医院医保培训.35页PPT
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医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
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提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
医院医保政策的培训PPT
医院医保政策医疗救助
住院救助不设起付线，个人自付医疗费用按80%比例救助，年度最高救助限额为7万元。 对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额4万元，个人自付医疗 费用年度累计限额内救助30%。 患有重特大疾病，经住院救助达到7万元限额后，超出部分 按90%比例再次救助，年度最高救助限额为20万元。对没 有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助 限额5万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。
城乡居民医疗保险报销
参保女性居民符合计划生育政策规 定，在定点医疗机构住院分娩发生 的生育医疗费用给予一次性限额补 助，标准为正常产住院分娩500元， 剖腹产1200元(已享受职工配偶生 育保险生育补助金的，城乡居民医 保基金不再补助)。
符合“白内障复明工程”救治条件且在 白内障复明工程定点医疗机构进行门诊 白内障复明手术的费用，按每例500元 的定额标准给予补助。
第四部分
门诊慢性病的 申报流程
门诊慢性病的申报流程
门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时 间)。门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作 日时间)。申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。
1、《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》; 2、二级以上(含二级)医院原始病历复印件; 3、门诊病历需提供相应就诊证据(挂号、交费依据和检查 检验报告等)和至少两个二级以上(含二级)医院的诊断证明。
第五部分
办理医疗救助 报销流程
办理医疗救助报销流程
到城乡居民医保定点医疗机构(不含村卫生室和社区卫生服务站)就医购药，发生的 医疗费用直接报销。
1、在统筹区域内定点医疗机构住院，出院时直接报销; 2、到符合规定的统筹区域外定点医疗机构住院，出院后向 参保地城乡居民医保经办机构提交手续，进行报销。
《医疗保险培训》课件
3 如何处理医保申诉和异议？
指导个人如何处理不满意的医保决定和提出 异议。
4 医疗保险的未来发展趋势
探讨医疗保险未来的挑战和变革，如数字化、 健康管理、预防保健等。
报销制度
门诊报销
了解门诊报销的流程和要求， 以及如何合理利用该制度来降 低个人医疗支出。
住院报销
讨论住院报销的特点、限制条 件和审核流程，帮助个人理解 如何通过住院报销降低费用。
了解医疗保险的定义和核心概念，以及 为什么它在现代社会中如此重要。
保险计划类型
介绍常见的医疗保险计划类型，如自费、 商业和政府划？
探讨选择医疗保险计划时应考虑的因素和常 见错误。
2 医保覆盖范围如何确定？
解释医保覆盖的范围及如何确定医保报销的 具体费用。
医疗事故处理案例分析
通过案例分析，深入探讨不同类型的医疗事故 处理及其教训。
慢性病报销
介绍慢性病报销政策，以及如 何申请和管理慢性病报销。
医疗事故处理程序
医疗事故的定义
解释医疗事故是如何被定义的，以及与医疗责 任和赔偿相关的基本概念。
如何预防医疗事故
提供一些建议和方法，帮助医疗从业者和患者 共同预防医疗事故的发生。
法律程序和流程
概述医疗事故处理的法律程序和流程，包括投 诉、仲裁和法律诉讼等。
《医疗保险培训》PPT课 件
欢迎来到《医疗保险培训》课件！在本课程中，我们将深入探讨医疗保险的 基础知识，包括基本概念、定义、常见问题、报销制度以及医疗事故处理程 序。让我们一起开始这个令人兴奋的学习之旅吧！
医疗保险基础知识
1
医疗保险的历史
2
追溯医疗保险的起源和发展，了解它对
个体和社会的影响。
3
什么是医疗保险？
医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
医院医保培训课件
医保报销流程
详细介绍患者从入院到出 院的整个报销流程，包括 预交金、结算、退费等环 节。
医保支付方式
解释医保统筹基金支付和 个人账户支付的区别及使 用方法。
典型案例分析及其解决方案
01
案例一
某患者因急性阑尾炎入院，手术费用较高，涉及医保报销问题。通过详
细了解患者的医保类型和报销政策，医生为其制定了最佳治疗方案，并
等。
医院的自律与监督
强调医院应加强自律与监督，确 保医保费用的合理使用，维护医
疗市场的公平竞争。
05 医保信息系统建设与维护 经验分享
医保信息系统建设背景及意义
医保信息系统建设背景
随着医疗保障制度的不断完善，医保信息系统建设成为提高医保管理效率和服务质量的重要手段。
医保信息系统建设意义
通过医保信息系统建设，可以实现医保信息的实时共享、提高医保管理效率、降低医疗成本、提升患 者满意度等多重目标。
协助患者完成报销手续。
02
案例二
某患者患有慢性疾病，需要长期药物治疗。由于医保政策调整，部分药
品不再报销。医生及时与患者沟通，调整治疗方案，选择医保范围内的
替代药品，确保患者能够继续接受治疗。
03
案例三
某患者因意外受伤入院，涉及异地医保报销问题。医生协助患者了解异
地医保报销政策和流程，指导患者准备相关材料，确保患者能够顺利完
介绍了现代医保管理理念和方法，包括医保风险管理、医保绩效评估 等，帮助学员提升医保管理水平，提高医疗服务质量。
下一步工作计划和目标设定
完善医保培训体系
针对不同岗位和层级的需求，制定更加个性化的培训计划，完善医保 培训体系，提高培训效果和实用性。
加强医保监管力度
医院医保培训课件
在医院显著位置公示各项诊疗服 务的价格，方便患者查询和监督
。
投诉处理流程
设立专门的投诉渠道和处理流程 ，及时受理和处理患者对收费问
题的投诉。
定期自查与整改
医院应定期对收费情况进行自查 ，发现问题及时整改，确保收费
行为的合规性。
医保结算与费用审
05
核技巧
医疗费用结算方式及流程
结算方式
主要包括按项目付费、按人头付 费、按床日付费、总额预付制、 按病种付费等多种方式。
挂号
医保患者需持医保卡到挂号窗口 挂号，窗口人员应核对患者身份 信息，确保挂号信息与医保卡信
息一致。
分诊
患者挂号后，由分诊护士根据病情 进行初步分诊，并指导患者到相应 科室就诊。
初诊接待
医生接诊患者时，应详细询问病史 、进行必要的体格检查和辅助检查 ，并根据病情制定治疗方案。
住院登记、出院结算操作规范
THANKS.
