三季度护理文书质量检查反馈
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施【篇一】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
季度护理质量检查、分析、评价整改
季度护理质量检查、分析、评价整改2008年第一季度护理质量检查分析从3月4日至26日，护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，涵盖了16个方面。
在此期间，共发放了20份满意度调查问卷，平均满意度为87.13%。
同时，还发放了20份患者满意护士调查表，评选出了2名患者最满意的护士。
基础护理合格率达到了95%，急救物品完好率为100%，护理文件书写合格率为93%，常用器械消毒灭菌合格率为100%，三基理论考核合格率为96.3%。
患者最满意的护士是XXX和XXX。
好的方面包括：1、住院患者对护理工作满意度高，其中2个科室的满意度达到了98%。
2、基础护理质量明显提高。
3、消毒隔离和抢救室工作质量维持在较高水平。
4、整体环境比以前有所改善。
而存在的问题包括：1、新招聘的护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。
2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。
3、重点护理工作流程落实不到位。
4、护理文件书写的及时性未达标。
5、实护生的劳动纪律较差。
4、病区管理工作有待加强。
为了解决存在的问题，我们采取了以下整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。
2、制定下发《2007年护理质量持续改进内容》，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。
3、组织专场安全教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统一、齐全。
4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。
5、召开新来院护士专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基”考核不及格护士进行补考。
6、对满意度高的护士进行表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。
护理部于2008年3月29日发布此报告。
22008年第二季度护理质量检查分析从6月17日至25日，护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下：好的方面包括：1、病人普遍反应用水难的问题得以解决。
护理质量检查反馈及整改记录
护理质量检查反馈及整改记录一、目录检查反馈1.1 基础护理1.2 专科护理1.3 护理操作1.4 护理文书1.5 病房管理1.6 患者满意度整改措施2.1 针对反馈问题的具体整改措施2.2 整改责任人及完成时间整改效果评估3.1 评估方法3.2 评估时间3.3 评估结果及改进措施总结与建议记录人及时间二、检查反馈基础护理：在检查过程中，我们发现部分病房的基础护理工作需要加强。
例如，床单位的清洁和消毒不够规范，患者的个人卫生和饮食起居照顾需要更加周到。
专科护理：在部分病例中，我们发现专科护理的精细化程度不够。
例如，对于某些特殊疾病患者的护理，需要更多的专业知识和技能。
护理操作：部分护理人员在操作过程中存在不规范行为，如无菌操作不严格，操作流程不规范等。
护理文书：部分护理记录存在不完整、不规范的问题，如记录内容与实际操作不符，字迹不清等。
病房管理：在检查过程中，我们发现部分病房的管理需要加强。
例如，病房的安静程度和卫生环境需要改善。
患者满意度：通过调查问卷，我们发现部分患者对护理服务的满意度不高，需要进一步提升服务质量。
三、整改措施针对反馈问题的具体整改措施如下：（1）对于基础护理问题，我们需要加强培训，提高护理人员的卫生意识和消毒技能。
同时，加强监督和管理，确保床单位的清洁和消毒工作得到落实。
（2）对于专科护理问题，我们需要组织专业培训课程，提高护理人员对特殊疾病的认识和护理技能。
同时，鼓励护理人员参加学术会议和研讨会，提升专业水平。
（3）对于护理操作问题，我们需要加强无菌操作和操作流程的培训，确保每一位护理人员都熟悉并遵守相关规定。
