(2018年版)中华人民共和国残疾人证申请表
残疾人证申请表(示范文本)
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
适应性行为：1.极重度缺陷 2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫
4.精神分裂症 9.神经症性障碍14.其他
户口类别
1、农业 2、非农业
监
护
人
姓 名
与其关系
联系电话
工作
信息
︵
申
请
人
︶
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是 2.否
证件申请类型
1.新申请 2..换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
5
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少,不流畅
5.基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他
残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表
本人已经阅读了《残疾人证申请办理知情告知书》中有关残疾人申请办理等有关内容的介绍，知道残疾人证申请的准备及要求，并做以下承诺：
●本人自愿申请办理残疾人证，提供真实有效的申请材料，自愿接受公示（除未成年人），并对办理程序无异议。
●在残疾评定过程中，严格执行有关规定，不隐瞒事实，不弄虚作假，不托人情，不办“关系证”“人情证”，如发现不良行为的，愿承担一切法律责任。
●本人将妥善保管残疾人证，不会转借他人，愿意承担保管不善带来的相关法律责任。
●本人愿意接受残疾人证管理要求，残疾状况有明显变化、与残疾人证内容不符的，或被实名举报，将自愿接受评残机构的重新残疾评定，并同意在有效期内接受所在地县（市、区）残联开展的动态核查审验。
申请人（或监护人）签字：_____________ 签字日期：年月日。
中华人民共和国残疾人证申请表
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
残疾人证申请表
残疾人证申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
户籍所在地：
现住址：
残疾情况：
1. 残疾类型：
2. 残疾程度：
3. 残疾起始日期：
4. 现有主要病史和体检报告：
家庭情况：
1. 家庭成员人数：
2. 与申请人关系：
3. 家庭经济状况：
4. 是否有其他残疾人：
申请理由：
1. 申请残疾人证的目的：
2. 申请残疾人证的权益和服务：
推荐单位意见：
单位名称：
联系人：
联系电话：
推荐理由：
推荐时间：
其他补充说明：
（请在此处填写其他需要补充说明的内容）
申请人声明：
本人已阅读并理解上述填写内容，保证所填写的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：日期：。
中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。
（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。
《残疾人士登记证》申请表
《殘疾人士登記證》申請表 Application for “Registration Card for People with Disabilities”備註：本證是發給自願提供個人資料的人士，申請人如未能提供所需的個人資料，本申請表可能不獲受理。
Note: Provision of personal data in this form is entirely voluntary. Your application may not be considered if you fail toprovide the personal data required.編號： No.:（供有關部門填寫Official Use Only ）CRR3 (Re v. 1/2018)請轉背頁 Please turn overleaf＃請先參閱《申請指引》第IV(c)段有關補領《殘疾人士登記證》的須知。
Please refer to Section IV(c) of the “Guidance Notes” for details of replacement.查閱個人資料Access to Personal Data根據個人資料（私隱）條例第18和22條以及該條例附表一有關保障資料第六原則的規定，你有權要求查閱和修改康復服務中央檔案室所保存關於你的個人資料。
在繳交費用後，便可索取你個人資料的副本。
如欲查詢有關個人資料的管理，包括要求查閱或修改你的個人資料，請聯絡本檔案室:You have a r igh t to requ est access to and corr ection of your person al d ata as provid ed for in sect ions 18 and 22 and P rinciple 6 o f S chedul e 1 of th e P erson al Dat a (P ri vacy) Ordin ance. Your ri gh t of access in cludes th e ri ght to obt ain a cop y o f you r per sonal d ata kept in the Cent ral R egi str y for Reh abilit ation subject to p ayment