级医师。
门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。
住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。
第一季度病历质量季度总结
2013年第1季度终末归档病历总结医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数2日归档率7日归档率一月96.2436%93.3%91332413382.01%二月97.0217.92%98.11%3109132210911.93%79.80%三月97.4124.26%96.32%513641013729.93%100.0%误，医护出入院时间不一致5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、缺自动出院签字。
二、具体存在问题如下：一月份返修病历二月份返修病历三月份返修病历三、原因分析及应对策略四、 2013年第二季度终末病历预期目标：到2013-3-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高，病历甲级率达到95％。
到2013-6-31，我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。
科室第一季度医疗记录质量分析总结
科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。
1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。
通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。
2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。
这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。
建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。
2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。
这可能会影响后续的诊断和治疗过程。
建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。
2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。
这会给病患和医务人员造成误解和困惑。
建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。
3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。
- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。
- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。
4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。
通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。
注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。
第一季度医疗质量检查情况通报
第一季度医疗质量检查情况通报尊敬的各位领导、医务人员和患者：我院经过第一季度的医疗质量检查工作，现向大家通报相关情况。
本次检查从xx-xx-xx至xx-xx-xx期间进行，主要目的是评估我院在医疗技术、服务质量和安全管理等方面的表现。
一、医疗技术水平在本次医疗质量检查中，我院医疗技术水平取得了可喜的成绩。
各科室的医疗人员经过严格的专业培训和实践经验的积累，提高了技术水平，并且充分运用了先进的医疗设备和技术手段，确保了医疗工作的质量和安全。
通过对手术疗效和术后患者康复情况的评估，结果显示我院手术成功率达到了95%，并且未出现任何手术相关的并发症。
二、服务质量与患者满意度我院高度重视患者的服务质量与满意度，通过加强对医务人员的培训和督导，规范了医疗操作流程，并积极采集患者的反馈意见，及时改进医疗服务。
在本次检查中，我们结合患者的满意度调查结果发现，患者对我院的服务态度、沟通表达和医疗安排等方面给予了较高的评价，满意度达到了90%以上。
三、安全管理措施为确保医疗过程中的安全性和风险控制，我院严格落实了各项安全管理措施。
通过定期的设备运行检查、药品货存管理和医疗废物处置等方面的严格要求，有效避免了潜在的安全隐患。
在本次检查中，我们对病房、手术室、药房等关键环节的安全控制进行了全面评估，结果显示我院的安全管理措施合格率达到了98%。
四、质量改进措施本次医疗质量检查中也发现了一些不足之处，同时，我们也从中总结了宝贵经验，并制定了相应的质量改进措施。
针对检查中发现的问题，我院将进一步完善医疗操作规范，提高医务人员技能水平，加强对医疗设备的维护与更新，依法规范药品使用与管理，加强安全意识培训等，以确保医疗质量的持续提高。
在此，我代表医院向广大患者及时公开了医疗质量检查情况，并承诺将努力打造更高水平的医疗服务，为患者提供更加优质、安全的医疗保障。
同时，也向全体医务人员表达感谢之情，感谢各位辛勤付出和为医院取得的优异成绩所作的贡献。
某医院一季度病历质量检查情况报告范文
某医院一季度病历质量检查情况报告范文根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床*学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。
经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。
但有些病历存在问题，如无“抗菌*物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用*、*物选择不合理、*物单次剂量过大和每日给*次数不符合*代动力学、联合用*不合理、更换*品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌*物、术后预防用*时间过长等。
希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用*更趋合理，医疗安全得到更好的保障。
现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌*物分级使用申请表”、使用抗菌*物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给*次数不符合*动学：如克林霉素1.5givgttqd次/日;注*用头孢他啶3.0givgttq12h；头孢米诺4.0g1次/日ivgtt；头孢唑肟4.0g1次/日ivgtt；美洛西林4.0g1次/日ivgtt；头孢替安4.0g1次/日ivgtt；头孢吡肟3.0gbidivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次q12hivgtt等。
