西医诊断学毕业考试重点内容 3

第一章体格检查1、四个生命征的正常值，意义，及它们之间的关系体温：1)正常值：腋下：36~37.0℃口测：36.3~37.2℃肛测：36.5~37.7℃2)分度：低热：37.4~38.0 中等热：38.1~39.0 高热:39.1~41.0 过热：>41.13)体温不升：见于慢性消耗性病人如甲减，突然不升见于急性心梗，大出血，休克。

血压: 1)成人正常值：90~140/60~90 mmHg 脉压差：30~40 mmHg2)高血压：非同日测3次以上，≥140/90 mmHg或其中一项.分期：Ⅰ140~159 90~99Ⅱ160~179 100~109Ⅲ≥180 ≥110低血压：≤90/60mmHg 见于休克，心梗急性心脏压塞。

呼吸：正常值：12~20次/分R：P＝1：4增快>20 ，见于贫血，甲亢，心衰，发热，疼痛减慢<12 ，最常见于颅高压，镇静，麻醉过量脉搏: 正常值：60~100次/分，老年人偏慢，<3岁儿童多>100成人>100，婴幼儿>150 称为心动过速，<60 心动过缓T升高1℃，P升高10－20次/分。

R升高4次/分2、步态:1)蹒跚步态（鸭步）：佝偻病，大骨节病，进行性肌营养不良，先天性双侧髋关节脱位2)慌张步态：震颤麻痹，柏金森疾病，脑动脉硬化3)跨阈步态：腓总神经麻痹4)偏瘫步态：脑血管意外后遗症（脑出血，脑血栓……）3、面容表情1)二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风心二窄2)伤寒面容：表情沙漠，反应迟钝，呈无欲状态，见于肠伤寒，脑炎，高热衰竭。

3)满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤和胡须生长，见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。

4、淋巴结检查顺序：颏下－颌下－耳前－耳后－乳突区－枕骨下－颈后－颈前－锁骨上－腋窝－滑车上－腹股沟－腘窝局限性淋巴结肿大的意义1)炎症：急性的：软，滑，移动度好，有压痛。

慢性的：硬，光滑，移动度好，无压痛。

2)淋巴结结核3)恶性肿瘤淋巴结转移：鼻咽癌—向颈部淋巴结转移乳腺癌—向同侧腋下转移胸部癌－向锁骨上转移腹部（胃，肝，肠）癌—向左锁骨上转移V irchow淋巴结：左侧锁骨上窝淋巴结肿大，胃癌，食管癌转移标志。

5、瞳孔正常值3~4mm生理药物病理眼全身扩大>5mm 青少年，兴奋进，按压时，暗处阿托品，可卡因青光眼绝对期，视神经萎缩的失明，外伤，颈交感神经刺激晕迷，濒死，麻醉下，癫痫发作时缩小<2mm 婴儿，老年人，远视者，光亮处新斯的明，氯丙嗪，吗啡中毒，有机磷中毒，磨菇中毒角膜炎，虹膜炎脊髓痨，Horner综合征6、颈部血管颈静脉怒张定义：在半坐位时颈静脉充盈的最高点＞颈静脉的下2/3段称之。

意义：1)右心衰为最常见原因。

2)缩窄性心包炎（心包积块），心包积液;3)上腔静脉阻塞综合症4）肺气肿 5）补液过多6)胸腹腔压力增高颈动脉波动增强：见于1、心搏出量增加：甲亢，严重贫血，发热。

2、脉压差增加：主动脉关闭不全，高血压，动脉硬化。

胸部胸廓一侧变形：1、饱满：胸腔积液，气胸，一侧严重代偿性肺气肿2、凹陷：肺不张，肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连肺常见疾病体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振大叶性肺炎对称患侧减弱正中患侧增强浊音支气管呼吸音湿罗音患侧增强肺气肿桶状双侧减弱正中双侧减弱过清音减弱多无减弱肺视诊：1、类型：正常：成年男性，儿童，以腹式呼吸为主。

