危重神经疾病肠内营养治疗评估与实施

血浆蛋白：反映内脏蛋白水平
蛋白
白蛋白(ALB) 转铁蛋白(TRF) 前白蛋白(PA)
半衰期 (d) 20 8 2
正常范围 35 g/L 2.5 ~ 2.0 g/L 180 mg/L
半衰期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养 状况的变化。
临床肠内及肠外营养操作指南2006（草案）
营养筛查复筛表
营养受损状况 目前评分 没有（0分） 轻度（1分） 营养状态（请勾出） 正常营养状态 3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量为 正常的50%—75% 2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况 差 在之前的一周中摄入量为 正常的25%-50% 1个月体重丢失>5% （>15%3个月） BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正 常的0—25% +年龄评分 = 总分 评分 没有（0分） 轻度（1分） 疾病严重程度评分 患者营养需要（请勾出） 正常营养需要量 臀部骨折 慢性疾病伴 随着急性的并发症 肝 硬化 COPD 长期血 透 糖尿病 肿瘤 大的腹部手术 脑卒中 应激状况 血液系统的 恶性肿瘤
Davis JP, Wong AA, Schluter PJ , et al. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke, 2004, 35: 1930－1934. DavalosA, RicartW, Gonzalez2Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on ｃlinical outcome. Stroke, 1996, 27: 1028－1032. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, et al. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand. 1988;224:217-224.
重度
<60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <0.12 <800 <-15
氮平衡=24小时蛋白质摄入量(g)/6.25 – [尿氮(g) + 3.5]， 尿氮=尿中尿素氮(g/L) ×24小时尿量
“营养风险”筛查
营养风险—— 现存或潜在的营养有关因素导致患者出现不良临床结局 的风险。 (1)有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大。 (2)有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会。
营养不良 轻度
80～90 17～18.4 80～90 80～90 85～94 30～25 1.5～2.0 0.16～0.2 1200～1500 -5～-10
中度
60～79 16～16.9 60～80 60～79 70～84 24.9～20 1.0～1.5 0.12～0.15 800～1200 -10～-15
“营养风险” 概念分析
营养风险 营养不良风险 营养不良
描述现存的营养 受损状态。
指发生营养不良 的风险，不涉及 临床结局。
指营养因素导致 不良临床结局的 风险。
营养风险概念的范围要比营养不良(不足)广泛
重症患者营养风险发生率更高

应激时的乏氧代谢; 严重的病理生理损害; 部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗; 能量消耗增加； 43% - 88% 的ICU患者有营养障碍
神经系统疾病肠内营养治疗 评估与实施
张炳蔚
提纲

营养支持的意义 如何进行营养评估与营养风险筛查 能量与营养底物的计算 EN的实施途径 EN的应用时机 输注方式 EN支持的监测、调整与停止
2008年中国首个大规模住院患者营养不良风险调查。 该研究纳入19所三甲医院15098例住院患者。
间接测定法
根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的 呼吸商（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的 不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗 氧量和产CO2量间接计算日能量消耗量。 临床可应用“代谢车”测定 Weir公式:BEE=[(VO23.94)+(VCO21.11)] 1440 VO2:氧耗（L/min) VCO2:二氧化碳产量(L/min)
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.J Parenter Enteral Nutr, 2002, 26(1 Suppl): 1
能量与底物供给目标
能量与底物供给目标
如何准确确定能量的需要量？ 目前常用的计算方法有哪些？
直接测热法

测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此 总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做外功，应将 外功（机械功）折算为热量一并计入。
本世纪初Arwater-Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图
参数
体重（理想正常值的%） 体重指数 三头肌皮褶厚度（正常值的%） 上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/L)
正常范围
>90 18.5～23 >90 >90 >95 >30 2.0～4.0 >0.2 >1500 ±1
2．最近3个月内患者的体重减少了吗？ 3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？ 4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）
[注] 是：如果任何一个问题的答案为“是”，则进行复筛。 否：如果所有的问题答 案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排大手术，则要考虑预防性的营 养治疗计划，以避免大手术伴随的风险。
BMI = 体重 ( kg )/身高2（ m2 )
亚太地区标准 ( WHO, 2000 年 )： < 18.5 体重过低 18.5-22.99 正常 23-24.99 超重（肥胖前期） 25-29.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级
失语、意识障碍、瘫痪者要获取BMI较困难。水肿和胸腹水的患 者，BMI并不能代表真实的身高－体重关系。可应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估否存在营养不良。
（Giner et al, 1996; Barr et al, 2004）
1.Unosson M, et al. Feeding dependence and nutritional status after acute stroke. Stroke,1994;25:366-71 2.Choi-Kwon S， et al. Nutritional status in acute stroke: undernutrition versus overnutrition in different stroke subtype. Acta Neurol Scand. 1998;98:187-92.
1.Kondrup j，Rasmussen 11J，Hamberg O，et sL Nutritional risk screening(NRS- 2002)：a new method based on aJrl analysis of Controlled clinical trials[J】．Clin Nuix，2003，22(3)：321-336． 2.Kondrup J，Allison P。Ella M．ESPEN Guidelines for lluuition screening 2002[J]．Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.
神经系统疾病增加营养风险或营养不良的原因
高龄、病前营养状态差
意识障碍、吞咽困难
偏瘫、认知及情感障碍
神经源性呕吐
营养不良 营养风险
神经源性胃肠动力障碍 呼吸衰竭、感染、内分泌紊乱 等致分解代谢增加
病死率增高
医疗费用增加 神经系统疾病增加营养风险 或营养不良的后果
住院时间延长
并发症增多
原发疾病加重
灰色：结局 有改善 灰色：结局有改善 黑色：结局 没有改善 黑色：结局没
结局指标： 并发症发生率、住院时间、药物经济学、生活质量、生存率、死亡率
NRS2002营养筛查法（患者入院后最初的筛查）
营养筛查初筛表
问题
1.
是 kg，身高 m，
否
体质指数（BMI）< 20.5？体重 BMI＝______kg/m2
神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%,只有9.2%的患者得到营养支持。
蒋朱明,等. 中国临床营养杂志, 2008;16:335-337

澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急 性期, 16% ～35%患者有营养不良, 并且与卒中的不良结 局密切相关。 急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为16%，2周之后 上升至22%—35％。 脑卒中后2－3周有50％的患者存在营养不良，2－4个月 后这个比例降至19％。
目前常用的4个筛查工具
1987 主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA) （注：此处的“评定”实为筛查性）
1999
微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA) （注：适用于老年/社区） 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注：适用于社区） 营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：住院患者，基于128个RC持的目的


提供能源营养底物 减少自身组织分解，维持人体蛋白质 短半衰期蛋白质 酶、转运蛋白、免疫蛋白 凝血因子 维护肠道屏障及其功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力 保护组织、器官的结构与功能