呼吸衰竭
呼吸衰竭
定义
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和 （或）换气功能严重障碍，以致在静息 状态下亦不能维持足够的气体交换，导 致低氧血症伴或不伴CO2潴留，从而引 起一系列病理生理改变和相应临床表现 的综合征
诊 断 标 准
靠临床表现难以确诊，确诊靠动脉血气分 析
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断标准：PaO2<60mmHg或伴有 PaCO2>50mmHg 排除心内解剖分流和原发于心排血量降低 所致的血气异常。
（四）按病变部位分类
1、中枢性呼衰：由于中枢神经系统疾病 和各种中毒致呼吸中枢被抑制所致，有 呼吸节律改变。 2、周围性呼衰：由支气管—肺、胸廓、 周围神经系统疾病和呼吸肌疾病所致。
发病机制和病理生理
病理生理基础是缺氧和CO2潴留，可使 机体任何器官和组织均受到不同程度影 响和损害。
（一）缺氧
（四）酸碱平衡与电解质紊乱的处理 1、呼酸：改善肺泡通气，促进CO2排出，一般不补碱。 2、代酸：单纯代酸首选NaHCO3； 呼酸并代酸：PH>7.20不宜使用碱剂，因可能加重 CO2潴留或导致代碱。 3、代碱：补KCL、重者补精氨酸。 （五）合并症的防治：右心衰、消化道出血、休克、肝、 肾功能受损。 （六）营养支持 营养不良原因：能量大量消耗、热量补充不足； 副作用：免疫功能下降，感染不易控制，呼吸泵衰竭， 导致抢救失败或病程延长； 营养支持补充：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、多 种维生素和微量元素。
(三)增加通气量,减少CO2潴留
一.呼吸兴奋剂:刺激呼吸中枢或周围化学感 受器,增加呼吸频率和潮气量,改善通气, 促进清醒 对换气功能障碍者例肺炎、肺水肿、肺 间质纤维化不宜使用 呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米 颈动脉窦和主动脉体化学感受器兴奋剂： 洛贝林、阿米三嗪
呼吸衰竭
呼吸衰竭（一）名词解释（1～21）1．呼吸衰竭（respiratory failure）2．呼吸功能不全3．I型呼吸衰竭4．Ⅱ型呼吸衰竭5．急性呼吸衰竭6．慢性呼吸衰竭7．呼吸肌疲劳（respiratory muscle fatigue）8．肺衰竭9．限制性通气不足（restrictive hypoventilation）。
10．阻塞性通气不足（obstructive hypoventilation）11．中央性气道阻塞12．外周性气道阻塞13．“等压点”14．弥散障碍（diffusion impairment）15．静脉血掺杂（venous admixture）16．功能性分流（functional shunt）。
17．解剖分流（anatomic shunt）18．真性分流（true shunt）19．二氧化碳麻醉20．肺性脑病21．急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）（二）选择题（1～58）1．呼吸衰竭通常是指：A．内呼吸功能障碍；B．外呼吸功能严重障碍；C．血液携氧功能障碍；D．CO2排出功能障碍；E．呼吸系统疾病造成机体缺氧。
2．呼吸衰竭最常见病因为：A．急性上呼吸道感染；B．炎症使中央气道狭窄、阻塞；C．麻醉或镇静药过量使用；D．肺栓塞；E．慢性阻塞性肺疾患。
3．II型肺泡上皮受损时可使：A．肺泡回缩力↓；B．肺泡表面张力↑；C．肺顺应性↑；D．肺泡膨胀稳定性增强；E．以上都不对。
4．限制性通气不足是由于：A．中央气道阻塞；B．外周气道阻塞；C．肺泡扩张受限制；D．肺泡通气血流比例失调；E．肺泡膜面积减少，厚度增加。
5．阻塞性通气不足是由于：A．非弹性阻力↑；B．肺顺应性↓；C．肺泡扩张受限；D．肺泡通气血流比例失调；E．以上都不对。
6．肺呼吸当发生PaCO2升高者，一定会合并低氧血症，这是由于：A．肺分流产生低氧血症；B．死腔样通气形成；C．肺泡氧分压降低；D．弥散障碍；E．生理性分流量增加。
呼吸衰竭机制、
呼吸衰竭机制、
三、发病机制及病理生理
1、通气不足 静息条件下总肺泡通气量为4L/min,才能维持正
