医院医保核减院内罚扣制度
医保考核标准
4.发现开搭车药、搭车检查的，经查清核实后扣减科室医生组绩效200元，护理组50元；发现串换药品、诊疗项目、病种，分解收费行为的，每人次扣减科室医生组绩效200元，护理组绩效100元；发现住院期间门诊缴费的、出院带药超量的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各50元。
备注：1.考核百分制，执行违规处罚扣分，按金额换算分值，50元换算1分。2.年度全院完成奖励指标，奖励金额的50%按绩效比例发放到科室。
门诊
1.未登记门诊日志、未书写门诊病历，每人次扣减科室医生组绩效25元；
2.处方不规范，用药不合理，每人次扣减科室医生组绩效50元。
3.违反抗菌药物使用原则、越级使用抗生素，每人次扣减科室医生组及药房绩效各50元。
4.发现开搭车药、搭车检查的，经查清核实后扣减科室医生组绩效200元。
5.捏造病历资料、检查报告单的，经查清核实后扣减科室医生组绩效500元，同时追究相关责任。
病人
管理
50分
住院
医院医疗质量考核标准
1.院内督查发现医保病人不在床的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各25元；未执行参保患者身份确认制度，发现卡、证、人不一致的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各100元。
2.参保患者住院48小时内未及时登记，每人次扣减科室医生组绩效25元；外伤病人受伤原因询问不到位，记录不真实、不一致的，每人次扣减科室医生组绩效50元。
药占比
按月统计，超标1-2个百分点扣医生组绩效200元，3个百分点以上扣医生组绩效500元。
医院医保奖惩制度
医院医保奖惩制度引言医保制度是一种由国家推行的社会保险制度，用于保障人民的健康权益。
医保奖惩制度是在医保制度基础上的一个补充，通过奖励和惩罚机制来推动医疗机构和医务人员提供高质量的医疗服务，同时防止医疗资源的滥用和浪费。
本文将介绍医院医保奖惩制度的背景和意义，以及具体的奖惩政策和实施情况。
背景和意义在过去的几十年中，我国医保制度取得了长足的发展。
然而，由于医疗资源有限，医疗服务质量参差不齐等问题依然存在。
为了解决这些问题，许多地方政府和医疗机构开始引入医保奖惩制度。
医保奖惩制度的目标是鼓励医疗机构和医务人员提供高质量的医疗服务，同时惩罚不良行为，促进医疗资源的合理分配和使用。
医保奖惩制度的意义在于： - 提高医疗服务质量：通过奖励医疗机构和医务人员提供优质的医疗服务，可以促使他们积极提升技术水平和服务质量。
- 遏制医疗资源浪费：医保奖惩制度可以对医疗资源的使用进行监控和管理，防止滥用和浪费。
- 提升医保制度的公平性：通过医保奖惩制度，可以鼓励医疗机构和医务人员在服务公众时不偏不倚，提高医保制度的公平性和透明度。
奖励政策1.优质医疗服务奖励：对在医疗质量、服务态度和效率等方面表现出色的医疗机构和医务人员给予奖励。
奖励可以通过财政补贴、荣誉称号、职业晋升等形式进行。
2.疗效优良奖励：对在治疗效果方面成绩突出的医疗机构和医务人员进行奖励。
奖励可包括加大医保支付比例和给予额外补贴等。
3.创新医疗技术奖励：对研发和推广创新医疗技术的医疗机构和医务人员给予奖励。
奖励可以是研发经费的资助、专利奖金等。
4.公益服务奖励：对积极参与公益活动并提供相关医疗服务的医疗机构和医务人员进行奖励。
奖励可以是相关补贴和荣誉表彰等。
惩罚政策1.医疗事故惩罚：对医疗机构和医务人员在诊疗过程中发生的医疗事故进行严肃处理，包括罚款、扣除绩效工资、责令停业整顿等。
2.医疗服务质量不合格惩罚：对医疗机构和医务人员在服务质量不合格的情况下，降低医保支付标准、取消相关资格证书等。
医保管理内部考评及奖惩制度范文（3篇）
医保管理内部考评及奖惩制度范文为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款____元。
2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
