遗 失 证 明
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遗失证明
TO：三新百货（大利店）
兹有清溪何兴副食商行不慎遗失贵商场两张验收入库单，单号分别为：201208000236 金额为￥9600.69元，单号201208000442 金额为￥10607.65元，特申请补办以上单据结算，特此声明该遗失单据作废。
清溪何兴副食商行
签名（盖章）：
日期：