常的肺泡O2和CO2分压。如通气量不足，产生缺O2和 CO2潴留，为Ⅱ型呼衰。 2、通气/血流（V/Q）比例失调
正常每分钟肺泡通气量为4L，肺毛细血管血流量 为5L，V/Q为0.8。如＞0.8则形成生理死腔增加，即 为无效通气；如＜0.8，使肺动脉的混合静脉血，未 经充分氧合就进入肺静形成肺动－静脉样分流。V/Q 比例失调，产生缺O2而呼无吸衰C竭O机制2、潴留，为Ⅰ型呼衰。
呼吸衰竭机制、
一、发病机制
1、肺泡通气不足 2、通气/血流（V/Q）比例失调 3、弥散障碍
肺内气体交换是通过弥散过程实现的，弥散量 受诸多因素影响，包括：弥散面积、弥散距离即呼 吸膜（肺泡－毛细血管膜）的厚度、弥散时间、弥 散系数、气体分压差。 4、氧耗量
础上，因合并有呼吸系统感染或气道痉挛等 情况，出现急性加重，在短时间内PaCO2明显 上升和PO2明显下降而称之。其归属于慢呼 衰，但其病理生理学改变和临床情况兼有急 性呼衰的特点。
呼吸衰竭机制、
3、按病理生理不同分 可分为泵衰竭（如神经肌肉病变）
和肺衰竭（如气道和肺实质病变）。前 者是指因呼吸驱动不足或呼吸运动受限 引起，后者是指因气道堵塞、肺本身或 肺循环病变引起的呼衰。
3、肺血管病变 肺血管栓塞性疾病、肺 血管炎、肺毛细血管瘤等，以及原因不明的 肺动脉高压等。
呼吸衰竭
5．缺氧对肾脏的影响： 肾小球滤过率减低，可出现少尿或无尿， 6．缺氧对消化系统的影响： 消化道溃疡与出血 肝脏出现肝细胞水肿、变性甚至坏死。患者 出现谷丙转氨酶升高和黄疸。
（二）高碳酸血症对机体的影响
PaCO2升高对机体的危害程度的决定因素：
与PaCO2的绝对值相关 主要与PaCO2增高的速度相关
1．对中枢神经系统的影响： 二氧化碳潴留导致脑水肿，颅内酸中毒。 先兴奋，后抑制
2．对循环系统的影响： 血管阻力轻度下降、心率增快、心输出量增 加、血压轻微上升。 二氧化碳潴留对脑血管、冠状血管、四肢末 梢血管产生扩张作用，血流量增加；对肺、 肾、腹腔脏器血管产生收缩作用，血流量减 少。
呼吸衰竭
龙华医院急诊科 杨婕
一、呼吸衰竭(respiratory failure)的定义
一般是指各种原因引起的*肺通气(和) 或换气功能严重障碍，以致在静息状态 下亦不能维持足够的气体交换，导致缺 氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引 起一系列生理和代谢紊乱的临床综合症。
通常血气诊断：
海平面、静息状态及呼吸空气的情况下,动 脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg和(或)动脉血 二氧化碳分压(PaCO2)＞50mmHg
六、 临床表现及诊断
呼吸衰竭的临床表现包括：
原发病的症状
主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所 导致的呼吸困难
多脏器功能紊乱的临床症状
一、缺氧的症状：
1．呼吸困难：多数患者有明显的呼吸困难， 表现在呼吸频率、节律和幅度的改变。 2．紫绀：口唇、指（趾）端出现发绀。
3．神经精神症状：轻度缺氧可有头痛，注意力 涣散，智力或定向功能障碍；缺氧加重时， 可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。
病理生理学呼吸衰竭
.
37
六 ARDS导致呼吸窘迫和呼吸衰竭的机制
1、通气血流比例失调 它是ARDS患者呼吸衰竭 的主要机制。
由于肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，表面活性物质生成 减少，使肺泡表面张力增高，形成肺不张，水肿 液阻塞气道，以及炎性介质引起支气管痉挛，都 可使肺泡通气量减少，导致功能性分流增加。
肺毛细血管内广泛微血栓形成以及炎性介质引起
.
33
[正 常 人吸 纯 氧 15 分 钟后 PaO2可 达 550mmHg。 PaCO2早期低于正常，晚期则可高于正常。
3、胸廓肺顺应性降低，一般低于50ml/98Pa，正 常为100ml/98Pa.
4、胸部X线检查可见肺纹理增粗，逐渐发展为斑 片状阴影，甚至呈毛玻璃样。
5、必须排除由慢性肺部疾病及左心衰竭引起的 肺水肿。
②慢性缺氧所引起的肺小动脉长期收缩，可导 致血管壁增厚、硬化，由此形成持久而稳定的 慢性肺动脉高压。
.
