残疾人证申请表(示范文本)
残疾证的申请书模板(3篇)
第1篇您好！我是[您的姓名]，性别[您的性别]，出生年月[您的出生年月]，身份证号码[您的身份证号码]。
我因[具体残疾原因]，被鉴定为[残疾等级]，根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《残疾人证管理办法》的相关规定，现向贵单位申请办理残疾证。
以下是我申请残疾证的详细情况：一、个人基本情况1. 家庭情况：我出生在一个[您的家庭情况，如：农村、城市、单亲家庭等]家庭，父母均为[您的父母职业]，家庭经济状况[您的家庭经济状况，如：一般、较好、较差等]。
2. 教育情况：我于[您的入学时间]进入[您的学校名称]，学习[您的专业或课程]，现已毕业（或在校学习）。
3. 工作情况：我于[您的入职时间]进入[您的单位名称]，从事[您的职业]工作，工作表现良好。
二、残疾情况1. 残疾原因：我因[具体残疾原因，如：先天性、后天性疾病、意外伤害等]导致[具体残疾部位或功能]，给我的生活和工作带来了诸多不便。
2. 残疾等级：经[鉴定机构名称]鉴定，我目前残疾等级为[残疾等级，如：一级、二级、三级、四级]。
3. 残疾影响：由于残疾，我在生活、工作和学习中遇到了诸多困难，如：出行不便、学习困难、工作能力受限等。
三、申请残疾证的原因1. 享受残疾人优惠政策：根据《中华人民共和国残疾人保障法》规定，残疾人享有优惠政策，如：减免税费、优先就业、住房保障等。
办理残疾证是我享受这些优惠政策的前提。
2. 提高生活质量：残疾证可以帮助我更好地融入社会，提高生活质量。
在日常生活中，我可以享受残疾人专用设施、无障碍通道等便利条件。
3. 获得社会关爱：残疾证是残疾人身份的象征，有助于我获得社会各界关爱，减轻家庭负担。
四、申请残疾证所需材料1. 身份证明：身份证、户口簿原件及复印件。
2. 残疾鉴定材料：残疾鉴定结论书、残疾等级评定表。
3. 近期一寸彩色免冠照片：2张。
4. 其他相关证明材料：如医疗诊断证明、手术记录等。
五、申请流程1. 提交申请：本人携带上述材料至[申请地点]，向工作人员提交残疾证申请。
残疾人证申请表填写模板
残疾人证申请表填写模板
以下是用文言文改写后的内容：
《残疾人证申请表之详介》
其一、申请人之基本情状：
1. 姓名：如实书其名。
2. 性别：择其相应者。
3. 出生日期：依年/月/日之式，确填其生辰。
4. 民族：书所属之族。
5. 身份证号：准书己身之证号。
6. 联系电话：填有效之联系之号，以利通联。
7. 户籍地址：详书户籍所在之地址。
其二、监护人之情状（若申请人为幼童或限民事行为之力者则需填之）：
1. 监护人姓名：书监护人之名。
2. 与申请人关系：明注与申请人之具体关系，如父母、子女之类。
其三、残疾之类别：
依实情勾选，如目疾残疾、耳疾残疾、言语残疾、肢体残疾、智疾残疾、神疾残疾、多重残疾等。
其四、残疾之等级：
按评定之果填相应之级，如一级、二级、三级、四级之类。
其五、致残之因：
略言致疾之由，如病、外伤、先天之类。
其六、申请之因：
可书如为享相关福泽之策、得社会之助等。
其七、申请人或监护人之声明及署名：
声明所填之情实且有效，而后由申请人或监护人署名以确。
填此表时，必务保情之确准与完备，若有疑可咨相关办理之司或人。
同时，当依本地具体之求与程而进呈与办理。
异地区或有细微之差也。
办残疾证申请书范本模板
尊敬的XX市残疾人联合会：您好！我是来自XX市的XXX，因患有XXX病，导致我身体残疾，日常生活受到了很大的影响。
为了能够更好地融入社会，享受国家给予残疾人的优惠政策，特此向贵会申请办理残疾人证。
一、基本情况我叫XXX，性别：XX，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：XX，现住址：XX市XX区XX街道XX号。
我于XXXX年毕业于XXX学校，此后一直从事XXX工作。
然而，由于身体原因，我无法继续从事原来的工作，生活陷入了困境。
二、患病情况我于XXXX年患上了XXX病，导致身体残疾。
经过多次治疗，病情仍然没有得到根治，严重影响了我的日常生活。
根据医院出具的诊断证明，我患有XXX病，符合办理残疾人证的条件。
三、申请原因1. 享受国家优惠政策：持有残疾人证的公民，可以享受国家给予残疾人的各项优惠政策，如医疗、教育、就业等方面的补贴和扶持。
2. 提高生活质量：残疾人证可以为我带来更多的关爱和帮助，使我能够更好地融入社会，提高生活质量。
4. 体现社会公正：办理残疾人证是我维护自身合法权益的一种方式，也是体现社会公正的重要途径。
四、申请材料1. 本人身份证复印件一份；2. 户口簿复印件一份；3. 医院出具的诊断证明一份；4. 近期二寸免冠照片两张。
五、申请方式本人亲自前往贵会提交申请，并将上述材料准备好。
如有需要，我会积极配合贵会进行相关调查和审核。
希望贵会能够审核通过我的申请，为我办理残疾人证。
