申请书(人身安全保护令)
人身保护令申请书范文
人身保护令申请书范文
内容来历：
（一）申请发回
（二）陈情部位
尊敬的法官：
我是XXX，住地XXXX，性别XXX，出生日期XXXX。
与我有关，有一位女性XXX 于XXXX年向本庭提出司法诉讼，向我发起起诉，索取价值XXXXXX的财产损失赔偿精神抚慰金及涉及的律师费。
在此案件中，此女性的行为不断威胁我的人身安全，有不断的恐吓行为，曾事先抢夺我的手机，阻挠我联系法律经济、朋友及所有需要联系的人，甚至擅自打开我家门，将我家中的物品损坏。
目前，我深受其威胁，担心有更强烈的威胁，并且害怕被损失财产及精神抚慰金所限制，足以影响我的日常生活。
经我审议，我希望向本庭发出有关我身保护令的申请，申请求保护本人的人身安全，以及要求对此女性的上述行为做出明确的制止，并要求此女性赔偿损失。
特此请求，
敬礼，
（在此处签名）XXX。
人身安全保护令申请书精选3篇
人身安全保护令申请书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
人身平安爱护令申请书申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。
联系方式：****××××，××××。
被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。
联系方式：****××××，××××。
恳求事项1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威逼申请人；3、禁止被申请人进入和接近申请人住宅。
事实与理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。
申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人常常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。
×年×月×日，双方因生活琐事产生争吵，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规章”。
×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。
人身保护令申请书样书7篇
人身保护令申请书样书7篇第1篇示例：人身保护令是一项法律措施，用于保护受到威胁、骚扰或暴力的个人的安全与权益。
如果您感到受到了上述情况的困扰，您可以向法庭申请人身保护令。
在这份申请书中，您需要详细描述您所受到的威胁、骚扰或暴力，并提供相关证据。
以下是一份人身保护令申请书的样本，仅供参考：申请人身保护令的：【姓名】被保护人：【姓名】一、本人系【申请人】，现居【居住地址】，被保护人系【被保护人】，其居住地址为【被保护人居住地址】。
二、本人感到自身安全受到了威胁，现就以下情况向贵法庭申请人身保护令：1.【描述受到的威胁、骚扰或暴力情况，包括时间、地点、经过等。
】2.【如果有证据支持您的主张，可在这里描述。
】三、本人要求以下限制措施：1.禁止【被保护人】接近【申请人】的居住地、工作地、学校等地点。
2.禁止【被保护人】对【申请人】进行任何形式的威胁、骚扰或暴力行为。
3.其他限制措施：【根据实际情况填写】四、本人提交以下证据支持本申请：1.证人证言：【如有证人支持您的主张，请列明其姓名和联系方式】2.其他证据：【如有相关照片、录音等证据，请列明】五、本人郑重承诺所提供的信息属实，愿意为本申请承担法律责任。
希望贵法庭能够审慎处理本申请，保障本人的人身安全与权益。
特此申请。
【日期】【申请人签名】以上是一份人身保护令申请书的样本，申请人应根据自身情况进行相应修改和补充。
希望您能够通过法律手段获得必要的保护，维护自己的合法权益。
第2篇示例：尊敬的法官：我是申请人×××，在此向您提交一份人身保护令申请书。
我是一位普通的市民，平时安静勤快工作，与人为善，但最近发生的一些事情让我感到非常不安和恐惧，因此希望能得到法院的保护和支持。
事情是这样的，最近我发现自己受到某人的威胁和恐吓，他总在我身边出现，跟踪我、骚扰我，甚至还对我进行了人身攻击。
我感到非常惊恐和无助，担心自己的生命安全受到威胁。
为了保护自己的人身安全，我决定向法院申请人身保护令。
人身保护令申请书样书6篇
人身保护令申请书样书6篇第1篇示例：【人身保护令申请书样书】尊敬的法院领导：我是申请人（代理人），就被申请人在日常生活中对我的人身权利进行侵犯的情况，特向贵法院申请人身保护令，希望得到您的审慎考虑和支持。
1、案情概述被申请人（姓名性别年龄）与我存在亲属关系/邻里关系/其他关系，我与被申请人之间存在纠纷/冲突（情况描述）。
在接下来的日常生活中，被申请人不断对我的人身权利进行侵犯，包括但不限于言语辱骂、恐吓威胁、肢体冲突等行为。
这些行为已经给我造成了严重的身心伤害，也严重影响了我正常生活和工作。
2、附件材料我已准备了以下相关证据材料：1）证人证言/录音证据/视频证据/文字证据等相关证据材料。
2）医院证明/司法鉴定/调解协议等相关证据材料。
3）相关法律法规及法律理由根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规规定，人身保护令是为了保护受暴害者的合法权益，制止家庭暴力的发生和扩大，维护社会和谐稳定。
在我所述的情况下，我明显符合人身保护令的申请条件，申请人身保护令是我合法权益的需要。
4、请法院裁定基于以上事实和理由，我特此申请贵法院依法对被申请人作出人身保护令的裁定，限制被申请人对我的人身权利的侵犯，维护我自身的合法权益。
我诚恳希望贵法院的公正审判和支持，保护被害人的合法权益，维护社会正义和和谐。
特此申请。
申请人（代理人）日期：XXXX年XX月XX日【人身保护令申请书样书】就暂时写到这里，希望能对您有所帮助。
祝您申请顺利，维护自身权益！第2篇示例：关于人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是一名来自某地的居民，因为遭受到一定程度的人身侵害，特向贵法院申请人身保护令，希望得到法律的保护和帮助。
经过仔细考虑和权衡，我认为有必要向法院申请人身保护令的理由如下：我不断遭受到某人的言语暴力和威胁。
这些言语暴力不仅影响到我的正常生活和工作，也给我带来了极大的精神压力和恐惧感。
我深感自己处于极不安全的环境中，需要法院的保护来确保我的人身安全。
请求人身安全保护令的申请书
请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。
本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。
一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。
以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。
为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。
二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。
2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。