25
③长期慢性缺氧所引起的代偿性红细胞增多使血 液粘度增加，也可增加肺循环的阻力。
④有些肺部病变，如肺毛细血管床的大量破坏、 肺栓塞、肺血管痉挛等也能成为肺动脉高压的原 因。
⑤缺氧和酸中毒降低心肌的舒缩功能。
.
35
通常情况下有10％－20％的中性粒细胞聚集在肺 泡毛细血管中，称之为“物理性扣留”，这是因 为中性粒细胞直径大于肺泡毛细血管，其变形能 力比红细胞差，容易被扣留于肺泡毛细血管中。
ARDS发生过程中中性粒细胞在肺毛细血管的聚 集不是物理性扣留，而是化学性粘付。是由于各 种趋化因子作用的结果。由于肺泡毛细血管膜的 总面积可达80m2，可粘付大量中性粒细胞，以至 于外周血中白细胞减少。
.
32
四 临床表现和诊断要点：
呼吸衰竭
8
阻塞部位对呼吸的影响
外周气道阻塞 等 压 点
30 25
等 压 点
20
正常
20
肺气肿
*呼气性呼吸困难
9
三、肺血管疾病 肺栓塞、肺血管炎、肺动静脉瘘等，使部 分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。 四、胸廓病变 如胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸 腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通 气减少吸入气体不匀影响换气功能。 五、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物 中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎 以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影 响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引 起通气不足。
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有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重 期的应用指征
严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛
盾呼吸。 呼吸频率＞35次/分。 危及生命的低氧血症（ PO2＜ 45~60mmHg或PO2/FIO2 ＜200mmHg）。 严重的呼吸性酸中毒（PH ＜ 7.25）及高碳酸血症。 呼吸抑制或停止。 嗜睡，神志障碍。 严重心血管系统并发症（严重低血压、严重心律失 常）。 其它并发症（代谢紊乱，感染中毒症，肺炎，肺血栓 栓塞症，大量胸腔积液）。 NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征。
a. 酸中毒和缺氧使脑血管扩张
b. 缺氧和酸中毒能损伤血管内皮细胞使其通透性增高导 致脑间质水肿。 c. 缺氧使红细胞ATP减少，可引起脑细胞水肿。 d. 脑充血、水肿使颅内压升高，加重脑缺氧。 e. 脑血内皮损伤可引起血管内凝血。
（2）酸中毒和缺氧对脑细胞的作用
a. 脑脊液PH＜7.25，脑电波变慢。 b. 脑脊液PH＜6.8，脑电波运动停止。
在海平面、静息状态及呼吸空气的 条件下， 动脉血氧分压（PaO２） <60mmHg ，伴或不伴二氧化碳分压 （ PaCO２ ） > 50 mmHg。并排除心内解 剖分流和原发于心排出量降低等致低氧 因素。
呼吸衰竭
诊断与鉴别诊断
根据患者的基础病病史，临床表现，结合体征， 动脉血气分析检查的结果，可确定诊断 当呼衰伴有精神神经症状时，应与脑血管意外， 严重的电解质紊乱和感染中毒性脑病等相鉴别
治
呼衰的处理原则
疗
保持呼吸道通畅，改善和纠正缺 O2和CO2潴留，纠正酸碱和电解质紊乱，防治多器官功 能损害；治疗基础疾病及诱因。 建立通畅气道 改善通气功能 保持呼吸道通畅，清理 口腔，防止胃内返流物返入气管，翻身拍背，湿化痰 液。伴有支气管痉挛者，可使用β 2受体激动剂、胆碱 能受体阻断剂、茶碱等，必要时可口服泼尼松龙30～ 40mg／日，连续10～14天，也可静脉应用。严重排痰 困难者，及时考虑用纤维支气管镜吸痰。
病理生理
对心脏，循环的影响
