《出生医学证明》首次签发登记表
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。
4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。
出生医学证明表
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名 领 证 有效身份证件类别 人
有效身份证件号码
填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息
年龄 民族
年龄 民族
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，信息必须真实，核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生 医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年
月日
注：1.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由签发人员和领证人填写。 2.填写本表时，需提供新生儿父母有效身份证原件，并复印留存。 3.《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等相关材料留存。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（市、区）
市
县（区） 医确无误后签字确认。
接生人员签字：
新生儿姓名
姓名
母
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名
父
国籍
样表2：首次签发登记表
样表2：《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。
3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档，并永久存档。
我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息，并且新生儿姓氏随母性，新生儿户口入到母亲名下。
我声明不去做亲子鉴定，出现一切后果自负。
领证人签字：。
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。
外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
出生医学证明首次签发登记表
领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日
出生地
省
市
县（区） 乡
出生孕周
健康状况 良好 一般
差 体重
克(g) 身 长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年
时
分
周
公分(cm)
月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
母 亲
国籍
信 息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄 民族
姓名
父 亲
国籍
信 息
有效身份民族
家庭住址
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。
参考样表7—《出生医学证明》首次签发登记表
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表（填写说明）
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
张小二（出生证打出后，孩子姓名不能更改）
领
证
人
姓名
领取人姓名
与新生儿关系
父子、父女、母子、母女
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：姓名、联系电话填表日期：XXX年XX月XX日
母
亲
信
息
姓名
张小二母亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
按身份证填写
住址
填写身份证上地址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXX
父
亲
信
息
姓名
张小二父亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
《出生医学证明》首次签发登记表(机构外)
（二）新生儿父母有效身份证件及复印件；（ ）
（三）辅助分娩人员出具的孩子出生时的情况证明；（ ）
（四）卫生与司法部门认定的DNA亲子关系鉴定书；（ ）
（五）村委会（居委会）、乡镇政府（街道办事处）出具相关证明材料；（ ）
（六）机构外出生婴儿信息调查表。（ ）
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
母亲/父亲/护人签字：
时间： 年 月 日
附件5:
《出生医学证明》首次签发登记表
（医疗保健机构外出生）
新生儿
姓名
性别
出生时间
年月日
出生地
省市县（区） 乡（街） 村（居委会）
出生孕周
周
健康状况
良好 ；一般 ； 差
体重
克
身长
公分
母亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根粘贴处
申请人提供的证明
材料
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息
产妇姓名: 丈夫姓名: 住院号: 接生单位:开平市妇幼保健院新生儿性别: 男女出生时间: 年月日时分APGARI’ 分APGAR5’ 分健康状况:良好、一般、差体重 g 身高 cm 孕周: 孕次: 产次: 本次胎数: 产后2小时出血量: ml 胎方式: 会阴情况:切开无裂伤 ?度 ?度 ?度并发症:无、有缝线: 分娩方式:自然、剖宫产、其他: 出生缺陷: 其他:
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生者: 填写日期: 年月日
《出生医学证明》
新生儿姓名及其父母相关信息(由亲属填写) 存根粘贴处
新生儿姓名: 性别: 男女
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 母亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 父亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
入户地址
以上情况属实。
签名: 电话:
出生医学证明编号: 审核人:
姓名: 与新生儿关系: 领有效身份证类别 1、身份证2、护照3、军人证4、其它证人有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
发证人签名: 领证人签字: 填表日期: 年月日
填表说明，详见背面。
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分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。