心脏的体格检查
《心脏的体格检查》课件
03
常见心血管疾病的体格检查特点
学员学习了常见心血管疾病的体格检查特点，如高血压、冠心病、心肌
病等，能够根据不同疾病的特点进行有针对性的检查。
下一步学习建议
深入学习心血管疾病的诊断和治疗
学员可以进一步学习心血管疾病的诊断和治疗，了解各种心血管疾病的临床表现、诊断标 准和治疗方案，提高自己的专业水平。
实践操作和经验积累
学员应该多进行实践操作，不断积累经验，提高自己的技能水平。同时，也要注意观察和 总结经验，不断完善和提高自己的诊疗水平。
学习心血管疾病的预防和保健知识
学员可以学习心血管疾病的预防和保健知识，了解如何预防心血管疾病的发生和发展，为 人民群众的健康事业做出更大的贡献。
THANKS
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血管杂音
主动脉瓣区可闻及收缩期杂音 ，代表主动脉瓣关闭不全。
心律失常
心律不齐
心音强弱不等，节律绝对不齐。
心脏停搏
在较长时间内听不到心音。
心动过速或心动过缓
心率超过100次/分或低于60次/分。
血管杂音
颈动脉或锁骨下动脉可闻及收缩期杂音，代 表血管狭窄或阻塞。
06
心脏体格检查的注意事项与伦理问题
检查前的准备
根据检查结果，结合患者病史和其他 检查结果，综合评估患者的心脏健康 状况。
分析心脏杂音和心音，判断是否存在 心脏疾病。
将检查结果与正常值进行比较，判断 是否存在异常情况，并给出相应的诊 断和治疗建议。
05
常见心脏疾病的体格检查特点
心力衰竭
呼吸困难
表现为劳力性呼吸困难 ，夜间阵发性呼吸困难
或端坐呼吸。
规范操作
按照专业规范进行心脏体 格检查，避免误诊和漏诊 。
体格检查评分标准(心脏)
体检内容 被检查者仰卧位(或者坐位) (1 分)，正确暴露胸部，上至颈以下(1 分)，下至中上腹(1 分)，两侧至腋中线(1 分) 考生站在被检查者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊(2 分)，子细观察心前区有无隆起及 异常搏动，然后正鸟瞰整个前胸，观察心尖搏动位置与范围(2 分)。
能够正确指出被检查者心尖搏动在第几肋间(2 分)，在锁骨中线内侧还是外侧(2 分)。
(正 常人心尖搏动在第 5 肋间， 锁骨中线内侧 0.5-1.0cm )；能够正确描述被检查者心尖搏动范围及 是否正常(4 分)，具体搏动范围指划给考官看(2 分)。
(正常人心尖搏动范围直径为 2.0-2.5cm )。
考生与被检查者位置正确：被检查者仰卧，考生站在被检查者右侧(2 分)。
考生用右手全手掌开始检查，置于被检查者心前区(1 分)，然后用手掌尺侧(小鱼际)或者食指、中指及环指指腹并拢同时触诊(3 分)，也可用单一手指指腹触诊。
心尖搏动最强点在第几肋间(2 分)，在锁骨中线内或者外(2 分)。
(正常人心尖搏动于第 5 肋 间左锁骨中线内侧面 0.5-1cm ) (指点不正确不能得分)。
心脏震颤触诊(5 分)：考生用手掌或者手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触知有无微 细的震动感。
心包磨擦感触诊在心前区或者胸骨左缘第 3-4 肋间触诊(4 分)，能说出使触诊满意的条件：被 检查者胸前倾位(2 分)、收缩期(2 分)、呼气末(2 分)。
考生以左手中指的第一、二指节作为叩诊扳指，平置于心前区拟叩击的部位，扳指与肋间平 行(3 分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指(扳指)第二指骨的前端叩击方向与叩诊部位的体表垂直(3 分)，叩击时应以腕关节与指关节的活动为主，叩击动作要灵便、短促， 富有弹性。
叩击后右手中指即将抬起(3 分)，在同一部位叩诊可连续 2-3 下(3 分)。
左侧：在心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊(2 分)，由外向内至浊音浮现(2 分)，逐个肋间向上 (2 分)，直至第 2 肋间(2 分)。
心脏体格检查
血压计
用于测量血压，了解心脏的负 荷和血流状况。
超声心动图
通过超声波技术观察心脏的实 时图像，帮助医生诊断疾病。
心脏体格检查的注意事项和注意点
专业医生
只有专业医生才能准确进 行心脏体格检查并给出有 效的建议。
准备齐全
在进行体格检查前，准备 好所需的工具和设备，确 保检查的准确性。
仪器保养
定期保养和清洁体格检查 工具和设备，以确保其正 常运作。
3 指导治疗方案
通过心脏体格检查的结 果，医生可以制定适合 患者的治疗方案，提高 治疗效果。
心脏体格检查的常见方法
观察
听诊
• 检查肌肉量和肌肉强度 • 观察皮肤颜色和水肿情况 • 检查颈部和腹部的静
脉压力
• 听取心音和心脏杂音 • 检查心率和心律 • 评估心脏瓣膜功能
触诊
• 触摸心脏区域，感受 心脏搏动
心脏体格检查的费用和时间
常规体检 心电图 超声心动图 血压测量
500 元 200 元 1000 元 免费
心脏体格检查的费用根据不同的项目和医院可能有所不同，所需时间也会因检查项目的复杂性而有所变 化。