缺O2和CO2潴留均可使肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，导致 肺动脉高压和右心负荷加重，最终形成慢性肺原性心脏病
对呼吸的影响
当氧浓度降至16%，PaO2＜8.0 kPa 时，通气开始增加。如吸 入5%的CO2,可使通气量增加3～4倍。但吸入CO2浓度＞12%时， 通气量不再增加，呼吸中枢处于抑制状态
按动脉血气改变分类
按病理生理分类
第一部分
病因
慢性呼吸衰竭
以支气管-肺疾病所致最为常见，如慢性阻塞性肺疾病，
重症肺结核，晚期支气管哮喘，间质性肺疾病，重症肌
无力和呼吸肌疲劳等
发病机制
肺泡通气不足 导致缺O 2和CO 2潴留。从PaCO 2方程式可以看出它与肺 泡通气的关系： VCO2 PaCO 2＝0.863× ———— VA
发病机制
氧耗量增加
• 正常人氧耗量为250ml/min（氧供：氧需=4：1） • 氧供需比例失调，氧分压下降
呼吸衰竭
治
当前研究
疗
• 非典型病原体，尤其是肺炎支原体感染占重要地 位（我国非典型致病原检出率约为30%-33.6%）
• 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为CAP最常见的致 病菌
• 非典型病原体和细菌的混合感染多见（32%）， 提示在治疗CAP时应选择能够同时覆盖主要致病 菌及非典型病原体的药物
治
当前研究
疗
• 我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率明 显高于欧美国家，2005年调查结果显示，肺链 对红霉素的耐药率上升至83.7%。因此在怀疑 肺链为CAP致病菌时，不宜单独使用大环内酯 类。 • 新氟喹诺酮类药物同时覆盖CAP常见致病菌及 非典型病原体，活性较强，可做为治疗CAP理 想的选择。
治
纠正酸碱平衡和电解质紊乱
疗
• 呼酸 纠正呼酸主要立足于改善肺泡通气，降低PaCO2，一般不给 予碱性药物，如果PH＜7.2时，考虑短时间内不能改善气道阻塞并 合并有代谢性酸中毒（代酸）时，可慎重给予碱性药物。
• 呼酸并代酸 由于低氧血症，心排血量下降和周围循环障碍，肾 功能障碍使酸性代谢产物排出减少，导致代酸。治疗主要针对改 善肺泡通气，严重代酸可给予适量补碱，按以下方式：补充 5%NaCO-3＝〔正常HCO-3（mmol／L）—测得HCO-3 （mmol／L）〕 ×0.5×体重（kg），使PH升至7.25左右即可。
治
CAP抗生素应用原则：
疗
根据病原学不同，抗生素应用种类也有所不同，分为CAP 和HAP两方面简述如下
•
• •
二代头孢
喹诺酮类 三代头孢（头孢曲松）
•
大环内酯类（单独或联合应用）
老年CAP临床表现多不典型，常合并多种慢性基础疾病， 并常存在吸入因素，易合并厌氧菌感染，结合老年CAP临 床特点，其抗菌治疗应考虑覆盖厌氧菌。
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任务十二呼吸衰竭病人的护理
一、选择题
1 呼吸衰竭的诊断标准是
A．PaO2﹤30mmHg，PaCO2﹥80mmHg
B．PaO2﹤40mmHg，PaCO2﹥70mmHg
C．PaO2﹤50mmHg，PaCO2﹥60mmHg
D．PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg
E．PaO2﹤70mmHg，PaCO2﹥40mmHg
2. 慢性呼吸衰竭纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件是
A．控制肺部感染
B．保持呼吸道通畅
C．应用呼吸兴奋剂
D．纠正酸碱平衡失调
E．加强营养
3. 慢性呼吸衰竭常见的基本病因是
A．慢性阻塞性肺疾病
B．重症肺结核
C．肺间质纤维化
D．尘肺
E．肺炎
4. 慢性呼吸衰竭病人最早出现、最突出的症状是
A．咳嗽
B．发绀
C．呼吸困难
D．烦躁不安
E．嗜睡
5. 慢性呼吸衰竭缺氧的典型症状是
A．发绀
B．呼吸困难
C．烦躁不安
D．心率增快
E．定向力障碍
6. 慢性呼吸衰竭病人发生肺性脑病的先兆症状是
A．出现呼吸困难
B．出现发绀
C．出现消化系统症状
D．出现循环系统症状
E．出现精神神经症状
7. 慢性呼吸衰竭病人出现神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐等症状应考虑并发A．休克
