第十二章 舒适的护理(终)

第七章休息与活动【引导案例】患者男性，39岁，频繁发作睡眠中醒来肢体不能动20年，加重10年。

20年前开始睡觉醒来感觉头响，好像醒不过来，身体不能动，情绪紧张、憋气，有人喊或推一下肢体才能活动，多发生在夜间醒来，有时午睡时也发作，1～2月发作1次，有时1月发作数次不等，没有白天嗜睡现象，无猝倒。

近10年发作次数明显增加，伴有明显的紧张，出汗，心慌，有时发作时伴有幻觉，好像身体要飞起来了。

有时发作前有预兆，害怕睡觉。

白天有时出去办事也会突然感到全身难受，憋气，胸闷、心慌、头昏、想往外跑。

请问：1．该患者的主要的护理诊断是什么？2．请针对主要护理诊断制定相应的护理措施？舒适是人类的基本需要，其范围很广，涉及生理、心理、社会、环境等多个方面。

个体在健康状态时都能满足自己的舒适需要。

生病时，舒适受到威胁，易产生不舒适的感受。

护理人员为患者提供护理，运用护理程序的方法来发现患者不舒适的问题，分析影响舒适的因素，提供适当的护理措施，消除患者的不舒适，满足患者舒适的需要。

疼痛和睡眠障碍是影响舒适的两个非常重要的方面，本章主要给大家介绍与疼痛和睡眠相关的一些知识。

第一节休息二、睡眠睡眠定义为：周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境可相对的不作出反应。

睡眠是最自然的休息方式。

睡眠时许多生理功能发生了变化，如嗅、视、听、触等感觉功能暂时减退，骨骼肌反射运动和肌张力减弱，同时伴有一系列自主神经功能的改变，表现为：血压下降、心率减慢、体温下降、代谢率降低、呼吸变慢等。

日间机体所遭受的损伤、消耗和过劳等情况，都可通过睡眠得到修复和补充，使其恢复自然的平衡状态。

睡眠对于维持人类的健康，特别是促进患者的早日康复，具有十分重要的意义。

（一）睡眠的生理1．睡眠的发生机制睡眠由睡眠中枢控制。

目前认为睡眠中枢位于脑干尾端，这一中枢向上传导冲动作用于大脑皮层（或称上行抑制系统），与控制觉醒的脑干网状结构上行激动系统的作用相拮抗，从而调节睡眠和觉醒的相互转化。

２．睡眠的生理特点３．睡眠时相睡眠不是均匀的安静状态，可分为两种不同的时相状态。

一是脑电波呈现同步化慢波的时相，称为慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）；二是脑电波呈现去同步化快波的时相，称为快波睡眠（fast wave sleep,FWS），或称异相睡眠（paradoxical sleep，PS）或快速眼球运动（rapid eye movement，REM）。

睡眠过程是慢波睡眠和快波睡眠相互转化的过程。

（１）慢波睡眠慢波睡眠又分为四个时相。

第I时相的睡眠在所有的睡眠时相中是入睡最浅，并认为是从清醒到入睡的过渡阶段，这期间脑电图（EEG）显示的一些特点与清醒时相同。

第II时相的睡眠，因为它发生在异相睡眠前后，常被称为是“入门阶段”，脑电波显示为梭形波。

第III、IV时相的睡眠，脑电波显示大而低频的慢波，称为δ波。

这一阶段的睡眠伴有慢眼球运动，肌肉松弛但并非不动，用肌电图（EMG）反映显示肌张力高于异相睡眠期，但比清醒时低。

第III、IV时相睡眠的差别只是在脑电图上波形量的不同。

当一个人从慢波睡眠的第I时相逐渐进入其他时相的睡眠后，就逐渐难于唤醒。

第I期入睡的过渡期，可被外界的声响或说话声惊醒．全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢，低电压，频率为8～12次/秒（2）快波睡眠异相睡眠的特点是眼球转动很快，脑电图活跃，与清醒时极为相似。