心脏体格检查的结论和建议
1 评估结果
根据检查结果，医生会给出关于心脏 健康状况的结论。
2 建议和治疗
如果发现异常，医生会提出相应的建 议和治疗方案，以保持心脏健康。
3 定期检查
定期进行心脏体格检查以及注意心脏健康的重要性。
• 检查心脏的位置和大小
心脏体格检查的指标-100次/分钟，
心律
2
过快或过慢可能意味着心脏问题。
正常心律应该是稳定的，不规律的心
律可能是心脏疾病的征兆。
3
心音
正常心音应该是清晰、有力的，听到 杂音可能意味着心脏瓣膜异常。
心脏体格检查顺序及内容
心脏体格检查顺序及内容心脏是人体最重要的器官之一，对于保持身体健康至关重要。
而了解心脏的健康状况，则需要进行心脏体格检查。
下面将介绍心脏体格检查的顺序及内容。
1. 病史询问与体格检查准备在进行心脏体格检查之前，医生首先会进行病史询问，了解患者的基本情况、症状及可能的风险因素，以便更好地进行检查。
同时，医生会让患者做好准备，如脱掉上衣，保持身体放松等。
2. 观察与触诊医生会通过观察患者的外貌、肤色、呼吸状况等来初步判断患者的心脏健康状况。
随后，医生会进行触诊，用手按压患者的胸部，以感知心脏的位置、大小和搏动情况。
3. 听诊听诊是心脏体格检查中最常用的方法之一。
医生会使用听诊器，将听诊器的膜头放在患者的胸部不同位置，依次听诊心脏的不同区域。
通过听诊，医生可以判断心脏的心音是否正常，是否存在杂音等。
4. 敲诊敲诊是通过敲击患者的胸部来判断心脏的边界和心脏壁的厚度。
医生会使用敲诊锤轻轻敲击患者的胸部，根据声音的不同来判断心脏的状况。
5. 胸部X光检查胸部X光检查是通过拍摄胸部的X光片来观察心脏的大小、形态以及周围的组织结构。
这项检查可以帮助医生判断是否存在心脏扩大、肺水肿等情况。
6. 心电图检查心电图检查是通过记录心脏的电活动来评估心脏的功能和节律。
医生会将电极贴在患者的胸部、手臂和腿部，然后将电信号传输到心电图仪上进行分析。
这项检查可以帮助医生评估心脏的节律是否正常，是否存在心脏肥厚、缺血等情况。
7. 超声心动图检查超声心动图检查是通过超声波来观察心脏的结构和功能。
医生会在患者的胸部涂上一层凝胶，然后将超声探头轻轻放在胸部上，通过观察超声图像来评估心脏的收缩和舒张功能，以及心脏瓣膜的状态。
8. 心血管影像学检查心血管影像学检查包括心脏核磁共振成像（MRI）、心脏计算机断层扫描（CT）等。
这些检查可以提供更为详细的心脏结构信息，帮助医生了解心脏的异常情况。
通过以上的心脏体格检查，医生可以全面评估患者的心脏健康状况，并及时发现任何心脏问题。
心脏体格检查培训讲学
心率
• 正常成人心率范围为60—100次／分，多数为70—80次／分，女性稍快，儿童偏快 （3岁以下儿童的心率多在100次／分以上），老年人多偏慢。成年人心率超过100次 ／分，婴幼儿心率超过150次／分，称为心动过速。运动、兴奋、激动等生理情况下 心率增快，可达100—150次／分。
• 如心率突然增快至160—240次／分，持续一段时间后突然终止，宜考虑为阵发性室 上性心动过速，多在精神紧张、情绪激动、过度疲劳、烟酒过度或甲状腺功能亢进症 等情况下诱发。
心律
• 期前收缩：在规整心跳的基础上提前出现一次心跳，其后有一个较长的 间歇。每分钟期前收缩少于6次者为偶发，等于或多于6次者为频发。
• 频发性期前收缩可有规律地出现，如果每次窦性搏动后出现一次期前收缩称为
二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩称为三联律，以此类推。期前
收缩按其来源可分为房性、交界性和室性3种，在心电图上容易辨认，但听诊 时难以区别。精神刺激、过度疲劳、过量饮酒或浓茶，以及某些药物等可诱发 期前收缩。各种器质性心脏病或直接刺激心脏，也可引起期前收缩，特别是频 发性室性期前收缩更具临床意义。
主动脉瓣听诊区
主动脉瓣听诊区
主动脉瓣第二听 诊区
二尖瓣听诊区
二尖瓣听诊区
心脏听诊顺序
32 4
5 1
心脏听诊
----心音构成
产生机制：S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣 突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。
听诊特点：①音调较低（55～58Hz）；②强度较响；③ 性质较钝；④历时较长（持续约0.1s）；⑤与心尖搏动 同时出现；⑥心尖部听诊最清晰。
产生机制：S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺 动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生
心脏体格检查
心脏体格检查检查步骤心脏体格检查通常包括以下几个步骤：1. 观察：医生会观察患者的外貌，注意是否有水肿、发绀等心脏病常见的症状。
2. 颈动脉触诊：医生会用手触摸患者的颈动脉，检查颈动脉搏动的规律性和强度，以判断心脏的收缩功能。
3. 接触触诊：医生会用手在胸部感受心脏的位置和震颤情况，观察是否有心脏扩大的迹象。
4. 听诊：医生会用听诊器对患者的心脏进行听诊，以检查心脏的杂音、心律和心音强度。