B．窒息
C．心力衰竭
D．肺性脑病
E．肾功能衰竭
8. 慢性呼吸衰竭的护理措施不正确的是
A．安排病人在监护室
B．保持病人呼吸道通畅
C．遵医嘱正确使用抗生素
D．对昏迷病人给予鼻饲提供营养
E．给予高流量、高浓度持续吸氧
9. 呼吸衰竭病人保持呼吸道通畅的重要措施是
A．清除积痰
B．使用呼吸兴奋剂
C．合理给氧
D．纠正酸碱平衡
E．控制呼吸道感染
10. Ⅱ型呼吸衰竭病人吸氧最适宜的流量为
A．1～2Ｌ/min
B．2～4Ｌ/min
C．4～6Ｌ/min
D．6～8Ｌ/min
E．﹥8Ｌ/min
11. Ⅱ型呼吸衰竭病人吸氧的适宜浓度为
A．15％～19％
B．20％～24％
C．25％～29％
D．30％～34％
E．35％～40％
12. 急性呼吸窘迫综合征首要的治疗措施是
A．控制感染
B．纠正缺氧
C．维持体液平衡
D．治疗相关基础疾病
13. 呼吸衰竭患者最早，最突出的表现是
A．心率加速
B．紫绀
C．血压下降
D．呼吸困难
E．肝肾功能损害
14. 呼衰病人发生危及生命的心律失常，应采取的措施是A．可施行同步电除颠
B．立即做胸外心脏按压和口对口人工呼吸
C．可用于心内注射利多卡因
D．可施行非同步电除颠
E．立即做心内按压
15. 要保证有效的气体交换，肺泡通气与肺血流灌注之比应为
A．0．5
B．0．6
C．0．7
D．0．8
E．0．9
16. 不属于呼吸衰竭典型表现的是
A．稽留热
B．发绀
C．肺性脑病
D．血压升高
E．肾衰竭
17. 机体动脉血氧分压低于多少是用氧的指标A．6.6mmHg
B．6.6mPa
C．66kPa
D．6.6kPa
E．0.66kPa
18. 维持呼吸衰竭病人呼吸道通畅的重要措施是A．加压吸氧
B．使用呼吸兴奋剂
C．清除积痰
D．控制呼吸道感染
E．纠正酸碱平衡
19. 雾化吸入中不能加的药物是
A．庆大霉素
B．β2受体激动剂
C．α-糜蛋白酶
D．β受体阻滞剂
E．地塞米松
20. 缺氧伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭病人不宜采用A．高压给氧
B．乙醇湿化给氧
C．间歇给氧
D．低浓度持续给氧
E．高浓度持续给氧
21. 纠正呼吸性酸中毒的主要措施为
A．增加通气
B．静滴碱性药物
C．控制感染
D．使用激素
E．提高吸氧浓度
22. 急性呼吸衰竭是指动脉血氧分压(Pa02) A．≤3．65kPa
B．≤4．65kPa-
C．≤5．65kPa
D．≤6．65kPa
E．≤7．65kPa
23. COPD合并呼吸衰竭的患者双手皮肤红润、温暖多汗的原因是
A．缺氧引起外周静脉扩张
B．缺氧引起外周静脉收缩
C．二氧化碳潴留引起外周静脉扩张
D．二氧化碳潴留引起外周静脉收缩
E．以上答案都不对
A2
24. 董先生，71岁，因呼吸衰竭急诊入院，给予尼可刹米3.75g加入500ml液体中静滴，在护理过程中发现病人出现恶心、烦躁、颜面潮红。
护士应采取的措施是
A．继续观察病情
B．机械吸痰
C．机械通气
D．调快滴速
E．调慢滴速并及时报告医生
25. 齐先生，28岁，无心肺疾病史，因车祸胸部挤压伤，突然出现呼吸用力，深快、达30次/分，伴明显发绀，该患者可能出现了
A．慢性呼吸衰竭
B．自发性气胸
C．急性肺水肿
D．急性肺栓塞
E．急性呼吸窘迫综合征
26. 男性，72岁，慢性2型呼吸衰竭，近来呼吸困难明显，伴头痛、昼睡夜醒，伴神志恍惚、肌肉抽搐等，应考虑并发
A．脑疝
B．脑瘤
C．脑炎
D．呼吸性酸中毒
E．肺性脑病
A3
（27～29题共用题干）
患者，男性，78岁，慢性咳嗽咳痰20余年，近5年来活动后气急，一周前感冒后痰多，气急加剧，近两天来嗜睡。
化验WBC：18.6×109/L,中性0.9，动脉血PH：7.29，PaCO2:80mmHg , PaO2:48mmHg。
27．该病人最可能的诊断为
A．Ⅰ型呼衰
B．Ⅱ型呼衰．
C．呼吸窘迫综合征
D．支气管哮喘急性发作
E．脑血管意外
28．如病人出现、头胀、神志恍惚、躁狂谵语等应考虑
A．呼吸性酸中毒
B．肺性脑病．
C．窒息先兆
D．休克早期
E．脑疝出现
29．若经药物治疗无效，患者自主呼吸停止，应立即给予A．气管切开＋机械通气
B．清理呼吸道
C．气管插管＋机械通气．
D．高浓度的吸氧
E．体外心脏按压。