肌肉稍有抽动，肌电图反映肌张力极低，是睡眠各时期中最低者，并伴有像瘫痪时大肌肉具有的那种不活动的状态。

出现这种静止状态是由于脑干中特有神经元过度极化的缘故。

因此，在异相睡眠中，躯干基本上是松弛状态，但体温、血流及脑的耗氧量均有增加。

心率、血压和心输出量也有增加，经常接近于清醒时的水平。

有的研究者认为在异相睡眠过程中大肌肉不活动是因为脑的能量消耗大及全身新陈代谢增加，生理上需要减少能量的消耗所致。

睡眠各阶段的变化见表12-1。

表12-1 睡眠各阶段变化睡眠分期临床表现生理表现脑电图SWSSWS 第II期进入睡眠状态，但仍易被惊醒全身肌肉松弛出现快速宽大的梭形波，频率14～16次/秒SWS 第III期睡眠逐渐加深，需要巨大声响才能使之觉醒肌肉十分松弛，呼吸均匀，心跳缓慢，血压、体温继续下降梭形波与δ波交替出现SWS 第IV期为沉睡期，约持续10分钟，很难唤醒，可出现梦游和遗尿全身松弛，无任何活动，脉搏、体温继续下降，呼吸缓慢均匀，体内分泌大量激素缓慢而高的δ波，频率为1～2次/秒REM期眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此阶段出现心率、血压、呼吸大幅度波动肾上腺素大量分泌。

除眼肌外全身肌肉松弛，很难唤醒呈不规则的低电压波形，与第一期相似４．睡眠的周期除了睡眠是周期性地发生以外，其本身也由几个周期组成（图12-1）。

每一睡眠周期都含有从60～120分钟不等的有顺序的睡眠时相，平均是90分钟。

成人平均每晚出现4～6 个睡眠时相周期。

清醒状态SWS第I期SWS第II期SWS第III期SWS第IV期REM期SWS第II期SWS第III期图12-1 睡眠时相周期在入睡后最初的20～30分钟，从慢波睡眠第I时相进入第II、III时相，再经过第IV 时相，之后返回，睡眠者经过第III时相回到第II时相，再从第II时相进入异相睡眠，大约持续10分钟后，又进入第II时相。

在睡眠周期的进程中，在任何一处把睡眠者唤醒，当继续睡眠时，他不会回到把他唤醒的那一睡眠时相中，而是从开头的最初状态开始。

随着进入深夜，每一时相所用的时间量发生了变化。

刚入睡时，慢波睡眠的第III、IV时相约占90分钟，异相睡眠持续不超过30分钟。

进入深夜，异相睡眠会延长到60分钟，而慢波睡眠的第III、IV时相所占的时间则会相应地缩短。

越接近睡眠后期，异相睡眠持续时间越长。

睡眠时相周期在白天小睡时也会出现，但慢波睡眠和异相睡眠时间多少根据白天小睡的时间而定。

上午小睡，是后半夜睡眠的延续，异相睡眠所占比例较大，慢波睡眠的时间减少。

下午小睡，慢波睡眠比例增多。

下午的睡眠会减少晚上睡眠时慢波睡眠的量。

值得指出的是，睡眠时一些时相对人体具有特殊的意义。

在慢波睡眠的第IV时相（有时也包括第III时相）的睡眠中，体内可分泌大量的生长激素，其功能是促进合成作用，减少蛋白质的分解，加速受损组织的愈合，特别是对于软骨组织和肌肉组织的生长，是非常重要的。

