残疾人证申请表.doc
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）姓名性别民族婚否申出生年月籍贯文化程度请人身份证号基本户籍地址乡（镇、街道）村（社区）情况现住址乡（镇、街道）村（社区）邮编联系电话监护人姓名与申请人关系或联系人联系电话贴照片处（两寸近期免冠白底彩照）申请类型 1. 新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2. 换领申请 3.补办申请申请人或监护人签名受理人签名：受理时间：年月日中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）贴照片处（两寸近期免冠县（市、区）白底彩照）申请人姓名申请人身份证残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病9.弱视13.原因不明2.二级 2.白内障 6.视神经病变10.外伤3.三级 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.四级 4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1.一级 1.遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.二级 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他3.三级 3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒15.原因不明4.四级 4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0kHz平均听力损失：1. > 90dB HL2. > 80dB HL3.> 60dB HL4. > 40dB 右耳dB HL HL5. 待诊左耳dB HL伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能本底噪音：dB （A ） 3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能1.一级1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO 中毒2.二级3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他3.三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明4.四级5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6.12.18.智力低下听力障碍孤独症障碍类别：1.失语2. 运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度： 1. ≤10% 2.≤ 25% 3.≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7. 其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒1.一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他2.二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1. 四肢瘫2.截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍4.肢体肢体残疾二级：残疾 1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含 5 厘米）3.脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70 度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130 厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1.一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2.二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素3.三级4.惊厥性疾病10.产伤16.其他5.智力 4.四级 5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（ 0-6 岁）： 1.≤25极重度 2. 26-39重度 3. 40-54中度 4. 55-75轻度智商（ 7岁以上）： 1.<20极重度 2. 20-34重度 3. 35-49中度 4. 50-69轻度适应性行为： 1.极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4.轻度缺陷1.一级1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2.二级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫3.三级6.精神 4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他4.四级残疾 5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DAS II分值：级别： 1. 一级，≥116 分 2.二级， 106-115 分 3. 三级， 96-105 分 4. 四级， 52-95 分评定意见：指定医院或专业机构评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：指定医院或专业机构公章年月日审核意见：批准残联审核审核人签名：意见公章年月日备注。
中华人民共和国残疾人证申请表A3正背面
1. 农业 □
2. 非农业 □
监 姓名 护 人
联系电话
工 工作单位 作 信 息 工作性质
证件申请类型 1. 新申请□
与其关系
职业工种
是否福利企业
1. 是□ 2. 否□
2. 换领申请□ 3. 补办申请□
13. 噪声和爆震 14. 其他 15. 原因不明
2.听力 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0
残疾 右耳
kHz dB HL
平均听力损失： 1.> 90dB HL 2.> 80dB HL 5. 待诊
3.> 60dB HL 4.> 40dB HL
左耳
dB HL 伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能
1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级
1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形 3. 侏儒症 4. 其他先天性或发育障碍 5. 脊髓灰质炎 6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病 8. 肿瘤 9. 骨关节病 10. 地方病 11. 脊髓疾病 12. 工伤
13. 交通事故 14. 脊髓损伤 15. 脑外伤 16. 其他外伤 17. 结核性感染 18. 化脓性感染
2. 基本无听觉言语功能
本底噪音：
dB（A）
3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能
3.言语 残疾
1. 一级 1. 唐氏综合症 2. 脑性瘫痪
2. 二级 3. 新生儿病理性黄疸
7. 脑梗死 8. 脑出血 9. 脑炎
13. 帕金森氏病 14. 多发性硬化 15. 脊髓侧索 21. 其他
3. 三级 4. 早产、低体重和过期产 5. 腭裂
4. 四级 6. 智力低下
10. 脑囊虫病 11. 喉、舌疾病术后 12. 听力障碍
残疾人证申请表
残疾人证申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
户籍所在地：
现住址：
残疾情况：
1. 残疾类型：
2. 残疾程度：
3. 残疾起始日期：
4. 现有主要病史和体检报告：
家庭情况：
1. 家庭成员人数：
2. 与申请人关系：
3. 家庭经济状况：
4. 是否有其他残疾人：
申请理由：
1. 申请残疾人证的目的：
2. 申请残疾人证的权益和服务：
推荐单位意见：
单位名称：
联系人：
联系电话：
推荐理由：
推荐时间：
其他补充说明：
（请在此处填写其他需要补充说明的内容）
申请人声明：
本人已阅读并理解上述填写内容，保证所填写的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：日期：。
中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。
（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表（甘肃省）市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）第二代《中华人民共和国残疾人证》办理流程申请一、申请范围：金昌市金川区辖区范围内的残疾人（为金昌市金川区户口）。
二、办理《残疾人证》需提供以下资料：1、户口本原件及复印件（首页、本人页）各三张；2、身份证原件及复印件（正反面）各三张；如申请人为未成年人及智力、精神的，还需提供法定监护人身份证原件及复印件（正反面）各三份；3、二寸彩色白底免冠照片七张；4、《中华人民共和国残疾人证申请表》（申请人到所在村（社区）残协填写）；5、有工作单位的申请人，持单位出具的《残疾人登记表》（一式三份）或单位合封介绍信。
受理申请人将《残疾人证申请表》和相关资料递交至区残联，由办证人员对申请人各项资料进行核对，并将申请表中相关信息录入残疾人人口基础数据库。