3.特殊检查(mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、____小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗(输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等)未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款____元，同时承担所检查费用。
4.药品费占医疗总费用的比例不能超过____%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用____%，超标者，每例罚款100元。
5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款____元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励____元。
6.抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款____元。
7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款____元(出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量；市医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超____天量)。
8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款____元。
9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款____元。
如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
10.住院病人满意度调查____%以上奖励100元。
11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病)。
医院医保考评及奖惩制度
医院医保考评及奖惩制度医院医保考评及奖惩制度是医院为了提高医疗服务质量和医保管理效率而设立的一套评价和激励机制。
该制度旨在鼓励医院提供高质量的医疗服务，减少医保费用支出，优化医疗资源配置，并对不遵守规章制度或不当行为进行惩罚，以提高医院内部管理水平和医疗服务水平。
医院医保考评制度的设立是为了提高医疗服务质量和医保管理效率。
通过对医院的医保操作情况进行综合评价，可以及时发现问题，推动改进，进一步规范医院的医疗服务，提高医保管理的效率和质量。
医院医保考评制度一般包括以下几个方面的内容：一、医院医保考评标准。
医院医保考评标准应该具有针对性、客观性和可操作性，要根据医院的实际情况以及行业标准制定相应的考评标准。
医保考评标准应该涵盖医生的诊断和治疗行为、医疗服务质量、医保费用支出和医疗资源利用效率等方面。
二、医院医保考评流程。
医院医保考评流程应该明确、规范，并有相应的考评周期。
医保考评流程通常包括数据收集和整理、数据分析和评价、评估结果反馈和合理化建议等环节。
三、医院医保考评指标。
医院医保考评指标是实施医保考评的核心指标。
医保考评指标应该具有准确性和可度量性，可以通过医疗服务的数量、质量和费用等方面来衡量医院的医保绩效。
四、医保考评结果。
医保考评结果应该及时通知医院的相关部门和医务人员，以便及时改进和调整工作。
医保考评结果可以根据不同的绩效水平给予相应的奖励或惩罚。
医院医保奖惩制度的建立对于提高医疗服务质量和医保管理效率有着重要的作用。
医保奖惩制度可以通过给予医院医疗服务质量和医保管理成绩优秀的部门或个人相应的奖励，激励医务人员提供高质量的医疗服务。
同时，对于不良的行为或违规操作，可以采取相应的惩罚措施，以起到震慑和警示的作用。
总之，医院医保考评及奖惩制度是医院为了提高医疗服务质量和医保管理效率而设立的一套评价和激励机制。
通过建立科学、完善的医保考评及奖惩制度，可以不断提高医院的医疗服务质量，优化医疗资源配置，减少医保费用支出，实现医疗服务与医保管理的双赢。
医院医保考评及奖惩制度
医院医保考评及奖惩制度医院医保考评及奖惩制度医保考评和奖惩制度是医院管理的一部分，可以对医院医疗服务质量和管理水平进行考核和评价，同时对考评结果进行适当的奖励和惩罚。
因此，建立医保考评和奖惩制度，对于提高医院医疗服务质量和管理水平具有重要意义。