异相睡眠对精神和情绪上的平衡最为重要。

因为这一时期的梦境都是生动的、充满感情色彩的，此梦境可以减轻、缓解精神压力，使人将忧虑的事情从记忆中消除。

（二）睡眠的需要睡眠是一种周期性的现象，通常为每天一次，且要持续一段时间。

如果要维持人体处于最佳的功能状态，就必须合理地安排睡眠与活动的时间，且应与人的生物钟保持一致。

因此睡眠最好发生在昼夜性节律的最低期。

昼夜性节律（circadian rhythm）是指人体依据内在的生物性规律，在24时内规律地运行它的活动。

昼夜性节律反映出人体在生理与心理方面的起伏变化，如激素分泌的速率、体温的变化、尿液的形成、代谢的变化等，且这些变化都可随人的活动和心情有所改变。

对于睡眠量的需要，因人而异。

一个健康人每晚睡眠的平均时数是7.5h，但每个人睡眠的时数有很大差别。

有些人只睡3h就得到了休息；有的人睡到10h，白天还觉得疲倦。

每个人睡眠量不同的确切原因尚不清楚。

但年龄可影响睡眠量，这一点是肯定的。

婴儿睡眠多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。

总的来说，睡眠时间，儿童期最高，青春期减少，以后保持相对稳定持续到老年。

一夜中觉醒的次数也随年龄而改变，这是因为随着年龄的增加，睡眠的深度逐渐减低。

各个睡眠时相所占时间的百分比也随年龄变化。

异相睡眠在新生儿时期占很大比例，未成熟儿所占比例则更高，婴儿后期异相睡眠的百分比只略高于成年人。

总的情况是异相睡眠所占的百分比是儿童期比婴儿期少，青年期稳定一段时间，到老年期进一步减少。

慢波睡眠第IV时相也随年龄逐渐减少，而慢波睡眠第I、II时相则随年龄的增长而增加。

睡眠状况的所有变化都与年龄有关，可归纳为：①总的睡眠时间随年龄的增长而减少，其中首先是慢波睡眠第IV时相睡眠时间的减少；②睡眠过程中醒来的次数增多；③慢波睡眠第I、II时相所占的睡眠时间增加。

此外，睡眠量的多少还会受个性、健康状况、生活习惯、职业等诸多因素的影响。

患病、心理上感到压力或不愿活动的人，睡眠时间会大大延长。

反之，如果人的身体健壮，心情舒畅，熟睡5～6h即能消除疲劳，使精神和体力得到很好的恢复。

体力劳动者比脑力劳动者需要的睡眠时间长。

劳动强度大、工作时间长的人需要的睡眠时间也长。

此外，肥胖者比瘦者需要的睡眠量多。

睡眠是一个很复杂的过程，想要得到最佳的睡眠，不仅需要有足够的睡眠时数，同时睡眠的时间应与机体的昼夜性节律相吻合。

除此之外，在整个睡眠期间内，应不受任何干扰，使睡眠不被打断。

也就是说在整个睡眠周期中，睡眠的各期应是自动一致的重复，且各个睡眠阶段都应占有最恰当的比例。

（三）影响睡眠的因素1．年龄因素随着年龄的增长，人的睡眠时间逐渐减少。

２．生理因素内分泌的变化会影响睡眠。

妇女在月经期普遍感到疲劳，希望增加睡眠以补充体力。

绝经期妇女常睡眠不好，激素补充疗法可改善睡眠状况。

３．病理因素许多疾病及其症状都可影响睡眠，如甲状腺功能减退症及各种原因引起的疼痛未能及时缓解等，都会引起睡眠活动的改变。

患有精神分裂症、恐怖症、强迫症等精神疾病的患者，常常处于过度的觉醒状态。

４．药物因素长期服用安眠药，停药后往往会导致患者对药物的依赖或使睡眠障碍更加严重。

５．心理因素正常人由于工作、学习上的压力而造成的紧张和焦虑或感情上的痛苦等都会干扰原有的睡眠状况。

住院患者由于对疾病的诊断、治疗感到焦虑、不安和恐惧，而产生心理压力等，也会影响其睡眠。

６．食物因素一些食物的摄入会改变睡眠。

如L-色氨酸广泛存在于各种食物中，其中肉类、乳制品和豆类中含量较多，这种物质能促进入睡，缩短入睡时间，被认为是一种天然的催眠剂。

对于睡眠不佳者，鼓励其睡前喝一杯热奶可以帮助入睡。

饱饭后发困也是L-色氨酸的作用所致。

另外，少量饮酒能促进放松和睡眠，但大量饮酒却会抑制异相睡眠。

咖啡由于含有咖啡因，会干扰睡眠，使人兴奋，浓茶也有与咖啡相同的作用，所以对于睡眠状况不好的人，应限制其摄入这类饮料，避免在睡前4~5h饮用。

７．环境因素睡眠环境的变化可以改变睡眠状况。

如患者入院后，所用的床及床上用品与与原来使用的不同，病室内的光线、声响、气味、医护工作的干扰等，都会影响其睡眠。

有研究发现，在新环境中慢波睡眠和异相睡眠的比例会有所变化，特点是异相睡眠减少，入睡时间延长，觉醒的次数增加等。

８．生活方式一些人喜欢在睡前洗热水澡、喝牛奶、阅读、听音乐等，如改变这些习惯，可能会使其出现睡眠障碍。