在此，我衷心感谢贵会对我的关心和帮助，祝愿贵会工作顺利，为更多的残疾人提供优质服务。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族贴照片处（2寸近照） 出生年月 婚 否文化程度籍 贯身份证号现 住 址邮 编 联系电话户口类别 1. 农业 2. 非农业监 护 人 姓 名 与其关系 联系电话工作信息工作单位 职 业 工 种单位性质 是否福利企业 1. 是 2. 否 证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市） 市（地）县（市、区） 申请人姓名申请人身份证残疾类别 残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 视力残疾 1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2. 听力 残疾 1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0kHz平均听力损失：1. > 90dB HL2. > 80dB HL3. > 60dB HL4. > 40dB HL5. 待诊伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳 dB HL左 耳 dB HL本底噪音： dB（A）3. 言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话，词少，不流畅5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他4. 肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级：1. 四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍5. 智力残疾 1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形8. 营养不良9. 母孕期外伤及物理伤害10. 产伤11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤14. 中毒与过敏反应15. 不良社会文化因素16. 其他17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷6. 精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明 WHO-DAS II分值：级别： 1. 一级，≥ 116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4. 四级，52-95分指定 医院 评定 结果 评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年 月 日县(市、区)级 残联初 审意见 初审意见：初审人：盖章年 月 日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年 月 日备 注。
办理残疾人证申请书范本(2篇)
第1篇尊敬的残疾人联合会：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），性别：（性别），出生日期：（出生日期），现居住于：（详细住址）。
在此，我根据《中华人民共和国残疾人保障法》及相关政策规定，特向贵联合会申请办理残疾人证。
现将有关情况陈述如下：一、个人基本情况1. 基本情况（1）姓名：（申请人姓名）（2）性别：（性别）（3）出生日期：（出生日期）（4）民族：（民族）（5）政治面貌：（政治面貌）（6）文化程度：（文化程度）2. 家庭情况（1）家庭成员：（家庭成员姓名及关系）（2）家庭经济状况：（家庭经济状况描述）二、残疾情况1. 残疾类型：（残疾类型，如视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾等）2. 残疾程度：（残疾程度，如轻度、中度、重度、极重度）3. 残疾原因：（残疾原因，如遗传、疾病、事故、自然灾害等）4. 残疾诊断：（残疾诊断机构及时间）5. 残疾治疗及康复情况：（残疾治疗及康复情况描述）三、申请理由1. 依法享有残疾人权益根据《中华人民共和国残疾人保障法》第二条规定，残疾人是指具有残疾的人。
本人因（残疾原因）导致身体功能障碍，符合残疾人条件，依法享有残疾人权益。
2. 保障自身权益办理残疾人证有助于保障我在就业、教育、医疗、住房、交通等方面的权益，提高生活质量。
3. 获得政策扶持残疾人证是享受国家优惠政策的重要凭证。
本人希望通过办理残疾人证，获得国家在就业、教育、医疗、住房、交通等方面的政策扶持。
4. 社会责任作为一名残疾人，我深知自身责任重大。