通常会在不同位置听诊，如心脏底部、心尖、肺动脉区等。
5. 血管触诊：医生可能会触摸患者的股动脉、腘动脉等位置，以评估动脉搏动的强度和规律性。
6. 腹部触诊：医生有时会通过腹部触诊来了解心脏的位置和扩大情况，尤其是左心室扩大时可触及心尖搏动。
检查结果和意义心脏体格检查可以提供一些指示性的信息，但不能用于明确诊断心脏疾病。
根据检查的结果，医生可能进一步安排其他心脏检查，如心电图、超声心动图等，以获得更准确的诊断结果。
心脏体格检查可以发现心脏扩大、心脏杂音等异常情况，有助于医生判断患者是否存在心脏病，进而制定合理的治疗方案。
此外，心脏体格检查也可以帮助医生监测患者治疗效果和病情变化。
注意事项心脏体格检查是一种非侵入性的检查方法，通常是疼痛和风险较低的。
但在进行检查时，患者和医生都需要注意以下事项：- 患者应服从医生的指示，配合检查操作。
- 检查前应通知医生有无药物过敏史、心脏病史等重要信息。
- 部分检查可能需要患者取下衣物，需保护个人隐私。
- 儿童和老年患者在检查过程中可能需要特殊的配合和关注。
- 如果检查中出现不适或异常情况，应及时告知医生。
以上是关于心脏体格检查的简要介绍，希望对您有所帮助。
如需更详细的信息或进一步了解，请咨询专业医生。
心脏体格检查评分标准
心脏体格检查评分标准心脏体格检查评分标准是医生根据对患者心脏进行体格检查所得到的结果进行打分，并根据打分来判断患者的心脏状况。
下面是心脏体格检查评分标准的相关参考内容：一、心脏浊音区的判断1. 评分标准：a. 周围心浊音区：正常情况下，心浊音区应有明显界限，且局限于左缘档第6肋间至胸骨左缘之间，并延伸到心尖区。
i. 弥漫性增大：向外扩大到胸骨右缘的第4肋间。
ii. 局限性增大：胸骨左缘以内的第5、6肋间。
b. 心尖区：心浊音区应局限于心尖区，正常时应不超过胸骨左缘。
i. 扩大：超过胸骨左缘。
二、心脏搏动的判断1. 评分标准：a. 心浊音区震颤：以触诊方式感觉到的震颤。
i. 1级：轻度震颤，需要专业技术才能感知。
ii. 2级：中度震颤，可通过触诊感知。
iii. 3级：明显震颤，即使没有触诊也能感知到。
b. 心搏动：通过触诊方式感受到的搏动。
i. 1级：正常心搏动，搏动幅度适中。
ii. 2级：轻微增强搏动。
iii. 3级：明显增强搏动。
三、心脏杂音的判断1. 评分标准：a. 听诊点：i. 二尖瓣区：位于胸骨最低点向外3.8cm处。
ii. 主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。
iii. 肺动脉瓣区：位于胸骨第3肋间。
iv. 三尖瓣区：胸骨右缘第5肋间。
b. 基本判断：i. 无异常：未听到任何杂音。
ii. 有异常杂音，但不明显。
iii. 明显异常杂音：明显的连续性、间断性或运动对称性杂音。
四、心脏脉搏检查1. 脉搏规律性判断：a. 评分标准：i. 规律：心率固定、搏动有规律。
ii. 不规律：心率不固定、搏动无规律。
2. 脉搏强弱判断：a. 评分标准：i. 强大而有力：大于正常范围。
ii. 强弱不一：脉搏有明显波动。
iii. 弱者：小于正常范围。
五、心脏杂音触诊判断1. 在胸骨左侧第2肋间进行触诊，并评估以下内容：a. 第一心音：S1音的清楚度和强度。
b. 伴随音：S1音前后的附加声音，如胸骨右缘第2肋间的S2-S1伴随音。
心脏体格检查教案
心脏体格检查教案一、教学目标1. 了解心脏体格检查的基本方法和步骤。
2. 掌握心脏听诊和触诊的技巧。
3. 学会分析心脏体格检查结果，提出初步的诊断意见。
二、教学内容1. 心脏体格检查的基本方法和步骤。
2. 心脏听诊和触诊的技巧。
3. 心脏体格检查结果的分析方法和注意事项。
三、教学方法1. 讲授法：讲解心脏体格检查的基本方法和步骤，心脏听诊和触诊的技巧。
2. 实践操作法：分组进行心脏体格检查的实践操作，互相练习心脏听诊和触诊。
3. 案例分析法：分析实际案例，讨论心脏体格检查结果的分析和诊断意见。
四、教学准备1. 教室环境：宽敞明亮的教室，适合进行实践操作。
2. 教学材料：教案、PPT、心脏体格检查模型、听诊器、记录表格等。
3. 学生分组：将学生分成若干小组，每组3-4人。
五、教学过程1. 导入：介绍心脏体格检查的重要性和基本方法。
2. 讲解：讲解心脏体格检查的基本方法和步骤，心脏听诊和触诊的技巧。
3. 实践操作：学生分组进行心脏体格检查的实践操作，互相练习心脏听诊和触诊。
4. 案例分析：分析实际案例，让学生学会分析心脏体格检查结果，提出初步的诊断意见。
5. 总结：总结心脏体格检查的要点和注意事项。
6. 作业：布置相关练习题，巩固所学知识。
六、教学评估1. 课堂参与度：观察学生参与课堂讨论和提问的情况，评估学生对心脏体格检查知识的理解程度。
2. 实践操作能力：评估学生在实践操作中进行心脏听诊和触诊的技巧和准确性。
3. 案例分析报告：评估学生在案例分析中的思考过程和提出的诊断意见的合理性。
七、教学拓展1. 邀请临床医生进行心脏体格检查的实地演示，增加学生的直观认识。
2. 组织学生参观医院的心脏科，了解心脏体格检查在临床实际中的应用。
八、教学反思1. 教师应反思教学内容是否清晰易懂，是否满足学生的学习需求。