同时，加强监督和管理，确保操作的规范性和安全性。
（4）对于护理文书问题，我们需要制定更加详细的记录规范，明确记录内容和格式。
同时，加强培训和教育，提高护理人员的文书书写能力。
对于不合格的文书记录进行重新制作或修改。
责任人：XXX，完成时间：XXXX年XX月XX 日。
（5）对于病房管理问题，我们需要加强与病房管理部门的沟通与合作，共同改善病房环境。
三季度护理质量分析总结
三季度护理质量分析总结护理质量是衡量医院整体服务质量的重要指标之一,关系到患者的治疗效果和生命安全。
在三季度,我们医院护理部紧紧围绕“以患者为中心”的服务理念,深入开展护理质量管理工作,取得了一定的成效。
本文将对三季度护理质量进行分析总结,以期为四季度护理质量管理工作提供参考和借鉴。
一、工作概况三季度,全院共有护理人员260人,其中护士长10人,主管护师20人,护师80人,护士150人。
实行24小时全面负责制,分为白班和夜班两个班次,每个班次配备相应的护理人员。
在第三季度,全院共收治患者12000例,护理操作人次达到24000人次。
二、护理质量管理工作开展情况1.加强护理质量管理的组织建设为了加强护理质量管理工作,我们成立了一个由护理部主任、护士长、质控员组成的护理质量管理小组,明确了各成员的职责和任务,定期召开会议,研究解决护理质量中存在的问题。
2.制定和完善护理质量管理制度我们根据国家和地方的护理质量管理制度,结合本院实际情况,制定和完善了一系列护理质量管理制度,如《护理操作规程》、《护理文书书写规范》、《护理不良事件报告制度》等,保证了护理工作的规范化和科学化。
3.加强护理人员培训我们高度重视护理人员的培训工作,组织了各类护理培训课程,如基础护理技能培训、急救技能培训、护理文书书写培训等,提高了护理人员的业务水平和综合素质。
4.开展护理质量检查和评估我们开展了一系列护理质量检查和评估工作,如每月一次的护理质量大检查、每周一次的护理操作考核、每季度一次的护理不良事件报告分析等,及时发现和解决护理质量中存在的问题。
三、护理质量分析1.护理操作质量分析在第三季度,全院共进行了24000人次护理操作,其中静脉输液12000人次,肌肉注射6000人次,口腔护理3000人次,其他护理操作3000人次。
通过对护理操作质量的评估,我们发现以下问题:(1)静脉输液操作中,有5%的患者出现了局部疼痛、红肿等不良反应,分析原因为护理人员没有严格执行无菌操作规程。
护理文书检查反馈范文
护理文书检查反馈范文尊敬的XXX医疗团队：首先，我要向您表达我对您在护理文书检查中的出色表现表示赞赏和感谢。
您所提交的文书在内容上非常详细和完整，我们可以清晰地看到您对患者的关心和专业知识的展示。
我将针对您所提交的文书给出一些建议和反馈，希望对您的进一步发展有所帮助。
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您的文书都有具体的日期和时间标记，这对于追踪和对比信息非常重要。
在组织方面，您将患者的病历、主要病情、护理计划和执行、处理结果等内容进行了有序清晰的排列，确保了信息的连贯性和一致性。
2.观察与记录：您在观察和记录方面做得非常出色。
您细致入微地观察了患者的生理指标、症状表现、情绪变化等方面，并将这些观察结果详细记录下来。
您对患者病情的观察切实可行，描述准确。
另外，您还充分利用了护理仪器、技术和评估工具，如体温计、血压计、疼痛量表等进行观察和记录，这为对患者的护理提供了客观的依据。
3.护理措施和方案：您提出的护理措施和方案非常周密和全面。
您根据患者的病情和诊疗要求，制定了相应的护理计划和目标，并将其具体分解为一系列可行的护理措施。
您不仅仅考虑了临床方面的护理，还考虑到了患者的心理和社会需求。
您在制定护理方案过程中充分考虑了患者的个体差异和特殊需求，让我们看到了您的个性化护理的思维和技巧。
4.护理执行和效果：您描述的护理执行过程详实且有条理，令人信服。
您清楚地表达了每一步护理措施的操作方法和实施时间。
您在护理执行时不仅仅是按图索骥，而是根据患者的实际情况作出了相应的调整和判断。
在护理效果方面，您认真评估了患者的病情变化和疗效，记录下了患者的反应和改善情况。
您没有只停留在护理执行的层面，也关注了护理的实际效果，并在文书中得到了体现。
总体而言，您所提交的护理文书是一份高质量的文书，展示了您严谨细致的工作态度和专业知识的娴熟运用。
2023年第3季度护理质量分析