3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。
2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。
3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。
我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。
四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。
请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。
附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。
特此申请。
（请求人姓名）（日期）。
人身安全保护令范本
人身安全保护令范本尊敬的法官：本人XXX，现年XX岁，住址XXX，特此向贵庭申请人身安全保护令。
事实和理由如下：一、申请人身安全保护令的理由自XXX起，我遭遇来自某人（下称被申请人）的骚扰、恐吓和威胁，严重影响了我的人身安全和日常生活。
被申请人时常在社交网络上公开发布针对我的侮辱和谩骂言论，造成我精神上的巨大伤害。
此外，他还通过电话、短信和邮件等方式频繁地骚扰我，言辞粗暴，并威胁要对我采取暴力行动。
这些行为不仅给我带来了极大的恐惧感，也对我的个人安全造成了明显的威胁。
在某次我单独出门途中，被申请人突然现身，并用言语和手势对我进行威胁和恐吓。
这种恶劣的行为使我陷入了持续的恐惧之中，无法正常生活和工作。
二、为保护人身安全需要采取的保护措施考虑到我当前的情况，为了保护我的人身安全，我请求法庭能够对被申请人做出以下保护措施：1. 禁止被申请人接近我XXX米范围内，否则将被视为违反人身安全保护令。
2. 禁止被申请人通过任何方式与我联系，包括但不限于电话、短信、邮件等。
3. 要求被申请人立即删除和搁置所有关于我的不实言论和恶意图片等信息。
4. 要求被申请人停止对我进行骚扰、恐吓和威胁的行为，否则将承担法律责任。
5. 若被申请人违反以上保护措施，请求法庭能对其进行相应的处罚，以确保我人身安全。
三、我对申请人身安全保护令的负担能力我对承担所需的费用和其他负担能力，如需要支付一定的费用，我将能够提供相应的资金。
在此，我恳请法庭审理我的申请，保护我的人身安全，制止被申请人的骚扰、恐吓行为，并依法追究其责任。
特此申请。
申请人：XXX联系电话：XXX住址：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
人身保护令申请书样书精选3篇
人身保护令申请书样书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
人身爱护令申请书申请人：***，女，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********，暂住申请人父母家。
被申请人：***，男，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********。
无锡市******负责人。
电话：***********。
申请事项：******恳求人民法院依法签发人身爱护令1.禁止被申请人殴打、威逼申请人及申请人的亲属；2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
事实与理由：******申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。
起诉前，被申请人多次殴打申请人。
后，申请人和被申请人开头分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。
且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严峻到影响到申请人及父母的正常生活。
上次开庭后，被申请人依旧五行我素，对于法院的警告不予理睬，连续发短信威逼及恐吓申请人。
(其他理由可以排列*****)申请人故依法向人民法院申请上述人身爱护令。
请依法审查批准！此致*******人民法院申请人：******XX年XX月XX日人身保护令申请书样书第二篇标题：人身保护令申请书摘要：本申请书是根据《中华人民共和国婚姻法》及相关法律法规制定的，用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本。
本文内容简洁明了，包括申请人的基本信息、申请事由、申请人身保护令的理由及请求等。
人身保护令申请书申请人：姓名：性别：出生日期：住所地：联系电话：被申请人：姓名：性别：关系：住所地：联系电话：申请事由：请简要描述需要申请人身保护令的事由。
申请人身保护令的理由及请求：请简要说明申请人认为需要申请人身保护令的理由，并清晰明确地阐述您的请求。
其他补充说明（如有）：请在此填写其他相关的补充说明。
特此申请。
申请人签名：日期：（请在此处手写签名）摘要：本申请书是用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本，基于相关法律法规制定。
人身保护令申请书
人身保护令申请书
1 申请理由
我叫XXX，目前是XX省XX市XXX的一名学生。
最近来自我的同学XXX老师和家长，因为一桩私刑调解纠纷，涉及到我，使我处于极度危险中。
因此我担心自己将会受到伤害，甚至危及生命安全，决定通过申请人身保护令来保护自己的人身安全。
2 申请依据
《中华人民共和国行政诉讼法》第二百一十四条规定，“当事人或者其他有关人员有权向人民法院申请人身保护令，要求有关当事人停止违反当事人人身安全的行为。
”
3 申请内容
据此，我请求人民法院出具人身保护令，要求以上涉及到我的涉嫌私刑行为，给予明确的调解、禁止、停止等行为，让我从此安全顺利。
4 其他证据
为了验证我上述申请内容的真实性，我特此提交了我所在学校的证明文件、私刑案件发生的当场现场照片以及矛盾双方的调解谈判记录等与我本人有关的证据。
5 申请结束
特此申请人身保护令，以保护我的生命安全。
如果法院拒绝出具人身保护令，我将负责任的承担由此所引起的一切不良后果。
本人承诺以上所述内容均为真实完整无误记载。
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申请书
申请人:×××，男，×年×月×日出生，×族，住所地×××，联系电话：×××。
被申请人:……
诉讼请求：
……（写明保护申请人人身安全的措施。
可以表述如下：一、禁止被申请人实施家庭暴力；二、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其他近亲属；三、责令被申请人迁出申请人住所；四、保护申请人人身安全的其他措施）。
事实和理由：
……（写明有遭受家庭保利或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。
此致
广州市海珠区人民法院
申请人：（签名）
××年×月×日１
１说明:本样式供当事人向本院申请人身安全保护令参考使用。