一、医保考评制度医保考评主要是指医院医疗服务质量和管理水平的考核和评价。
现在很多地区的医疗机构都有各种形式的医保考评制度，如公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等等。
医保考评制度大致包括以下方面：1.医院绩效：通过对医院的医疗服务质量和管理水平进行综合评价，反映出医院的整体发展情况。
通常包括门诊量、住院量、急诊量、手术量、住院床位使用率、医疗质量等指标。
2.医疗质量：医疗质量是医院提供医疗服务的核心，因此医疗质量的考评成为医保考评的重点之一。
主要包括诊疗规范、病例管理、医疗效果评估、医疗纠纷处理等方面。
3.管理水平：医院的管理水平同样是医疗服务质量的关键，因此医疗管理水平的考评同样需要充分体现。
管理水平的考评包括医院管理制度建设、管理效率、人力资源管理、财务管理等方面。
二、医保奖惩制度医保奖惩制度是医保考评制度的补充，其目的是激励医院积极提高医疗服务质量和管理水平，同时可以对那些存在问题的医院进行惩罚。
医保奖惩制度一般包括以下方面：1.医保奖励：医院在医保考评中表现优异，可获得相应的奖励，如优质医疗服务奖、医疗临床质量控制奖等。
同时，为了鼓励医院积极开展继续医学教育，可以设立进修培训经费或职称评审等方面的奖励。
2.医保惩罚：医院在医保考评中表现差劣，或者存在不正当行为和违反法律法规的情况，应当受到相应的惩罚，如减少医保基金结算金额、降低管理评价等。
同时，对于医院存在不良行为或不规范的行为要及时纠正，遏制不良行为的发展趋势。
综上所述，建立医保考评和奖惩制度，是医院提高医疗服务质量和管理水平的有效手段。
但是，必须注意到医院的管理思路不能单纯地依赖于惩罚，而应该更多地借鉴先进的医疗管理经验，充分发挥医护人员的创造性和积极性，推动医院的全面发展。
医保科处罚管理制度
医保科处罚管理制度一、总则为规范医保科处罚行为，加强医疗保障资金管理，保障医保基金安全和合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，制定医保科处罚管理制度。
二、处罚类型医保科处罚包括行政处罚和经济处罚两种类型。
行政处罚涉及违规操作、违法行为等，主要包括警告、罚款、责令整改、暂停业务等；经济处罚主要是追讨医保基金的损失，包括罚款、追缴医保资金等措施。
三、处罚对象医保科处罚对象主要包括医疗机构、药品企业、医生、患者等。
具体情况根据实际违规行为来确定处罚对象。
四、处罚流程1.违规行为发现：医保科通过日常巡查、举报、审计等方式，发现违规行为。
2.立案调查：医保科收到违规行为线索后，立即启动立案调查程序，查清事实，确定处罚依据。
3.听证审查：对涉案人员进行听证审查，听取当事人陈述和申辩意见，保障当事人合法权益。
4.作出处罚决定：医保科根据实际情况，依法作出处罚决定，并通知相关部门。
5.执行处罚：相关部门执行医保科处罚决定，进行处罚程序，确保处罚措施有效执行。
五、处罚标准1.对于医疗机构存在虚假报销、挂床收费等行为，首次警告，再次罚款；情节严重者，暂停业务。
2.对于药品企业提供虚假资料或参与医保欺诈行为，首次罚款，再次暂停参保资格。
3.对医生存在违规开药、超范围诊疗等行为，首次警告，再次降级或撤销执业资格。
4.对患者存在冒领医疗保险、虚假报销等行为，追缴医保资金，暂停医疗救助资格。
六、违规行为处理1.积极开展医保宣传教育，加强医保政策宣传，提高医务人员、患者的法律意识和医保知识。
2.依法严格监管，对发现的违规行为及时处理，坚决遏制医保欺诈等违法行为，维护医保基金安全。
3.完善医保科工作机制，加强内部监督，加大违规行为查处力度，确保医保科处罚管理制度的有效实施。
七、监督管理1.医保科定期开展工作检查，检查工作覆盖全市所有医疗机构，建立监督检查制度。
2.加强社会监督，鼓励患者及社会各界积极参与医保工作，加强对医保工作的监督力度。
医院医保处罚制度范本
医院医保处罚制度范本第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医保行为，保障医保基金的安全和合法使用，根据《医疗保险条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本处罚制度。
第二条本制度适用于本市范围内所有参加医疗保险的医疗机构（以下简称医院）。
