中西医结合外科学复习(2)

第一章/第二章1.中医治法-和营法的分类★和营法:是用调和营血的药物使经络疏通，血脉调和流畅，从而达到疮疡肿消痛止目的的一种治疗方法。

★外科疾病中疮疡多因“营气不从，逆于肉理”而形成，所以和营法在内治法中应用比较广泛。

★外科常用的和营法主要分活血化瘀法和活血逐瘀法。

①活血化瘀常用药物：桃仁、红花、当归、赤芍、红藤。

方剂举例：红四物汤适应证：经络阻隔、气血凝滞引起的外科疾病，症见肿疡或溃后肿硬疼痛不减，结块色红较淡或不红或青紫者，皆可应用，而以急性化脓性炎症迁延至慢性炎症阶段最为适宜。

常见病症如瘀血流注、慢性炎症性疾病，皮肤病之结节、赘生物、肿块、血瘤、紫癜、肥厚、皮肤发硬、疤痕疙瘩，肛门病之血栓外痔、直肠息肉，急腹症之肠粘连，乳房病之乳腺小叶增生症，男性病之前列腺增生症等。

②活血逐瘀常用药物：蜇虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术。

方剂举例：活血化坚汤、大黄zhe虫丸适应证：瘀血凝聚，闭塞经络引起的外科疾病，症见患肢末端发凉，痠痛麻木，间歇性跛行，甚则疼痛剧烈难忍，患肢末端坏死或患肢肿痛，肌肤温度增高等。

常见病证如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、血栓性静脉炎等。

2.中医对外科疾病辨证的总纲①阴阳辨证是八纲辨证的总纲，也是外科疾病辨证的总纲。

②《内经·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色，按脉，先别阴阳。

”③《疡医大全•论阴阳法》：凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。

医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。

④从局部证候进行阴阳辨证3.外科疾病的主要发病机理★病因：外感六淫、外来伤害、感受特殊之毒、情志内伤、饮食不节、劳伤虚损★外科疾病发病的总机理：邪正盛衰，气血凝滞、经络阻塞，脏腑失和。

致病因素的作用导致机体产生病态：①局部变化：局部气血疑滞，经络阻塞②整体变化：脏腑功能失调——可以是病因，也可以是局部原发病变所造成的损害③邪正盛衰的对比变化是疾病发生发展的决定因素▲邪正盛衰：①“邪气盛则实”、“精气夺则虚”直接影响着疾病的预后与转归。

②正气旺盛，临床多为阳证、实证，发展顺利，预后良好。

③正气足之全身症状：有高热、烦躁、便结、溲赤、苔黄、舌红、脉实有力等；③正气足之局部症状：因病而异，如邪实正盛的阳证疮疡，局部高肿根束，焮热灼痛，脓出稠厚，易溃易敛；④正气不足则表现为阴证、虚证；正虚邪实或正虚邪恋则容易逆变，预后不良。

⑤正气虚之全身症状：面黄神倦，或潮热盗汗，舌红或淡，脉虚无力等；⑥正气虚之局部症状：多见患处色白、平塌或坚硬结肿，不红不热，不痛或微痛，溃后脓水清稀淋漓，久不收口，迁延难愈，或毒盛内陷脏腑而为败证。

☆邪正盛衰与转归：病程转归：取决于正邪之强弱对比（1）正胜邪弱①早期：如能及时调整局部郁闭的气血，使病变较快地消复②中期：能清解托毒外出，疏通病变局部郁闭的气血③后期：促进伤口愈合，不致余邪留恋（2）正邪相当：病情发展变化具有双极性（取决于正邪的消长，外部治疗的干预是否得当）①邪极盛,正虽未虚：邪毒走散入血►走黄②正已虚,邪虽不盛：邪毒内陷脏腑►内陷③邪正盛衰的变化受治疗用药的影响较大：④如阳证疮疡初期，过度内服寒凉攻伐药物，常使正气内伤，气血凝滞而毒聚不散。

⑤重症或久病伤正之后，或热毒伤阴，或脓泄大伤气血，实证阳证可转为虚证阴证，从而导致正邪关系的本质发生变化。

▲气血凝滞：是指气血运行障碍而致其功能失常的病理变化。

①疾病的发生和发展为动态的变化，因而病理过程也在不断地发展和变化。

②局部气血凝滞——疼痛、肿胀、结节、肿块、出血、皮肤增厚、紫斑等。

☆气血运行对疾病转化过程的影响：致病因素局部气血凝滞消散吸收痊愈郁而化热热胜肉腐成脓☆气血盛衰对疾病的发生及转化的影响气血盛气血虚发病难易起发易难破溃易难收口易难☆气血阻滞于人体，因部位不同而各具特征：①阻于肺则咳喘咯血；阻于肝则胁痛；阻于脾胃则呕吐腹胀；阻于膀胱则淋浊、癃闭、血尿；阻于肌肤则刺痛、肿胀、瘀斑、血肿；阻于筋骨则酸胀疼痛；阻于经脉则肢体拘急，活动不利，麻木冷痛。

②气血凝滞，郁而化热，热胜肉腐，则蒸酿液化为脓。

★经络阻塞：①经络阻塞与气滞血瘀是互为因果的发病机理、②经络的局部虚弱：是外科疾病发病的必要条件。

③头皮外伤血肿导致油风；长时间站立，经脉瘀阻常并发臁疮；长期卧床，局部受压可致经络受损，终致气滞血瘀并发褥疮等。

④经络是传导毒邪的通路：体表毒邪内攻脏腑，脏腑病变由里达表。

★脏腑失和：①外科疾病虽然绝大多数发于体表的皮、肉、脉、筋、骨的某一部位，但与脏腑有着一定的联系。

②《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。

”③《外科启玄》亦云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑雍滞，则令经脉不通而生焉。

”④“有诸内必形诸外”、“有诸外必本诸内”。

⑤因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有关。

☆脏腑功能对疾病的发生及预后的影响：脏腑功能失调气血失和/不足影响脏腑功能疮疡邪毒走散内攻脏腑走黄内陷4.中医外科内治法及特点☆内治法的的三个总则：外科疾病的辨证施治原则，一般可以依疮疡为代表，故从其病程的初起、成脓、溃后三个阶段，相应设有消，托，补三大内治原则。

