急诊常见危险心律失常的识别

急诊常见危险心律失常的识别急诊科一、危险心律失常的含义动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。

又称为致命性心律失常或恶性心律失常。

危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。

主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。

二、危险心律失常的常见临床类型临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。

在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。

三、心律失常心电图分析要点（一）心房波：有窦性 P 波、房性 P 波、交界性 P 波、 F 波和 f 波；（二）心室波：有窄的 QRS 波及宽的 QRS 波两种，其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的；（三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位；（四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R 间期的值。

如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的原因。

相关的心房波出现在心室波之前还是之后，波形形态等。

如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。

四、快速性心律失常（一）房颤的类型及处理策略房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。

可以引起患者的胸闷、心悸，血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。

对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。

1. 阵发性房颤。

房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止。

新发现或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关，抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。

2.持续性房颤。

房颤发作＞ 7 天，不论药物治疗或电转复使其终止与否，都称持续性房颤。

对于持续性房颤有两点需要注意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂；二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。

3. 永久性房颤。

经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。

对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。

房颤的心电图特征如（ ppt11 ）图片所示：窦性 P 波消失，代之以大小、形态、间距不同的 f 波，在下壁导联和 v1 导联 f 波比较清楚； f 波的房室传导： f 波频率为 350-600bpm 。

R-R 间期极不规则（由于房室结内隐匿传导所致）（二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略1.心脏正常，血液动力学稳定。

可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。

也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。

2.伴明显低血压和严重心功能不全。

原则上首先直流电复律或食管心房调拨。

有时可以给用药物，如西地兰，纠正阵发性室上性心动过速。

但预激合并房颤者禁用西地兰。

3. 伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进。

首选β- 受体阻滞剂，包括美托洛尔、艾司洛尔等。

阵发性室上性心动过速通常只包括心房和房室结的冲动形成和传导的异常，其心电图特征如（ppt16）图片所示：表现为心室率规则，约 100-250bpm ；为窄 QRS 波心动过速，除非伴有差传和逆向型房室折返性心动过速；心率很快时，在标准 12 导心电图上自身的 P 波由于被 QRS 波群、 ST 段、 T 波所掩盖而很难识别；阵发性室上速呈突发突止的短阵发作。

（三）危险性室性早搏病理性室性早搏，临床一般按 LOWN 等提出的分级法，分为五级，如（ ppt17 ）图表所示，早搏的级数越高，引发室颤的可能性越大。

急性心肌梗死、不稳定心绞痛发作时、急性心肌炎时或心功能处于急剧恶化时出现的室早，已处于持续性或多形性室速反复发作期的室早，心脏暂停后又被抢救复苏后出现的室早，心电图证明有 QT 间期延长病人出现的室早及一些特殊病症如 Brugada 综合征发生的室早，特别是室早出现的过早、过频，成对成串发生，可能导致危害生命的室速或室颤，都属于危险性室性早搏。

（ppt19）图片显示的是两张危险性室性早搏的心电图，上边这一张是多元性室性早搏的心电图，在同一导联中，出现了不同形态的室早。

下面图是R-on-T的心电图，室早的R波落在前一个T波之上，进而引发了这种室颤。

（四）宽QRS波的心动过速指QRS波群时间≥0.12s、频率＞100次/min、节律规则或不规则的心动过速。

在临床上有室速和室上速两种类型，其中室速占90-95%。

临床上区分宽QRS波的心动过速，是由室速引起还是由室上速引起，对于临床的处理决断是非常关键的。

临床上可以通过既往病史、既往心电图结合临床表现对两种类型的心动过速予以鉴别。

室速的心电图的特征，首先表现出一个宽大畸形的QRS波，与同一患者在窦性心律时的这种QRS波完全不一样。

QRS波与P波没有固定关系，房室分离。

可以在心电图发现心室夺获或者室性融合波。

胸前导联上QRS波群的方向相同。

电轴一般是左偏的。

QRS波群的形态来看，在任何胸前导联上均不呈RS型。

V1 导联 QRS 波群呈正向（右束枝传导阻滞型）时， V1 单相 R 波或双相 qR 或 Rs 型，或呈逆向三相波 RSr ′ , 即所谓的“逆向兔耳征”； V6 R:S ＜ 1 ； V1 导联 QRS 波群呈负向（左束枝传导阻滞型）时， V1r 波＞ 0.03s ，从 r 波起点至 S 波最低点＞ 0.06s ， S 波降支有顿挫； V6 呈 QR 或 QS 型， QS 波的深度振幅＞ 15mm 。