成年女性，以胸式呼吸为主。

异常：①胸部疾患如肺炎，胸膜炎，肺结核，肋间神经痛，肋骨骨折等—胸式呼吸减弱—腹式呼吸增强②腹部疾患：炎症，急腹症，腹水，肝脾极度肿大—腹式呼吸减弱—胸式呼吸增强。

触诊：1、呼吸运动异常：①单侧减弱或消失：见于肺不张，气胸，胸膜肥厚粘连②双侧病弱：肺气肿2、语音振颤异常：㈠减弱：①气管，支气管阻塞—阻塞性肺不张②肺含气量增加—肺气肿③胸膜腔疾患—胸腔积液，气胸，胸膜增厚粘连，胸壁皮下气肿㈡增强：①肺实变—大叶性肺炎，浸润型肺结核，肺梗死②压迫性肺不张—肺肿瘤压迫，胸水上主肺组织③浅表大空洞—空洞型肺结核，肺脓肿3、胸膜摩擦音：屏气时消失见于干性胸膜炎等叩诊：1、正常胸部叩音：①清音：肺部②浊音—脚与心，肝重叠区（相对浊音）③实音—不被肺覆盖区（绝对浊音）④鼓音：左侧腋前线下方有胃泡存在2、肺下界：正常肺下界：分别在三线的6，8，10肋间隙上。

（锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙）病理：下移—肺气肿，上移—肺不张3、病理性叩诊音：㈠浊实音病理基础一致：①肺含气量减少—肺炎症，水肿，不张，结核，梗死；②肺内占位性病变—肺肿瘤，脓肿（未液化）；③胸膜病变—胸膜肥厚，胸腔积液㈡鼓音：肺空洞—空洞型肺结核，肺脓肿㈢过清音：仅见于肺气肿。

听诊：1、正常呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音分布大部分肺野喉部，胸骨上窝，背部6，7颈椎及1，2胸椎间胸骨角，右肺尖，背部3，4胸椎间异常减弱，消失，增强，性质改变支气管呼吸音出现在肺野在其它部位出现2、病理呼吸音㈠病理性肺泡呼吸音：减弱或消失：①通气少，流速慢—肺实变（炎症，水肿，淤血，不张），肺气肿②传导障碍—胸水，气胸胸膜肥厚增强：①双侧：发热，库斯莫尔，贫血②单侧：代偿结果（一侧肺胸病变引起呼吸音减弱，健侧代偿性增强）㈡异常支气管呼吸音（管样呼吸音）：①肺实变—大叶性肺炎实变期，②肺内大空腔—空洞型肺结核，肺脓肿，③压迫性肺不张—胸腔积液6干、湿啰音产生的机理及意义产生机理意义干啰音气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，管内有粘稠分泌物，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音①双肺：急慢性支气管炎，支气管哮喘发作，心源性哮喘②局限性：支气管内膜结核，肺癌早期湿啰音呼吸道有稀薄液体（痰，脓，血），吸气时形成水泡立即破裂①局限性湿啰：大叶性肺炎，肺结核（多在上叶闻及），支扩（下叶）②两肺底：肺淤血（慢性左心衰）③两肺满布粗啰：急性肺水肿（左心衰）的重要体征。

慢支并感染④肺边缘固定粗啰：肺空洞的可靠体征心脏检查心前区隆起:儿童期：风湿性心瓣膜病。

（二尖瓣狭窄）、先天性心脏病（法洛四联征），使右心室肥大。

心前区是指胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间。

心尖搏动:位置：第五肋间锁骨中线内0.5～1CM，范围2~2.5CM抬举性心尖搏动(定义)：心尖区徐缓，有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，且搏动范围也增大。

抬举性心尖搏动：左心室肥厚的重要体征。

震颤——猫喘（定义）：心脏触诊时手掌感到的一种细小震颤感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似。