①消法：运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡邪毒不致结聚成脓而得以消散的一种治法，古称内消法，是一切肿疡初期的治法总则。

适用于：未成脓的初期肿疡；非化脓性肿块性疾病；各种皮肤病▲在消法的具体运用（★消法————解表法——辛凉解表法、辛温解表法；通里法——攻下法、润下法；清热法——清热解毒、请气分热、清血分热、养阴清热、清骨蒸潮热、清心开窍；温通法——温经通阳、散寒化痰、温经散寒、祛风化湿；祛痰法——疏风化痰、清热化痰、解郁化痰、养营化痰；理湿法——清热利湿法、燥湿健脾、祛风除湿法；行气法——疏肝解郁、行气活血、理气解郁、化痰软坚；和营法——活血化瘀、活血逐瘀；★托法————透托、补托；★补法————补益法：益气法、养血法、气血双补法、滋阴法、助阳法；养胃法：理脾和胃、和胃化浊、清养胃阴）上，则应针对其病种病位、病因病情，灵活变通，辨证论治。

▲在表者解表，里实者通里，热毒者清热，寒凝者温通，痰浊者祛痰，湿阻者理湿，气滞者行气，血瘀者和营等。

▲还应结合患者体质的强弱、肿疡所属的经络部位等加减应用。

▲消法可使未成脓者得以内消，即使不能消散，也可移深居浅，转重为轻。

▲注意：疮形已成（已成脓），不可内消，否则毒散不收，气血受损，或脓毒内蓄，侵蚀好肉，甚至腐烂筋骨，溃后难敛。

5.托法的概念①托法：是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的一种治法，古称托里法、内托法，是一切外疡中期的治法总则。

“扶正达邪”②适应证：适用于外疡中期，热毒已腐肉成脓，一时疮口不能破溃，或机体正气虚弱，无力托毒外出的病证。

③临床上根据病人体质强弱和邪毒盛衰状况，分为透托法和补托法二种治疗方法，其中补托法又可分为益气托毒法和温阳托毒法。

第三章无菌术与外科基本技能1.高压蒸气灭菌法概念、原理、适用范围及注意事项高压蒸气灭菌法--最普遍，效果可靠①概念②原理：当蒸气压力达到102.97～137.2kPa 时，温度可达121～126 ℃，维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌。

③适用于一切能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。

④注意事项☆需要灭菌的各种包裹不应过紧、过大，一般控制在50cm×30cm×30cm；排列不要过密，包扎不要过紧。

☆包内和包外各贴一条灭菌指示带。

☆易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝。

☆瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口，如用橡皮塞，应插入针头排气。

☆要有专人负责。

☆已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错。

2.手术进行中的无菌原则①穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、肩部以上和腰部以下都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。

②不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。

坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

③手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。

前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。

无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。

④在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。

⑤切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。

切开皮肤前及缝合皮肤的前后，需用75%酒精再次消毒皮肤。

⑥切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出污染。

⑦手术进行中，禁止谈笑；避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落入手术区内。

⑧参观人员不可贴近手术人员或站在高于手术台的平面；不得随意在室内走动；患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者，禁止进入手术室。

⑨手术需暂停，切口用无菌巾覆盖。

3.切开的原则①切开前对局部解剖心中有数。

②接近病变部位，显露充分，有利于手术操作，便于延长切口。

③减少组织创伤，尽可能避开重要的神经、血管，有利于组织愈合。

④切口选择适合局部解剖和生理特点，如甲状腺皮纹切口、乳房轮辐状切口。

4.切口分类，切口愈合的分级，切口的统计记录①分类Ⅰ类切口（无菌切口）Ⅱ类切口（可能污染切口）Ⅲ类切口（污染切口）②切口愈合的分级甲级：愈合良好。

乙级：愈合欠佳，愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿和积液等。

丙级：切口化脓。

③切口的统计记录疝修补术切口愈合优良记为Ⅰ/甲胃大部切除术切口发生血肿记为Ⅱ/乙（血肿）甲状腺切除术切口化脓记为Ⅰ/丙第四章麻醉1.病人的准备（病情估计、胃肠道的准备、精神方面的准备、纠正或改善病理生理状态）★病情评估①询问：麻醉史与手术史、吸烟史、药物过敏史，平时体力活动能力及目前情况。

②进行必要的体格检查，集中检查呼吸道、肺和心脏。

③根据病人化验和特殊检查，重点了解心、肺、肝、肾、凝血功能、脊柱及神经系统以及水电解质与酸碱平衡的状态。

④进行ASA（美国麻醉医师学会）分级1级：病人没有全身性疾病，仅有局部的病理改变；2级：病人有轻度到中度脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好；3级：病人有严重脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能尚能代偿；4级：病人有危及生命的全身性疾病；5级：无论手术与否，生命难于维持24小时的濒死病人，或病人存活机会小，处于濒死状态，手术可能是唯一的治疗措施，如腹主动脉破裂或严重脑创伤的病人。

★胃肠道的准备：成人术前应禁食10~12h，禁饮4h；小儿应禁食（奶）4～8h，禁水2～3h。

★精神方面的准备：介绍麻醉方案，取得患者的全面合作，或给予镇静药。