3.用*时间过长⑴治疗用*时间过长：如周围*面神经炎用抗菌*物13天。
⑵术后预防用*时间过长：如左乳包块切除预防用*11天、内固定装置取出术预防用*10天等。
4．通用名不规范⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注*剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如vc、aaco、cdpc、coa等。
⑷无剂型:如5%葡萄糖、**唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注*液做溶媒。
6.用容量代替含量：如左氧*沙星注*液200ml、如阿扎司琼*化*注*液50ml、替*唑100ml、奥*唑100ml等。
7.切皮前选*不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地*。
第一季度医疗质量检查通报
第一季度医疗质量检查通报根据我院医疗质量管理的要求，我院医务科于2024年3月29日，对我院医疗质量、医院感染质量、护理质量进行了全面检查，本季度检查后对比上一季度出现的问题，针对医院各科室医疗质量、医院感染质量、护理质量等问题进行督查整改后，护理、院感问题明显进行了改进，尤其是护理记录单记录已完整，科室及换药室卫生环境已整洁，医师门诊药占比均已控制在正常范围，抽考医疗核心制度不能熟练掌握，知晓率提升为90%，现就本季度检查情况如下：一、主要成绩：1、医疗质量管方面。
能做好常见病、多发病的诊断治疗、医技人员三基掌握较熟练、各项规章制度、操作规范较健全，临床科室、医技科室台账较齐全，医疗质量持续改进有措施及整改计划，病历书写和处方书写较前规范。
健全了医疗质量管理组织，定期开展了相关质控，完善了相关记录。
2、业务学习及安全核心制度。
能定期开展学习及组织培训，能认真执行首诊负责制、病历讨论制度、交接班制度等，并能严格落实到工作中，3、医院感染管理。
工作组织健全、分工明确、职责明确。
制定的符合本院的相关制度，并严格落实，有全年培训计划，定期组织医务人员进行相关培训，资料健全；医疗废物暂存点管理规范，各科室配置了洗手设施、手卫生意识不断加强。
重点科室院内感染管理日趋规范，基础设施配备齐全，无菌执行力强，细节控制基本到位。
4、护理质量和护理管理。
护理人员仪表规范，多数护理人员综合素质较好；急诊、抢救、输液室卫生较好，抢救物品管理规范，护理记录完整、连续、规范，能反映病人病情的变化。
5、药事管理。
成立了药事管理小组，制度健全，业务人员能进行法律、法规、合理用药培训，能认真做好药物不良反应、用药错误、药品损害事件监测记录并上报，抗菌药物使用逐步规范。
6、中医工作。
中医药综合服务能力不断加强，中医工作开展较好，管理较规范；中医内容宣传力度不断加大，中医药人才队伍不断加强，中医诊疗人次持续上升。
二、存在问题1、医疗质量方面：1)妇产科xxx医师不能严格执行三级查房制度、病历讨论制度，术前讨论制度等。
第一季度病历质量季度总结
2013年第1季度终末归档病历总结 医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表：一、 主要存在问题：1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数 2日归档率7日归档率 一月 96.2436% 93.3% 91332413382.01% 二月 97.0217.92%98.11% 310913 22109 11.93% 79.80% 三月97.4124.26%96.32%51364113729.93%100.0%嘱无医师签名)2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、缺自动出院签字。
二、具体存在问题如下：一月份返修病历二月份返修病历三月份返修病历三、原因分析及应对策略四、2013年第二季度终末病历预期目标：到2013-3-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高，病历甲级率达到95％。
到2013-6-31，我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。
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某医院一季度病历质量检查情况报告某医院一季度病历质量检查情况报告提要：单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素次/日;注射用头孢他啶；头孢米诺次/日ivgtt
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某医院一季度病历质量检查情况报告
根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。
经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。
但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。
希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的保障。
现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素
ivgtt
qd次/日;注射用头孢他啶
ivgtt
q12h；头孢米诺
次/日ivgtt；头孢唑肟
次/日ivgtt；美洛西林
次/日ivgtt；头孢替安
次/日ivgtt；头孢吡肟；3个月小孩，美罗培南/次q12hivgtt 等。
3.用药时间过长
⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。
⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。
4．通用名不规范
⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如Vc、AAco、cDPc、coA等。
⑷无剂型:如5%葡萄糖、甲硝唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液
做溶媒。
6.用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司琼氯化钠注射液50ml、替硝唑100ml、奥硝唑100ml等。
7.切皮前选药不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地酸。
8.手术切皮前内没用抗菌药物。
9.单次剂量过大、超常规日剂量：如头孢替安
2次/日ivgtt。
10.更换药品无依据。
11.有配伍禁忌：如维生素c与维生素k合用、维生素c 与维生素k、胰岛素合用。
12.
无指征用药：如颈椎病用美洛西林。
13．用药起点高。
14.用药档次偏高：如胸骨骨折内固定术用头孢米诺、乳腺肿块切除术用头孢米诺。
15.清洁小手术，联合用药不合理：头孢替安联用亚胺培南西司他汀。
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