第三条医院应严格执行国家和地方的医保政策，规范医保行为，确保医保基金的安全和合法使用。
第四条医保管理部门负责对医院的医保行为进行监督检查，对违反医保规定的医院进行处罚。
第二章处罚规定第五条医院有以下行为之一的，由医保管理部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款：（一）违反医保政策，为非医保患者提供医保服务，或者虚构医保服务行为；（二）违反医保政策，违规使用医保基金，或者套取、骗取医保基金；（三）违反医保政策，未按照规定进行医保结算，或者伪造、篡改医保结算数据；（四）违反医保政策，未按照规定保存医保结算资料，或者泄露患者个人信息；（五）其他违反医保政策的行为。
第六条医院有以下行为之一的，由医保管理部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款：（一）未按照规定对医保患者进行身份核验，导致医保基金损失；（二）未按照规定对医保患者进行诊断和治疗，导致医保基金损失；（三）未按照规定使用医保药品、医用耗材和诊疗项目，导致医保基金损失；（四）其他未按照规定使用医保基金的行为。
第七条医院有以下行为之一的，由医保管理部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款：（一）未按照规定进行医保宣传和培训，导致医保基金损失；（二）未按照规定进行医保考核和评价，导致医保基金损失；（三）未按照规定进行医保内部审计和风险控制，导致医保基金损失；（四）其他未按照规定进行医保管理的行为。
第三章处罚程序第八条医保管理部门对违反医保规定的医院进行调查，收集相关证据。
第九条医保管理部门根据调查结果，确定处罚金额，并向医院送达《医保违规处罚决定书》。
第十条医院对《医保违规处罚决定书》不服的，可以在收到决定书之日起十五日内向上一级医保管理部门申请复议或者提起行政诉讼。
医保管理内部考评及奖惩制度范文（二篇）
医保管理内部考评及奖惩制度范文一、引言医保管理内部考评及奖惩制度是指为了规范医保管理部门的工作行为，提高工作效率和质量，确保医保资金的安全、有效管理而制定的一套管理制度。
该制度可以帮助医保管理部门全面评估和监控部门内部工作的情况，发现问题并及时采取措施解决，同时也可以通过奖励和处罚机制来激励员工的积极性，提高工作绩效。
本文将以下述范文的形式来介绍医保管理内部考评及奖惩制度。
二、考评指标为了科学、公正地评估医保管理部门的工作情况，必须明确考评指标。
医保管理内部考评指标主要包括以下几个方面：1.工作绩效：即医保管理部门在核对医疗费用报销、管理医保待遇等方面的表现。
重点考核工作效率、准确性和规范性。
2.服务质量：即医保管理部门在为参保人员提供服务过程中的表现。
重点考核服务态度、工作能力和沟通交流能力。
3.安全管理：即医保管理部门在医保资金管理过程中的表现。
重点考核资金安全管理制度执行情况、异常情况应对能力和风险防控能力。
三、考评流程医保管理内部考评流程包括以下几个环节：1.目标设定：医保管理部门应根据工作任务和要求，制定明确的考评目标。
目标应具有可量化和可衡量性，并与医保管理部门的工作需要相适应。
2.数据收集：医保管理部门应及时收集、整理所需的数据，包括医疗费用报销情况、服务质量评价结果、资金管理情况等。
3.数据分析：医保管理部门应根据收集到的数据进行综合分析。
通过比对目标和实际数据，发现问题和不足之处，并提出改进措施。
4.考评结果通报：医保管理部门应将考评结果及时通报给相关部门和人员，以便他们了解自己的表现和改进方向。
四、奖惩制度为了激励医保管理部门的工作人员更加积极地工作，提高工作效率和质量，医保管理内部奖惩制度应建立起来。
奖惩制度可以根据考评结果进行量化设置，具体包括以下几个方面：1.奖励机制：医保管理部门可以设置绩效奖金、荣誉称号等激励制度，以鼓励员工的积极性和主动性。
奖金可根据工作绩效和服务质量评价结果进行分配。
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分类：大类名称：医疗管理中类名称：医事行政共 3 页
规章名称：苏州明基医院医保核减院内罚扣制度规章编号：SM1-12
版本：1
制定/修订日期：2017-12-20生效日期：
核决：院长制定：医保办
修订要点：
修改前修改后