是血液经狭窄的瓣膜口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。

部位时相常见病变心尖区舒张期二窄胸骨左缘第3、4肋间收缩期先天性心脏病房间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续期动脉导管未闭正常心浊音界左锁骨中线距离胸骨中线为8~10cm右界（CM）肋间左界2～3 第二肋间2～32～3 第三肋间 3.5～4.53～5 第四肋间5～6第五肋间7～9临床意义方向形态意义左心室增大左下靴型心（主动脉型心）主动脉关闭、高血压性心脏病（伴肥厚）肺动脉瓣狭窄、左心房增大心腰饱满在2、3肋间填充心腰部，使之饱满。

梨形心（二尖瓣行心）二尖瓣狭窄（左心房血不能顺利进入左心室）两侧增大双心室大（随体位改变）卧位（球形心）坐位（三角形心）重症心肌炎、扩张性心肌病。

大量心包积液正常成人安静清醒心律：60～100次/分，小于3岁：100次/分以上心动过速（即心率＞100次/分）见于发热、甲亢、心衰、休克和大出血。

心动过缓（即心率＜60次/分）见于颅高压、阻塞性黄疸和甲减。

1. 窦性心律不齐：吸气时快。

呼气时慢，屏气齐。

2、早搏（期前收缩）：在规则心律基础上忽然提前出现一次心跳，5. 其后有一段较长的间歇。

房颤：（1）特点：A、心律绝对不齐B、第一心音强弱不等C、脉率小于心率（2）意义：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、甲亢、冠心病、高血压性心脏病3、额外心音舒张早期奔马律：为严重器质性心脏病见于急性心梗、重症心肌炎，特别是左心衰的信号开瓣音：在心尖部和胸骨左缘3、4肋间一带最明显提示轻中度二尖瓣狭窄，瓣膜弹性尚好，是二尖瓣分离术指征。

心脏杂音产生机理：在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流而冲击心壁，大血管壁，瓣膜腱索等使之振动而在相应的部位产生心音。

具体机制：A血流加速见于严重贫血、高热、甲亢等B瓣膜口狭窄如二窄、主窄C异常血流通道见于先天性心脏病房间隔缺损、室缺，动脉导管未闭D瓣膜关闭不全如二闭、主闭E心脏异常结构F大血管瘤样扩张常见疾病杂音性质和意义二尖瓣关闭不全听诊时心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级以上的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导，第一心音常减弱。

二尖瓣狭窄局限于心尖区的低调、隆隆样，舒张中晚期递增性杂音，左侧卧位，呼气末更明显；心尖区第一心音亢进。

主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，以呼气末，前倾坐位时最易听清，重度返流者有相对二尖瓣狭窄，心尖区的低调、隆隆样，舒张中晚期递增性杂音，即奥-弗氏杂音，是主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。

血管检查、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。

故名水冲脉，常见于甲亢，严重贫血等。

主动脉关闭不全，先天性心动脉导管未闭，动静脉瘘等。

检查方法：检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉，犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。

交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏。

一般认为是左心室收缩力强弱交替所致，为左室心力衰竭的重要体征之一。

常见于高血压性心脏病，急性心梗和主动脉关闭不全）夺脉（吸停脉）：指呼气时脉搏明显减弱或消失，是左心室搏血量减少所致。

常见于心包狭窄或心脏压塞的情况周围血管征阳性：A水冲脉B枪击音C杜氏双重杂音D脉细血管搏动征E颈动脉搏动F点头运动杂音与体位的关系：A二尖瓣狭窄——左侧卧位；B主闭——前倾坐位腹部检查正常肝：触不到、瘦长、腹壁松软；肋下小于1CM、剑突下小于3CM、边缘薄、质软，表面光滑、无压痛肝质地：质软—如撅起之口唇；质韧—如触鼻尖：急性肝炎，脂肪肝、肝瘀血（慢肝）质硬—如触前额：肝硬化、肝癌压痛：有压痛：肝炎、肝癌、肝瘀血、肝脓肿无压痛：脂肪肝，肝硬化晚期颈静脉回流征阳性当右心衰竭引起肝瘀血肿大时，用手压迫淤血的肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，是因为压迫瘀血的肝脏使回心血量增多，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压升高，是右心衰竭的重要表现。

肝瘀血时，肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面光滑、边缘圆钝，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性是其特征。