2. 教师应反思教学方法是否有效，是否能够激发学生的学习兴趣和积极性。
3. 教师应反思教学评估是否全面，是否能够准确评估学生的学习效果。
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收缩期前奔马律：S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4
重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起
开瓣音：二尖瓣狭窄；S2后0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音
心包扣击音：舒张早期附加音，S2后0.1s，心尖区和胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎。
若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。
临床意义：主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞。
C、心音分裂
S1分裂：生理儿童与青少年
病理完全性右束支阻滞、右心衰竭等
S2分裂：生理儿童与青少年
病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长
1左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；
2右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；
3左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；
4左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，
心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。
5心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。
1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。
2、正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成
右界（c m）
肋间
左界（c m）
2～3（升主动脉和上腔静脉）
（右心房）
2～3
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2～3（肺动脉段）
3.5～4.5（左心耳）
（左心室）
5～6
7～9
（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
3、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。
肿瘤扑落音：性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。
B、收缩期额外心音
收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐，清脆呈爆裂样声音
收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂，
收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音=二尖瓣脱垂综合征
C、医源性额外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。
标志
机制：瓣膜
起源学说
特点
音调
强度
性质
历时
心尖搏动
最响部位
S1
心室收缩
开始
二、三尖瓣
关闭
较低
较响
较钝
较长
0.1s
同时
心尖部
S2
心室舒张
开始
主、肺动脉瓣
关闭
较高
较S1低
较S1
清脆
较短
0.08s
之后
心底部
S3
心室舒张
早期S2之后
0.12-0.18s
血流冲击心
室壁（心室
充盈音）
低
弱
重浊
而低
钝
短
0.04s
心尖部及内
上方，仰卧
或左侧卧，
呼气末
S4
S1之前
（收缩期前）
心房收缩
震动
低
很弱
沉浊
心尖部及内侧
④心音改变
A、心音强度改变
S1增强：二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞（大炮音）
S1S1减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
S1强弱不等：房颤；完全性房室传导阻滞（大炮音）
3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
①心率：正常成人60～100次。
成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分，为心动过速；＜60次/分，为心动过缓。