4.5 无 4.5 因不合理用药而致核减的，由主诊医师全额承担核
减金额。
4.6 无 4.6 若经会议决议制定药占比指标的科室，医保出院病
患之药占比超出指标的个案，医保办将定期反馈相关
讯息到科室，科室可申诉说明，如经审核仍属不合理
情况时，超出的部分全额罚扣至医师。
5、单病种奖惩原则5、新增单病种奖惩原则
5.1平时奖惩:根据每年颁定的单病种案例原则，纳入单
病种范围的案例，如有超出标准则预罚扣40%至相应科
室，如有结余则奖励结余费用20%予相应科室。
5.2年底奖惩:年底如结余费用累计金额5万元以内，再
提拨10%奖励给相应科室；累计金额5万以上，再提拨
20%奖励给相应科室。
超出标准之案例如未申诉成功
时，则预罚扣金额于年底进行最终罚扣。
规章名称：苏州明基医院医保核减院内罚扣制度规章编号：SM1-12 版本：1
制定/修订日期：2017-12-20 生效日期：第 1 页
1.目的：
为减少医保核减案例，使院内相关操作人员予以重视和促其提升对医保政策和物价政策的掌握，特制订本制度。
2.范围：
适用于苏州明基医院所有同仁。
3.权责：
医保内审委员会决议各医保核减案例是否罚扣及罚扣金额，罚扣数据交人力资源部与行政办公室负责落实。
4.名词定义
无。
5.流程图
无。
6.作业内容
为减少医保核减案例，使院内相关操作人员予以重视和促其提升对医保政策和物价政策的掌握，医保内审委员会会议决议如下实施内容。
6.1各次医保核减的案例，医保部门将讯息反馈给各个主诊医师或相应部门知悉，并由各主诊医师与相应部门进行申覆资料的准备与说明；医保内审委员会根据案例情形结合被核减人员的核减反馈等，委员会先讨论，再评议本案是否罚扣。
6.2决议罚扣的，罚扣金额最低不低于10元，封顶线同被医保核减的金额。
6.3按某医师同类问题被医保核减的次数，制定不同等级的处罚标准。
6.3.1次数的计算：某医师本次被核减多例相同案例的，算同1次。
医院内部审查异常案例亦纳入次数累计。
核减案例的上溯时间为成立医保内审委员会起算。
6.4罚扣标准如下：
6.4.1第一次医保核减的院内罚扣：
6.4.1.1主诊医师：罚扣核减金额的10%+项目之医师提成
主治医师：罚扣金额为核减金额的5%；
6.4.1.2医保核减案例，若无主治医师罚扣部分加在主诊医师身上，如为康复治疗，则从治疗师绩效扣除（以下亦同）。
规章名称：苏州明基医院医保核减院内罚扣制度规章编号：SM1-12 版本：1
制定/修订日期：2017-12-20 生效日期：第 2 页
6.4.2同类问题第二次医保核减的院内罚扣：
6.4.2.1主诊医师：罚扣核减金额的30%+项目之医师提成，
主治医师：罚扣金额为核减金额的15%；
6.4.3同类问题第三次（含超过三次）医保核减的院内罚扣：
6.4.3.1主诊医师：按核减金额之全额罚扣，其中主诊医师承担67%，主治医师承担33%
6.4.3.2特别个案提报医保内审委员会另行讨论，根据个案情况进行罚扣。
6.4.4非医师责任类的核减参同医师的罚扣原则，由相应责任部门或个人承担。
若扣减的案例涉及多个（2个及以上）不同部门，罚扣金额平分。
医保内审委员会视具体情况，讨论罚扣金额
6.4.5因不合理用药而致核减的，由主诊医师全额承担核减金额。
6.4.6若经会议决议制定药占比指标的科室，医保出院病患之药占比超出指标的个案，医保办将定期反馈相关讯息到科室，科室可申诉说明，如经审核仍属不合理情况时，超出的部分全额罚扣至医师。
6.5新增单病种奖惩原则
6.5.1平时奖惩:根据每年颁定的单病种案例原则，纳入单病种范围的案例，如有超出标准则预罚扣40%至相应科室，如有结余则奖励结余费用20%予相应科室。
6.5.2年底奖惩:年底如结余费用累计金额5万元以内，再提拨10%奖励给相应科室；累计金额5万以上，再提拨20%奖励给相应科室。
超出标准之案例如未申诉成功时，则预罚扣金额于年底进行最终罚扣。
6.6罚扣人员名单：医师，由会议决议；其它人员，由所涉科室提供。
7.文件制修废权责
本制度由医保内审委员会决议制定，经委员会主任及院长核定后实施，修正时亦同。
8.相关表格
院内罚扣明细表
9.参考资料：
无
规章名称：苏州明基医院医保核减院内罚扣制度规章编号：SM1-12 版本：1 制定/修订日期：2017-12-20 生效日期：第 3 页
医保核减归属月份保险
类别
主诊
医师
罚扣金额
（元）
主治
医师
罚扣金额
（元）
备注
内审会
议决议。