通过办理残疾人证，我将积极参与社会公益活动，传播正能量，为残疾人事业发展贡献力量。
四、申请承诺1. 本人承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 本人承诺如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。
3. 本人承诺遵守国家法律法规，积极履行残疾人义务。
五、附件材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人户口簿复印件3. 残疾人评定机构出具的残疾评定结论4. 残疾人评定机构出具的残疾等级证明5. 其他相关证明材料请贵联合会严格按照程序审批，尽快给予办理残疾人证。
残疾人证申请表
残疾人证申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
户籍所在地：
现住址：
残疾情况：
1. 残疾类型：
2. 残疾程度：
3. 残疾起始日期：
4. 现有主要病史和体检报告：
家庭情况：
1. 家庭成员人数：
2. 与申请人关系：
3. 家庭经济状况：
4. 是否有其他残疾人：
申请理由：
1. 申请残疾人证的目的：
2. 申请残疾人证的权益和服务：
推荐单位意见：
单位名称：
联系人：
联系电话：
推荐理由：
推荐时间：
其他补充说明：
（请在此处填写其他需要补充说明的内容）
申请人声明：
本人已阅读并理解上述填写内容，保证所填写的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：日期：。
申请表残疾人证申请表
申请表残疾人证申请表个人信息：姓：_________________ 名：________________性别：_________________出生日期：_________________身份证号码：__________________户籍所在地：_________________居住地地址：__________________邮政编码：_________________电话号码：_________________电子邮箱：__________________残疾种类：请选择申请人所属的残疾种类（可多选）：☐视力残疾☐听力残疾☐肢体残疾☐智力残疾☐心理残疾☐言语残疾☐多重残疾（请注明）：____________________残疾程度评定：请选择申请人的残疾程度：☐一级残疾（极重度残疾）☐二级残疾（重度残疾）☐三级残疾（中度残疾）☐四级残疾（轻度残疾）☐五级残疾（轻微残疾）相关证明文件：请在此附上以下相关证明文件的复印件（不需提供原件）：1. 身份证复印件2. 残疾人医疗鉴定证明书3. 医院或专科医生的出具的残疾诊断证明申请原因：请简要说明您申请残疾人证的原因，并附上您的陈述（可用附页纸）。
注意事项：1. 请填写完整、准确的个人信息。
2. 所有的申请材料必须是复印件，请不要提供原件。
3. 请附上清晰的复印件，以确保申请被正确处理。
4. 请您的医生或专科医生出具的残疾诊断证明必须包含以下内容：残疾的名称、残疾的程度、残疾的起始时间。
5. 申请人的照片（2寸）请贴在指定位置，并确保照片质量清晰可见。
6. 请将填好的申请表、陈述及相关证明文件一并寄回给相关部门。
申请人声明：本人在此郑重声明，所填写的个人信息和陈述属实无误。
若信息不准确或有所变动，本人将及时通知相关部门，并承担由此产生的法律责任。
申请人签名：_____________________ 日期：___________________（附件页）陈述：请附上您的陈述，包括但不限于以下内容：1. 您的残疾对日常生活造成的困扰和影响。
办理残疾证的申请书范文（精选10篇）
办理残疾证的申请书办理残疾证的申请书范文（精选10篇）在这个高速发展的时代，用到申请书的地方很多，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。
为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编收集整理的办理残疾证的申请书范文，希望对大家有所帮助。
办理残疾证的申请书篇1x区残联：具申请人：高x，男，汉族，现年66岁，家住x省巴中市x区义兴乡新兴街128号。
现在家休养。
兹因本人于xx年12月，因身患脑梗死，导致躯体右侧偏瘫。
经多方治疗，现仍未好转。
右手肘部以下僵硬麻木，无知觉；右脚麻木稍有知觉，拄拐勉强可以行走几十米。
xx年10月又被确诊为中度脑萎缩，对治疗脑梗死增加难度，已无痊愈的可能。
因此，特向x区残联申请办理《残疾证》。
望批准！申请人：高x20xx年四月三日办理残疾证的申请书篇2尊敬的各级领导：申请人，xxx，女，58岁，农民，家住云南省xxx，丈夫，xxx，60岁，农民，家住云南省。