2022年第3季度护理质量分析本季度护理部围绕医院“精细化管理年”主题，重视患者安全管理，深抓各项护理制度落实，实施腕带电子打印确保患者信息准确；输血护理记录电子表单在全院推开，以落实输血管理制度保障用血安全。
此外，本季度还按计划进行压疮管理、中医专科（专病）特色护理等专项质量检查，组织业务学习、操作考核，完成2013年新职工定岗及2014年新职工岗前培训工作等。
本季度护理质量检查情况分析如下：一、值得肯定方面本季度共收到病人表扬信7封，锦旗4面，护理工作满意率较高。
各护理单元抢救物品管理规范，基础护理、专科护理、危重护理落实到位；中医特色护理质量持续改进，工作量稳中有升；做好隐患排查，不良事件及时上报、分析、整改、评价；护理文书书写及时、规范。
二、存在的主要问题1、制度落实个别病区查对制度落实不到位。
2、病房管理①一次性物品有过期现象。
②各登记本有漏登、错登现象。
③输液巡视不及时。
3、基础护理①床尾饮食标识与实际不符。
②翻身卡有漏记现象。
4、消毒隔离①手卫生依从性有待提高。
②生活垃圾筒内有医疗垃圾。
5、专科护理个别病人饮食宣教、药物宣教不到位。
6、急救物品管理①抢救车内物品帐物不符。
②转运箱封存检查不到位。
7、护理书写①体温单：有漏记、错记现象。
②护理记录单：a简要病史描述不精练；b专科护理措施缺乏针对性；c阳性症状、体征评估不及时；d未体现辨证施护；e健康指导缺乏针对性。
③医嘱单：a有漏签名现象；b执行时间错误。
8、护理安全①跌倒/坠床、压疮危险因子评估不正确。
②手术病人转运交接单有漏项现象。
③腕带依从性差。
三、第三季度护理质量重要指标：1、护士长严格按照工作计划执行，针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性、盲目性。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业素养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
3、组织护理人员认真学习各类护理管理制度，以制度为准则，以严谨的工作态度对待每一次护理行为，保证安全、保证质量。
护理文书检查反馈范文
护理文书检查反馈范文尊敬的领导：您好！经过近期的护理文书检查工作，我针对护理记录单、护理评估表、护理计划及护理演练等文书进行了详细检查，并对存在的问题进行了整理和分析。
以下是我对这些文书的检查反馈及改进建议，请您参考。
一、护理记录单1.存在问题：（1）护理记录内容不清晰、不完整、不规范：部分护理记录存在文字模糊、排版混乱的情况，护理措施描述不具体，无法准确反映患者的实际情况。
（2）签名、时间记录不完整：部分护理记录未按规定进行签名和时间记录，无法确保护理的连续性和可追溯性。
2.改进建议：（1）加强护理记录的书写培训：对护理人员进行护理记录的规范培训，确保护理记录的内容准确、完整、规范。
（2）制定护理记录单规范：制定明确的护理记录单书写规范，统一规定文字大小、间距、签名和时间记录等要求，方便护理人员按规定进行记录。
二、护理评估表1.存在问题：（1）护理评估表填写不全面：部分护理评估表存在评估项漏填、评估内容简略等问题，未能全面反映患者的实际情况。
（2）评估结果判断不准确：部分护理评估表在评估结果的判断上存在主观性较强的情况，需要进一步提高评估的客观性和准确性。
2.改进建议：（1）加强护理评估的培训：加强对护理评估的培训，使护理人员熟练掌握评估表的使用方法和注意事项，提高评估的全面性。
（2）建立评估结果判断标准：制定明确的评估结果判断标准，并针对不同的评估项进行具体细化，减少主观判断带来的误差。
三、护理计划1.存在问题：（1）护理计划内容设计不具体：部分护理计划的目标和措施设置模糊，无法具体指导护理工作。
（2）评估与计划不匹配：部分护理计划未与先前进行的护理评估相匹配，导致计划的可行性不高。
2.改进建议：（1）制定具体的护理计划模板：制定具体的护理计划模板，明确目标和措施的具体要求，减少模糊性。
（2）护理评估与计划相结合：护理计划编写前应进行护理评估，确保评估结果与计划的目标和措施相匹配，提高计划的可行性和针对性。
第三季度护理_质量分析汇报
7月 2
1
8月
2
9月
3
合计 2
6
心血管病科一病区2014年第三季度护理质量分析
护理文书缺陷原因
1.晚班护士在执行医嘱后未及时签名、签时间。未养成下班前检查工作完成 情况的良好习惯。 3. 护士长及责任组长对住院病历的检查质控力度不够，出院前责任护士未认 真检查病历。 4..质控员对出院病历的检查质控力度不够。
汇总 -2 -2 -17 -5 -2