o f a fee. Enquiries on the man agement o f personal dat a, includin g ma kin g o f access and corr ection to you r person al d at a, should be addressed to:香港添馬添美道2號 Central Registry for Rehabilitation 政府總部西翼11樓 Labour and Welfare Bureau 勞工及福利局 11/F, West Wing, Central Government Offices, 康復服務中央檔案室 2 Tim Mei Avenue, Tamar, Hong Kong 電話: 2810 3841 Tel.: 2810 3841 傳真: 2543 0486 Fax: 2543 0486CRR4 (Rev. 1/2018) *請刪去不適用者 Delete where appropriate#請參閱背頁注意事項 Please turn overleaf for Points to Note.致康復服務中央檔案室主管（本文件必須於最近6個月內所簽發）：To: Officer-in-charge, Central Registry for Rehabilitation (This document should be issued in the last 6 months )《殘疾人士登記證—傷殘類別證明書》（CRR4）“Certification of Disability Type for Registration Card for People with Disabilities”姓名 Name ： 性別Sex ： 男 M女F身份證明文件及號碼Document of Identity and No.：謹此證明上述人士不符合《申請指引》第II段內所述的申請資格。
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表（甘肃省）市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）第二代《中华人民共和国残疾人证》办理流程申请一、申请范围：金昌市金川区辖区范围内的残疾人（为金昌市金川区户口）。
二、办理《残疾人证》需提供以下资料：1、户口本原件及复印件（首页、本人页）各三张；2、身份证原件及复印件（正反面）各三张；如申请人为未成年人及智力、精神的，还需提供法定监护人身份证原件及复印件（正反面）各三份；3、二寸彩色白底免冠照片七张；4、《中华人民共和国残疾人证申请表》（申请人到所在村（社区）残协填写）；5、有工作单位的申请人，持单位出具的《残疾人登记表》（一式三份）或单位合封介绍信。
受理申请人将《残疾人证申请表》和相关资料递交至区残联，由办证人员对申请人各项资料进行核对，并将申请表中相关信息录入残疾人人口基础数据库。
对于填写虚假信息者不予受理。
残疾评定办证人员对申请人进行目测评定。
对符合标准的，由区残联开具《残疾人评定表》，到指定医院（金昌市人民医院）进行残疾评定，由医院填写《残疾人评定表》（注明残疾评定结果，加盖医院业务印章）。
对不符合标准的，不予评定。
初审、填发区残联对《残疾人评定表》进行初审，并将相关评定信息录入残疾人人口基础数据库。
对符合残疾标准者，按照残疾评定结果填写打印残疾人证相关信息，连同申请表、评定表等材料一式三份报市残联审核批准后盖章。
对于信息虚假或残疾评定结果不符合标准者，予以退回。
审核、批准、备案市残联根据残疾标准和残疾人证管理办法，对区残联的初审意见进行审核。
对于符合残疾标准、初审意见正确并符合程序规定者，予以批准。
市残联在批准机关栏内加盖公章，在持证人像上加盖钢印，并留存一份申请表、评定表等相关档案资料。
对于不符合残疾标准，初审意见错误或不明确及其他不符合规定者，予以退回，不予批准。
保存、领取区残联将审核批准的《残疾人证》及申请表、评定表等相关档案资料转交至申请人所在村（社区）残协保存，由村（社区）残协通知并领取《残疾人证》。
中华人民共和国残疾人证申请表
适应性行为：1．极重度缺陷2．重度缺陷3．中度缺陷4．轻度缺陷
6．精神
残疾
1．一级
2．二级
3．三级
4．四级
1．痴呆6．分裂情感性障碍11．人格障碍
2．其它器质性精神障碍7．其它精神病性障碍12．孤独症
3．使用精神活性物质所致的障碍8．心境障碍13．癫痫
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB(A)
3．言语
残疾
1．一级
2．二级
3．三级
4．四级
1．唐氏综合症7．脑梗死13．帕金森氏病19．癫痫
2．脑性瘫痪8．脑出血14．多发性硬化20．CO中毒
3．新生儿病理性黄疸9．脑炎15．脊髓侧索硬化21．其他
4．早产、低体重和过期产10．脑囊虫病16．脑外伤22．原因不明
初审人：
盖章
年月日
市（地)级
残联审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
2．白内障6．视神经病变10．外伤
3．青光眼7．视网膜、色素膜病变11．中毒
4．沙眼8．屈光不正12．其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2．听力
残疾
1．一级
2．二级
3．三级
4．四级
1．遗传5．全身性疾病9．新生儿窒息13．噪声和爆震
2．母孕期病毒感染6．中耳炎10．高胆红素血症14．其他
3．传染性疾病7．老年性耳聋11．药物中毒15．原因不明
4．初步对话，词少，不流畅5．基本上能交谈，不太清楚6．说话正常，声调尚佳7．其他
4．肢体