申请事由：本人xxxxx，生于xx年11月，于20xx年8月得了脑溢血，右边肢体瘫痪，一直卧床不起，大、小便不能自理，连吃饭、喝水、穿衣等全靠别人服侍，到现在已有四年多了，在此期间，已到过不少大小医院就诊，求过许多民间医生，但仍是无效。
一家人为了此事花费了不少钱，生活的压力越来越重，年迈的丈夫更是忧心忡忡。
为了减轻家庭负担及使自己今后的生活有所改善，特向上级有关部门申请办理残疾证，争取得到国家或有关单位的资助，与健康的人一样享受天伦之乐，过完自己不平凡的一生，望上级领导恩准！申请人：xxxxx20xx年11月28日办理残疾证的申请书篇3中卫市残疾人联合会：我是滨河镇大板村二队人，名叫董福录，现向你们提出申请，为我的哥哥董伏太代理申请办理残疾证。
董伏太，男，1958年6月11日出生，滨河镇大板村二队人。
小时候得脑膜炎，因当时家庭贫寒，没有及时救治，落下了脑膜炎后遗症。
现表现特征为，无生活自理能力，智力低下，时常自言自语、胡言乱语，无是非判断能力，到处乱跑。
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（示范文本 ） 中华人民共和国残疾人证申请表 姓 名 李 四 性别 男 民族 壮族 婚否 已 贴照片处
申 出生年月 1958.9.21 籍贯 广西天等县 文化程度 初中 请 (2 寸近期彩照 ) 人 身份证号 45213119580921****
基 2 张 本 天等县 ** 乡镇 ** 村** 屯 现 住 址 情
况 邮 编 联系电话 1387866* * * *
户口类别 ∨1、农业 2 、非农业 监 姓 名 黄小红 与其关系 配偶 护 联系电话 352**** 人
工作 工作单位 职业工种
信息
︵ 申 请 单位性质 是否福利企业 1. 是 2.否 人 ︶
证件申请类型 ∨1. 新申请 2.. 换领申请 3.补办申请
1 中华人民共和国残疾评定表 申请人姓名 李 四 申请人身份证 545 21 311 9 580921* * * *
残疾 类别
1. 视力 残疾
2. 听力 残疾
3. 言语 残疾
残疾 致残主要原因（不超过两项）
等级
1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病 9. 弱视 13. 原因不明
2. 二级 2. 白内障 6. 视神经病变 10. 外伤
3. 三级 3. 青光眼 7. 视网膜、色素膜病变 11. 中毒 4. 四级 4. 沙眼 8. 屈光不正 12. 其他
一级（盲） 无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度 二级（盲） 0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度 三级（低视力） 0.05 ~﹤0.1 四级（低视力） 0.1 ~﹤0.3 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 1. 遗传 5. 全身性疾病 9. 新生儿窒息 13. 噪声和爆震
2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎 10. 高胆红素血症 3. 传染性疾病 7. 老年性耳聋 11. 药物中毒 4. 自身免疫缺陷性疾病 8. 早产和低体重 12. 创伤或意外伤害
测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz
平均听力损失 :
右耳 dBHL
1. ＞90dBHL 2. ＞80dBHL 3. ＞ 60dBHL
4. ＞40dBHL 5. 待诊
左耳 dBHL
伴随言语能力情况 :
本底噪音 : dB(A)
1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能
3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能
1. 唐氏综合症 7. 脑梗死 13. 帕金森氏病 19. 癫痫
1. 一级 2. 脑性瘫痪 8. 脑出血 14. 多发性硬化 20. CO中
2. 二级 毒
3. 三级 3. 新生儿病理性黄疸 9. 脑炎 15. 脊髓侧索硬化 21. 其他
4. 四级 4. 早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病 16. 脑外伤 22. 原因不
明 5. 腭裂 11. 喉、舌疾病术后 17. 产伤 6. 智力低下 12. 听力障碍 18. 孤独症 2 障碍类别 : 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞 6. 呼力障碍所致的语言障碍 7. 口吃 语音清晰度 : 1. ≤10％ 2. ≤25％ 3. ≤ 45％ 4. ≤65％ 言语能力 : 1. 不会说话或虽能说 , 说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话 , 词少 , 不流畅 5. 基本上能交谈 , 不太清楚 6. 说话正常 , 声调尚佳 7. 其他