-2
+2 83
-2
+2
第三季度护理质量检查扣分最多项目：护理文书
心血管病科一病区2014年第三季度护理质量分析
第三季度护理质量检查护理文书扣分比例Fra bibliotek47%
0% 29%
24%
第三季度护理质量检查护理文书总扣分：17分
7月 8月 9月 扇面 4
心血管病科一病区2014年第三季度护理质量分析
肿，患者无其他不良反应。
第三季度共发生护理不良 事件2起
事件类别：Ⅲ级不良事件
当事人工作年限： 工作8年1人， 轮转护士1人
给药品名错误1起
2014年7月31日轮转护士刘圆圆在执行 35床石具才的临时医嘱波立维4片顿饭时 错给成拜新同4片给患者口服，半小时后 带教老师发现所给药品错误，立即报告 医生，及时采取补救措施，给予监测血 压，当患者血压下降时给予多巴胺泵入 稳定血压，之后患者未出现严重不良反 应。
月份
下降了！
7月 8月 9月
心血管病科一病区2014年第三季度护理质量分析
2014年第三季度影响住院病人满意率的原因分析
15 13 11
9 7 5 3 1 -1 入院宣教不到位 基础护理不到位 病房管理不到位
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三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间：2016年7月22日二、检查人员：焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章三、检查结果：四、存在问题：脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5℃，未监测四次体温，未监测3天。
2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。
糖尿病科：33床刘任武病重患者，7月9号8:24开出入水量，三测单未具体到时间。
心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。
2.19：00入院患者应写在P班栏交班。
儿科：1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。
2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。
颈肩腰腿痛科：91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。
80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。
血液肺病科：65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P 班交班本。
无中医诊断。
肾病风湿科：27床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。
脾胃病科：7月12日12床舒正国转出无诊断。
肿瘤一科：17床李先军危重记录单有涂改。
急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。
放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。
中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。
2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。
3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。
脑病一科：1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。
2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。
3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名肛肠科：19床李永红：入院三测单未写大、小便。
外科：1.5床费春香：三测单术后第七天未写。
2.8床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。
五官科：1.11床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不符。