医保政策的改革方向
实现医保制度的公平、可持续和高效运行，推动医保支付方式改革，加强医保 基金监管等。
医保制度框架及运行机制
医保制度的基本框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系。
医保制度的运行机制
通过参保缴费、待遇支付、医疗服务 管理、基金管理等环节，实现医保制 度的平稳运行和有效保障。
检查、化验等辅助科室收费规定
检查项目收费
根据检查项目的复杂程度 、使用设备等因素，制定 相应的收费标准。
化验项目收费
依据化验项目的类型、使 用的试剂和耗材成本等因 素，制定合理的收费标准 。
辅助科室收费管理
建立规范的收费流程和管 理制度，确保收费的准确 性和透明度。
价格公示和投诉处理机制
。
投诉处理流程
设立专门的投诉渠道和处理流程 ，及时受理和处理患者对收费问
题的投诉。
定期自查与整改
医院应定期对收费情况进行自查 ，发现问题及时整改，确保收费
行为的合规性。
医保结算与费用审
05
核技巧
医疗费用结算方式及流程
结算方式
主要包括按项目付费、按人头付 费、按床日付费、总额预付制、 按病种付费等多种方式。
挂号
医保患者需持医保卡到挂号窗口 挂号，窗口人员应核对患者身份 信息，确保挂号信息与医保卡信
息一致。
分诊
患者挂号后，由分诊护士根据病情 进行初步分诊，并指导患者到相应 科室就诊。
初诊接待
医生接诊患者时，应详细询问病史 、进行必要的体格检查和辅助检查 ，并根据病情制定治疗方案。
住院登记、出院结算操作规范
THANKS.
医保政策的改革方向
实现医保制度的公平、可持续和高效运行，推动医保支付方式改革，加强医保 基金监管等。
医保制度框架及运行机制
医保制度的基本框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系。
医保制度的运行机制
通过参保缴费、待遇支付、医疗服务 管理、基金管理等环节，实现医保制 度的平稳运行和有效保障。
检查、化验等辅助科室收费规定
检查项目收费
根据检查项目的复杂程度 、使用设备等因素，制定 相应的收费标准。
化验项目收费
依据化验项目的类型、使 用的试剂和耗材成本等因 素，制定合理的收费标准 。
辅助科室收费管理
建立规范的收费流程和管 理制度，确保收费的准确 性和透明度。
价格公示和投诉处理机制
医院医保培训课件(模板)
医院医保培训课件
汇报人： 2023-12-26
目 录
• 医保政策概述 • 医保报销制度 • 医保支付方式 • 医院医保管理 • 医保电子凭证 • 医保欺诈与防范
医保政策概述
01
医保政策背景
01
02
03
社会老龄化
随着社会老龄化程度加深 ，医疗保障需求日益增长 。
医疗费用上涨
医疗费用逐年上涨，给家 庭和社会带来经济压力。
医保目录外药品和诊疗项目
由患者自付或按照医院与患者协商的价格支付。
医保支付比例
根据不同地区和医院级别，医保基金支付的比例不同。
医保支付改革方向
推进按病种付费改革
逐步扩大按病种付费的病种范围和覆盖范围。
探索按人头付费方式
逐步推行按人头付费，促进基层首诊和分级诊疗。
完善总额预付制
加强总额预付制的管理和监督，控制医疗费用不合理增长。
医保电子凭证
05
医保电子凭证概述
医保电子凭证定义
医保电子凭证是参保人员就医购 药时所使用的电子身份凭证，是 医保公共服务领域的一项重要创
新应用。
医保电子凭证特点
方便快捷、应用广泛、安全可靠 。
医保电子凭证意义
提升医保服务效率和便利性，推 动医保服务数字化转型。
医保电子凭证应用场景
就医服务
参保人员可以使用医保电子凭 证在医院挂号、就诊、结算等
服务升级
医保电子凭证将不断升级和完善，提供更加便捷 、高效、安全的医保服务。
拓展应用
医保电子凭证的应用场景将进一步拓展，与其他 公共服务领域融合发展。
医保欺诈与防范
06
医保欺诈类型与案例
类型一
冒名顶替，即使用他人医保卡进行医 疗费用结算。
汇报人： 2023-12-26
目 录
• 医保政策概述 • 医保报销制度 • 医保支付方式 • 医院医保管理 • 医保电子凭证 • 医保欺诈与防范
医保政策概述
01
医保政策背景
01
02
03
社会老龄化
随着社会老龄化程度加深 ，医疗保障需求日益增长 。
医疗费用上涨
医疗费用逐年上涨，给家 庭和社会带来经济压力。
医保目录外药品和诊疗项目
由患者自付或按照医院与患者协商的价格支付。
医保支付比例
根据不同地区和医院级别，医保基金支付的比例不同。
医保支付改革方向
推进按病种付费改革
逐步扩大按病种付费的病种范围和覆盖范围。
探索按人头付费方式
逐步推行按人头付费，促进基层首诊和分级诊疗。
完善总额预付制
加强总额预付制的管理和监督，控制医疗费用不合理增长。
医保电子凭证
05
医保电子凭证概述
医保电子凭证定义
医保电子凭证是参保人员就医购 药时所使用的电子身份凭证，是 医保公共服务领域的一项重要创
新应用。
医保电子凭证特点
方便快捷、应用广泛、安全可靠 。
医保电子凭证意义
提升医保服务效率和便利性，推 动医保服务数字化转型。
医保电子凭证应用场景
就医服务
参保人员可以使用医保电子凭 证在医院挂号、就诊、结算等
服务升级
医保电子凭证将不断升级和完善，提供更加便捷 、高效、安全的医保服务。
拓展应用
医保电子凭证的应用场景将进一步拓展，与其他 公共服务领域融合发展。
医保欺诈与防范
06
医保欺诈类型与案例
类型一
冒名顶替，即使用他人医保卡进行医 疗费用结算。
医院医保政策培训医院基本医疗保险政策课件PPT
医疗费用超过大病保险起付线以上的医疗费用。
• 起付线1.3万元，国家级、省级9个贫困县起付线减免1000元，是1.2万元。 • 起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。