1. 脑性瘫痪 7. 周围血管疾病 13. 交通事故 19. 中毒 1. 一级 2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤 20. 其他 2. 二级 3. 侏儒症 9. 骨关节病 15. 脑外伤 21. 原因不明
3. 三级 4. 其他先天性或发育障碍 10. 地方病 16. 其他外伤
4. 四级 5. 脊髓灰质炎 11. 脊髓疾病 17. 结核性感染
6. 脑血管疾病 12. 工伤 18. 化脓性感染 肢体残疾一级 ： 1. 四肢瘫 2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级 ： 4. 肢体1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4. 单全上 残疾 肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级 ： 1. 双小腿缺失 2. 单前臂及其以上缺失 3. 单大腿及其以上缺失 4. 双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失 （除外二级中的情况） 6. 一肢功 能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级 ： 1. 单小腿缺失 2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米） 3. 脊柱强（僵）直 4. 脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失 7. 单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能
9. 侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍
1. 遗传 7. 发育畸形 13. 其他外伤 1. 一级 2. 脑疾病 8. 营养不良 14. 中毒与过敏反应
2. 二级 3. 内分泌障碍 9. 母孕期外伤及物理伤害 15. 不良社会文化因素
55. 智力 3. 三级 4. 惊厥性疾病 10. 产伤 16. 其他
4. 四级 5. 新生儿窒息 11. 工伤 17. 原因不明
残疾
6. 早产、低体重和过期 12. 交通事故
发展商（0﹣6 岁）： 1. ≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55 ﹣75 轻度 智商（7 岁以上）： 1. ＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35 ﹣49 中度 4.50 ﹣69 轻度 适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷
3 1. 一级 2. 二级 3. 三级 6精神 4.四级残疾
1. 痴呆 6. 分裂情感性障碍 11. 人格障碍 2. 其它器质性精神障碍 7. 其它精神病性障碍12. 孤独症
3. 使用精神活性物质所致的障碍 8. 心境障碍 13. 癫痫 4. 精神分裂症 9. 神经症性障碍 14. 其他 5. 妄想性障碍 10. 行为综合征 15. 原因不明
WHO-DASH分值 : 级別 : 1. 一级 , ≥116 分 2. 二级,106 —115 分 3. 三级 ,96 —105 分
4. 四级， 52—95 分
评定意见：（请注意填写致残原因）
（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章 ）
指定医院 评定结果 残疾类别：
残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级） 评定医师： 医院公章 年 月 日
4 初审意见： 审核意见： 县（市、 区）级残 联 初 审 市（地）级 意 见 残联审核批
初审人： 准 意 见 审核人：
盖章 盖章 年 月 日 年 月 日
备 注
中华人民共和国残疾人证申请表 姓 名 性别 民族 婚否 贴照片处
申 出生年月 籍贯 文化程度 请 (2 寸近期彩照 ) 人 身份证号 基
2 张 本
现 住 址 情 况
邮 编 联系电话
户口类别 1、农业 2 、非农业 监 姓 名 与其关系 护 联系电话 人
工作 工作单位 职业工种
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︵ 申 请 单位性质 是否福利企业 1. 是 2.否 人 ︶
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