对于填写虚假信息者不予受理。
残疾评定办证人员对申请人进行目测评定。
对符合标准的，由区残联开具《残疾人评定表》，到指定医院（金昌市人民医院）进行残疾评定，由医院填写《残疾人评定表》（注明残疾评定结果，加盖医院业务印章）。
对不符合标准的，不予评定。
初审、填发区残联对《残疾人评定表》进行初审，并将相关评定信息录入残疾人人口基础数据库。
对符合残疾标准者，按照残疾评定结果填写打印残疾人证相关信息，连同申请表、评定表等材料一式三份报市残联审核批准后盖章。
对于信息虚假或残疾评定结果不符合标准者，予以退回。
审核、批准、备案市残联根据残疾标准和残疾人证管理办法，对区残联的初审意见进行审核。
对于符合残疾标准、初审意见正确并符合程序规定者，予以批准。
市残联在批准机关栏内加盖公章，在持证人像上加盖钢印，并留存一份申请表、评定表等相关档案资料。
对于不符合残疾标准，初审意见错误或不明确及其他不符合规定者，予以退回，不予批准。
保存、领取区残联将审核批准的《残疾人证》及申请表、评定表等相关档案资料转交至申请人所在村（社区）残协保存，由村（社区）残协通知并领取《残疾人证》。
中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
户籍登记住址
邮编
联系电话
户口类别
1.农业2.非农业
户口所属
区(市)街(镇)居委(村)
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是2.否
监护人
姓名
与其关系
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
14.脊髓损伤
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于
,中华人民共和国残疾人证申请表
重 庆 市
区、县（自治县） 贴照片处 （2寸近照）
街道、镇、乡
申请人姓名 残疾类别 一 、 视 力 残 疾 二 、 听 力 残 疾
申请人身份证
残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.白内障 3.青光眼 4.沙眼 左眼 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性儿聋 8.早产和低体重 平均听力损失： 1.﹥90dBH HL 2.﹥80dB HL 3.﹥60dB HL 4.﹥40dBHL 5.待诊 伴随言语能力情况： 1.无听觉言语功能 7.脑梗死 8.脑出血 9.脑炎 10.脑囊虫病 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 7.口吃 2.≤25% 3.≤45% 4.≤65% 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 6.说话正常，声调尚佳 7.其他 2.基本无听觉言语功能 4.有一定的听觉言语功能 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 4.发声障碍 5.儿童言语发育迟滞 19.癫痫 20.C0中毒 21.其他 22.原因不明 3.听觉言语交流障碍 kHz Db HL Db HL dB(A) 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 3.新生儿病理性黄疸 4.早产、低体重和过期产 5.腭裂 6.智力低下 2.运动性构音障碍 1.≤10% 5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正 9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其他 视野：右眼 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害 左眼 13.原因不明
残疾类别
残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 2.二级 3.三级 1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明
残疾人证申领审批登记表
残疾人证申领审批登记表残疾人证申领审批登记表申请人信息：1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 联系号码：5. 家庭住址：6. 联系方式：7. 申请日期：残疾类型：1. 残疾类型（请在相应类型前打勾）：- [ ] 视力残疾- [ ] 听力残疾- [ ] 言语残疾- [ ] 肢体残疾- [ ] 智力残疾- [ ] 心理残疾- [ ] 多重残疾- [ ] 其他残疾（请注明）：2. 残疾程度（请选择相应选项）：- [ ] 一级（重度）- [ ] 二级（中度）- [ ] 三级（轻度）- [ ] 四级（轻微）3. 残疾诊断证明（请提供相关证明材料）：医疗机构信息：1. 医疗机构名称：2. 医疗机构编号：3. 医疗机构地址：4. 医疗机构联系方式：家庭经济状况调查：1. 家庭人口总数：2. 家庭年收入：3. 家庭财产状况：- [ ] 自有住房- [ ] 无房- [ ] 其他（请注明）：申请材料清单：1. 申请人联系复印件：2. 残疾诊断证明原件及复印件：3. 家庭口头收入证明：4. 医疗机构出具的医疗费用发票复印件：附件：1. 残疾诊断证明原件及复印件2. 申请人联系复印件3. 家庭口头收入证明4. 医疗费用发票复印件法律名词及注释：1. 残疾人证：指由相关部门颁发给残疾人的联系明，用于享受相应的权益和优惠政策。
2. 视力残疾：指眼球异常或眼部结构损伤导致视力严重下降或完全丧失的情况。
3. 听力残疾：指由于耳蜗、听觉神经等原因导致听力受损，达到一定程度的人。
4. 言语残疾：指由于口腔、咽喉等原因导致言语能力障碍，无法正常发声或表达的情况。
5. 肢体残疾：指四肢异常或功能障碍导致行动受限或丧失的情况。
6. 智力残疾：指由于大脑功能异常导致智力发展受阻或丧失的情况。
7. 心理残疾：指由于脑部神经功能异常导致心理状态不稳定或行为方式异常的情况。
8. 多重残疾：指同时患有两种及以上残疾的情况。
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语音清晰度: 1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅
5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0﹣6岁）：1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
（样式）
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
李四
性别
男
民族
壮族
婚否
已
贴照片处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
1958.9.21
籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号
45213119580921****
现住址
天等县* *乡镇* *村* *屯
邮编
联系电话
1387866* * * *
户口类别
∨1、农业2、非农业
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
指定医院
评定结果
评定意见：（请注意填写致残原因）
残疾类别：
残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）
评定医师：
四级（低视力）
0.1~﹤0.3
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明
5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍18.孤独症
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
残疾类别：
残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）
评定医师：
医院公章
年月日
县（市、区）级残联初审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级
残联审核批准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0﹣6岁）：1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度: 1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅
智商（7岁以上）：1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.肢体பைடு நூலகம்
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5 5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5 5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级（盲）
无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度
二级（盲）
0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度
三级（低视力）
0.05~﹤0.1
情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
指定医院
评定结果
评定意见：（请注意填写致残原因）
（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明
5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍18.孤独症