②心律：窦性心律不齐；
期前收缩；
心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。
③正常心音：S1与S2的鉴别（下表），S3：健康儿童及青少年可及，S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病。
收缩期杂音：器质性、功能性；
舒张期杂音：器质性
连续性杂音：器质性
双期杂音
早期、中期、晚期、全期。
MS：舒张中晚期MR：全收缩期
D、杂音的性质：主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）。
2、震颤：
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
胸骨左缘第3～4肋间
胸骨左缘第二肋间
心尖区
心尖区
收缩期
收缩期
收缩期
连续性
舒张期
收缩期
主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
动脉导管未闭
二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭不全
3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。
三、叩诊
⑥杂音
最响的部位
传导方向
听诊要点杂音发生的时间
杂音的性质
强度与形态
杂音与呼吸、运动及体位的关系
A、最响的部位：往往就是杂音发生的部位
心尖区－二尖瓣病变
主动脉瓣区－主动脉瓣病变
肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变
胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD
B、传导方向：MR-左腋下，AS-颈部，MS-无传导
C、杂音发生的时间：首先识别S1与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义。
四、听诊
1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，取前倾坐位。
2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）；
b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间；
c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间；
d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间；
e、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
S2 = A2 + P2
原理：源于循环阻力增加或血流量增加
S2增强A2增强：高血压、动脉粥样硬化
S2P2增强：肺心病、左向右分流的先心病
原理：源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不全、低血压
S2减弱A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全
P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全
B、心音性质改变：钟摆律或胎心律
钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。
生理性分裂
通常分裂（P2落后于A2）：
右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄；
左室射血缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。
固定分裂：房间隔缺损
反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）：完左，主动脉瓣狭窄，重度高血压。
⑤额外心音
A、舒张期额外心音
奔马律：S2之后出现的响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马区隆起与凹陷。
2、心尖搏动：正常位置；
移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变；
强度和范围的改变；
负性心尖搏动。
3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动；
剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动；
心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。
二、触诊
1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。