即1.3万元(贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿50%；5万元到10万元(含10万元) 的补偿60%；10万元到15万元(含15万元)的补偿70%；15万元以上的补偿80%。 • 一年内累计报销，只扣一次起付线，年内累计支付限额30万元。
城乡居民医疗保险报销
·基本报销政策·
• 参保居民普通门诊费用按每人每年40元 的标准从城乡居民医保基金中提取，由家 庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇) 卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机 构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费 用或住院时自付费用。
城乡居民医疗保险报销
·病种·
病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性 心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗 症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞 痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤 维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、 慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝 炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发 症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠 溃疡)、高血压病(合并严重并发症)。
• 其中，对建档立卡贫困人口取消其大病保险费用支付起付线。对纳入保障对象的 贫困人口各段支付比例分别提高10%。对建档立卡贫困人口大病累计最高支付限 额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。
03
医院医保政策医疗救助
城乡居民大病保险报销
参保建档立卡贫困人员经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难可能 导致贫困的，对政策内合规费用实行以下医疗救助：
1、在统筹区域内定点医疗机构住院，出 院时直接报销; 2、到符合规定的统筹区域外定点医疗机 构住院，出院后向参保地城乡居民医保 经办机构提交手续，进行报销。
• 起付线1.3万元，国家级、省级9个贫困县起付线减免1000元，是1.2万元。 • 起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。
即1.3万元(贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿50%；5万元到10万元(含10万元) 的补偿60%；10万元到15万元(含15万元)的补偿70%；15万元以上的补偿80%。 • 一年内累计报销，只扣一次起付线，年内累计支付限额30万元。
城乡居民医疗保险报销
·基本报销政策·
• 参保居民普通门诊费用按每人每年40元 的标准从城乡居民医保基金中提取，由家 庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇) 卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机 构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费 用或住院时自付费用。
城乡居民医疗保险报销
·病种·
病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性 心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗 症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞 痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤 维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、 慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝 炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发 症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠 溃疡)、高血压病(合并严重并发症)。
• 其中，对建档立卡贫困人口取消其大病保险费用支付起付线。对纳入保障对象的 贫困人口各段支付比例分别提高10%。对建档立卡贫困人口大病累计最高支付限 额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。
03
医院医保政策医疗救助
城乡居民大病保险报销
参保建档立卡贫困人员经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难可能 导致贫困的，对政策内合规费用实行以下医疗救助：
1、在统筹区域内定点医疗机构住院，出 院时直接报销; 2、到符合规定的统筹区域外定点医疗机 构住院，出院后向参保地城乡居民医保 经办机构提交手续，进行报销。