2.53床赵继香：四测单两页重复均未签名完善。
骨伤科：18床谢小红：四测单未完善、评估单未完善。
骨三科：59床张立红：临时医嘱强痛定未执行，护理记录单未写明原因？护理记录单：21:30写的记录病人是19:00发热38.9℃，22:00发热39℃，时间和复测都不合逻辑。
妇产科：1.42床沈婵：三测单转页未写体重和血压。
2.69床卢浠：护理记录单，病人有上心电监护，可术后四测单未填写完善。
ICU：1.5床李著龙：7月3号手术，三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。
2.8床张克：7月7号三测单15:00未绘制体温，转页未填写血压、体重。
外三科：1床郑元定：患者发热，护理记录单15:00的体温和三测单不符。
五、原因分析：1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。
2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。
3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。
4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。
六、整改措施：1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。
2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。
3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。
4、组长需每日检查在架病历。
一、检查时间：2016年8月24日二、检查人员：焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章三、检查结果：四、存在问题：脑病二科：1.28床刘特英，8月18日，15:00、16:00、17:00特护记录单带教老师未签名。
2.8月20日孙菊华转入患者三测单上未写转入时间。
3.8月14日曹爱思交班志未写入院诊断及时间。
4.8月14日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。
糖尿病科：1.51床“氧氟沙星”过敏，护理工作日志板上写“左氧沙星”过敏。
2.8月31日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。
心血管病一科：1.8月29日高燕交班本有涂改，且未写入院时间。
2.8月30日18:00入院患者交班志写在白班区域内。
儿科：1.所有交班志无中医诊断。
2.8月1日晚班入院19:00，交班志写在白班区域内。
颈肩腰腿痛科：1.39床、108床罗飞华入院护理评估单“跌倒坠床高危”未评估。
2.69床曾庆云入院护理评估单护士长未签字。
3.8月16日夜班未写交班志且交班志有涂改。
血液肺病科：1.58床雷金荣8月8日入院评估单上中医诊断未写证型，护士长未签字。
2.8月13日夜班病重患者未写交班志。
肾病风湿科：25床邓建新12:30入院体温37.8℃未连续监测三天。
脾胃病科：1.29床陈恢义三测单上血压格式不对。
2.8月12日交班志19:00入院患者晚班未写交班志。
肿瘤一科：1.58床毛迪球入院护理评估单联系人及电话号码均未填写。
2.11床李巩固入院护理评估单病情观察未填写。
急诊科:8月4日交班志有涂改。
放疗科：8月21日交班志未写入院时间。
中医肿瘤科：1.8月18日15床廖金莲19:00日间小结未签名。
2.8月29日晚班实习护士写交班志无带教老师签名。
3.11床潘海和入院护理评估单是否使用助行器未评估。
脑病一科：1.交班志入、出院未写时间；2.8月7日交班志未填写级别护理。
肛肠科：交班志上有白班入院，晚夜交班无内容？外一科：1.晚夜班特殊病人交接班应该写在所有交班内容的后面；交班志出、入院未写时间。
2.7床段立群中医诊断，证型，护士长签名栏空白。
五官科：1.8-10交班志手术后空多排再写的病危（护士解释说怕晚夜班有特殊情况没地方写）。
2.55床，张平华中医诊断，证型，医疗费用栏未勾选，饮食栏空白，护士长未签名。
骨伤科：1.交班志无出、入院时间，晚夜班新入院的病人无晚夜班交班。
2.25床，张忠良中医诊断，证型，舌苔，医疗费用栏均空白。