如果明确诊断为室速，可静脉给予病人相应的药物治疗，包括使用普鲁卡因胺、β- 受体阻滞剂、胺碘酮，无效可以给病人进行电复律，如果情况允许，可采用导管射频消融，甚至植入ICD。

对于明确的室速，我们除了要控制它室速本身以外，同时还要控制它相应的基础病，如纠正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡等都有利于室速的控制。

若一时难于准确诊断室速，应该以预后严重程度优先的原则，或者按构成比例占大多数优先的原则来处理，或者给予病人利多卡因试验性治疗。

（ppt28-30）图片显示的是三种不同类型的宽QRS波心动过速的心电图。

（五）长QT间期综合征和尖端扭转性室速长QT间期综合征（ LQTS ）是一组以心脏离子通道功能障碍的有关疾病。

心脏复极时间的延长使心室易产生早后除极，从而促发各种心律失常，最常见的就是尖端扭转型室速（ Tdp ）。

LQTS 一般分为先天和获得性两类。

引发QT间期延长的药物有胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔、氨力农等。

LQTS 常和 Tdp 在一起。

其临床特征表现为，多形性的室性心动过速。

在心电图上会表现出QT间期延长。

这类病人往往出现比较明显的血液动力学异常，出现晕厥和猝死。

病人表现的 Tdp 常呈阵发性，可以自行终止或蜕化为室颤。

LQTS 和 Tdp 的心电图特征如（ppt33）图片所示：Q RS 波极性每搏都变化（尖端扭转）； Tdp 前常有 QT 间期延长；心动过缓常诱发 Tdp 。

对于 LQTS 和 Tdp 的治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱。

Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。

如果 Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，可临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗。

先天性 LQTS 及 Tdp 可用 b - 阻滞剂治疗，心率缓慢者与起搏治疗相配合。

（六）室速室速的心电图特征如（ppt35）图片所示，连续 3 个以上的室早； QRS 波宽大畸形，时间＞ 0.12 秒， T 波与 QRS 主波方向相反；窦性 P 波与 QRS 波无关（房室分离）；心室率 140-180 次 / 秒。

（七）室扑室扑的心电图特征（ppt36）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以波幅较大均齐的连续波动似正弦波（扑动波）；扑动波较规则，频率为180-250次/分。

（八）室颤室扑的心电图特征（ppt37）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以基线的不规则波动（颤动波）；室颤波的快慢不规则，频率为250-500次/分，振幅大小不一，振幅≥0.5mV为粗颤，振幅＜0.5mV为细颤。

五、缓慢性心律失常（一）房室传导阻滞缓慢性的心律失常比较常见的就是房室传导阻滞，从病因上可以分原发和继发，继发性房室传导阻滞较少见，只占急诊病例的 15% 。

大约 55% 的继发性因素直接由急性冠脉缺血病变引起，特别是急性心肌梗塞。

其病生理机制是传导系统发生了可逆性缺血损害或不可逆的坏死。

自主神经功能的改变也可以导致房室传导阻滞。

比较严重的这种房室传导阻滞，包括二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞。

1.二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图特征（ppt41）所示， P 波规则出现，发生周期性的 QRS 波群脱漏；P-R 间期固定； QRS 波群正常或增宽；房室传导比例一般为 2 ： 1 、 3 ： 1 、 4 ： 3 等。

2.高度房室传导阻滞的心电图特征（ppt42）所示，房室传导比例超过 3 ： 1 以上。

3. Ⅲ度房室传导阻滞的心电图特征（ppt43）所示， P-P 和 R-R 间期都各自维持自己固有的规律性； P 波的频率较 QRS 波群频率快； P 波与 QRS 波群之间无固定关系；心室波多为房室交界区逸搏心率或缓慢的心室自主节律。

前者 QRS 波形态可正常，频率 40-60 次 / 分；后者则 QRS 波宽大畸形，频率 20-40 次 / 分。

（二）病态窦房结综合征表现为各种的心电图异常。

临床表现出严重的心动过缓，导致血液动力学的不稳定，导致心输出量下降和组织器官低灌注。

病窦综合征分为内源性和外源性，内源性是窦房结先天性的退化。

外源性包括药物性治疗，如β- 肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、奎尼丁等，以及非心脏因素如甲亢、低体温、颅高压等。

病态窦房结综合征的心电图表现如（ppt46-49）图片所示：窦性心动过缓≤ 40 次 / 分，持续时间≥ 60 秒；二度Ⅱ型窦房传导阻滞：在窦性心率中，突然发生 P-QRS-T 波脱落而形成的 P-P 间隔，此长间隔是正常窦性心动周期的二倍或三倍；窦性停搏＞ 3 秒；窦缓伴短阵房颤、房扑、阵发性室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞ 2 秒。