骨三科：65床周群香：手术当日三测单未写手术二字。
妇产科：1.交班志入、出院未写时间。
2.手术交班志未填写手术内容，晚夜班也均无交班内容。
3.45床，陈三元住院号栏空白，入院时间填写的是时间点，无中医诊断，证型，情绪，压疮高危栏未评估。
ICU：危重患者交班志应填写在交班人数栏，未写。
外三科：徐彬彬病重病人8月2日11:00体温未绘制。
五、原因分析：1、部分护士不能认真填写护理交班志。
2、护理人员中医理论基础知识相对薄弱，未能正确实施中医辩证。
3、主班护士未检查每日交班志。
4、带教老师对实习生的带教工作不够严谨。
六、整改措施：1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。
2、护士长组织护士学习正确填写交班志。
3、护士长应加强护士集体学习中医理论知识。
4、带教老师应严格管理实习生。
5、主班护士每日需检查前一天的交班志。
七、效果追踪：1、上月发热病人绘制三测单不规范已明显改善。
2、交班志仍存在无入出院时间、中医诊断现象。
一、检查时间：2016年9月22日二、检查人员：焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章三、检查结果：四、存在问题：脑病二科：9月10日28床刘特英15:00特护记录单未写四测，18:00特护记录单记录内容未写完，换页时未在最后一栏签名。
糖尿病科：1.9月15日交班志有涂改。
2.9月11日67床周全于18:23死亡，交班写在白班区域内，危重患者晚夜班均未写交班志。
心血管病一科：1.9月1日交班志有涂改且写“取消”字样未签名。
2.9月1日晚班入院患者交班志写在白班区域内。
儿科：1.11床罗笑毛毛入院护理评估单中家庭住址、联系人及电话号码均未填写。
2.72床余诗慕入院护理评估单中医疗费用未评估。
颈肩腰腿痛科：1.70床龙淸兰三测单过敏栏内写“青霉素过敏”，入院评估单护士长未签字。
2.128床武庆三测单入院前三天四测未画满三天。
3.63床邓平国青霉素过敏未在三测单上标注。
血液肺病科：1.32床周丽华、16床张立荣、5床陈仁果三测单翻页无体重、血压。
2.9月12日16床张立荣、5床陈仁果三测单未画体温、大小便未标注。
肾病风湿科：7床李霞四测单上9月20日24:00、9月21日16:00血压均未登记。
脾胃病科：1.46床吴立明9月19日体温38℃，9月20日、21日三测单均只画一次体温。
2.21床刘罗根9月19日入院，9月20日、21日三测单均只画两次体温、脉搏、呼吸。
肿瘤一科：住院患者外出责任书告知人未签名。
急诊科:1.9月14日晚班入院患者交班志未写入院时间。
2.9月19日夜班未写交班志。
放疗科：50床骆锋9月2日护理查房记录双签名未打扛隔开。
中医肿瘤科：1.17床周美湘入院护理评估单护士长未签字2.9月8日病危患者李建国夜班未写交班志。
脑病一科：1.护理交班志上有危重患者，无压疮高危填写。
2.10王芳（9-10入院），联系电话，中医诊断，护士长签名栏空白。
肛肠科：19床李永红、30床毕兴熊入院评估单上无中医诊断及辩证分型。
外科：1.交班志手术病人返回病房时间未写。
2.9月18日交班志今日手术有空白无内容填写。
3.12床刘海清（9-20院），中医诊断，证型，护士长签名栏空白。
五官科：1.9月10日 +2床交班志未写入院时间，一天内有两页交班，未写转下页。
2.57张秀珍中医诊断，证型。
医疗费用栏未勾选，护士长未签名。
骨伤科：1.交班志内压疮、跌倒高危栏未填写。
2.13床刘杰，生活起居，服药调护栏未评估。
骨三科：交班志9月8日及9月10日有跌倒、压疮高危，9月9日没有。
妇产科：1.9月5日交班顺序写错。
2.交班志有涂改现象。
ICU：交班志9月6日转出未写时间外三科：交班志9月20日入院8床病人未写诊断。
五、原因分析：1、护士长对护士的管理力度不够。
2、护理文书记录各环节交接不够严谨。
3、护理人员对专业知识掌握不够，更不能加以灵活应用于指导护理工作。
六、整改措施：1、加强护士对护理文书的认识和护士的责任心。
3、护士长要加强护理文书的书写指导及督察力度，加强护理工作各环节的无缝隙交接。
4、加强中西医护理理论基础知识的学习，护理文书书写培训，提高护理文书书写水平。
5、加强护士法律知识的学习和医疗事故的防范意识。
6、护士长应加强病房管理的督查，定期抽查，发现问题及时采取措施解决问题。
七、效果追踪：1、未再出现实习生单独签名情况。
2、仍有评估单完善不及时情况。