肠内营养及PEGJ在危重病人的应用
重症患者的肠内营养
重症患者的肠内营养福建省立医院重症外科钱凤萍一、概述临床营养支持的主要目的改善病人的临床预后，现代重症医学与临床营养支持泛应用，危重病人营养支持是维持与改善危重患者机体器官、细胞代谢与功能，促进病人康复一个不可缺少的重要组成部分。
根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN）两种方法。
肠外营养指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。
二、肠内营养适应症随着临床营养支持的发展，肠内营养在保证机体营养需求、维持肠屏障功能、增强肠道免疫功能、降低患者医疗费用、减少并发症等方面的优势被逐渐仍可，因此目前许多学者主张“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，只要患者的肠道有功能，我们就要利用肠道。
肠内营养常应用于以下疾病：1、经口摄食不足或不能经口摄食者：（1）口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；（2）营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；（3）中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽者。
2、胃肠道疾病：（1）胃肠道瘘；（2）炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);（3）短肠综合征;（4）消化道憩室疾病。
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。
10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。
ICU肠内营养
肠内营养的合理使用一、肠内营养适应征建议1，胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口安全摄入足够营养的危重病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可执行时才考虑肠外营养。
（B级）原理：多项研究得出肠外营养能增加感染并发症，使用肠内营养无论是在花费、安全性还是可行性上都要明显高于肠外营养。
建议2，危重病人在进入ICU 24-48小时早期行肠内营养（B）原理：有非随机研究文献报告过早行肠内营养增加危重病人的风险，但是考虑到肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用以及早期肠内营养的可行性，我们还是推荐早期使用肠内营养，并将早期肠内营养定义为：“进入ICU内24-48小时”，并且血液动力学稳定、内稳态基本正常的状况。
建议3，危重病人合并肠梗阻或肠道缺血、休克或胃肠道出血、腹腔间室综合症应避免肠内营养，严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善者，推荐暂时停止输注。
(D级)原理：当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，导致呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。
对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。
二、喂养途径选择肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ) 、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。
1、经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。
优点是简单、易行，因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，可采用分次滴注肠内营养液的方法。
缺点是返流、误吸和鼻窦、上呼吸道感染的发生率增加。
新医改背景下的危重患者营养支持治疗题库答案-2024年华医网继续教育
新医改背景下的危重患者营养支持治疗题库答案2024年华医网继续教育目录一、解读国家最新营养支持治疗相关政策 (1)二、重症患者营养风险筛查与评估 (3)三、2022成人重症营养指南解读 (5)四、胃肠功能的评估 (7)五、营养支持护理要点 (9)六、营养支持治疗的通路建立 (10)七、肠内营养制剂的分类及选择 (12)八、读懂食物标签正确选择食物 (14)九、重症神经患者的营养支持治疗 (16)十、居家幽门后喂养策略 (18)十一、重症患者的血糖管理 (19)十二、床旁盲插鼻空肠管操作要点 (21)十三、急诊常见危重症肠内营养策略 (23)十四、无创通气下肠内营养的实施 (25)一、解读国家最新营养支持治疗相关政策1.国民营养计划（2017—2030年）的主要目标中，到2030年，进一步降低重点人群贫血率。
5岁以下儿童贫血率和孕妇贫血率控制在（）以下A.15%B.12%C.10%D.8%E.6%参考答案：C2.全国学生营养日是哪一天（）A.2023年5月4日B.2023年5月20日C.2023年6月1日D.2023年10月1日E.2023年8月19日参考答案：B3.国民营养计划（2017—2030年）的主要目标中，到2030年，0—6个月婴儿纯母乳喂养率在2020年的基础上提高（）A.8%B.10%C.12%D.13%E.15%参考答案：B4.住院患者营养风险筛查率是指（）A.住院患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者和住院患者总数的比例B.门诊患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者和住院患者总数的比例C.住院患者营养风险筛查的人数占同期住院患者总数的比例D.门诊患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者总数的比例E.住院患者营养风险筛查的人数占同期住院患者未做营养风险筛查人数的比例参考答案：C5.吃动平衡行动中的“三减三健”是指（）A.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼B.减盐、减脂、减糖，健康口腔、健康体重、健康关节C.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康肌肉、健康骨骼D.减盐、减脂、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼E.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康肌肉、健康关节参考答案：A二、重症患者营养风险筛查与评估1.某患者白蛋白27g/L，该患者属于（）A.轻度蛋白质营养不良B.中度蛋白质营养不良C.重度蛋白质营养不良D.正常E.极重度营养不良参考答案：B2.营养评价的方法不包括（）A.实验室检查B.NRS2002评分C.膳食调查D.人体测量E.人体组分检查参考答案：B3.一位中年男性，身高172cm，体重64kg，其体型为（）A.蛋白质-能量营养不良B.超重C.正常D.重度营养不良E.中度营养不良参考答案：C4.体重指数多少且伴一般情况差评3分（）A.18.5B.19.5C.20.5D.23.9E.22.5参考答案：A5.NRS2002总评分是（）分A.6B.7C.9D.10E.4参考答案：B三、2022成人重症营养指南解读1.下列哪种情况可以选用肠内营养（）A.肠梗阻的患者B.血流动力学不稳定的患者在充分液体复苏后C.严重腹胀、腹泻的患者D.在使用大剂量血管活性药物的患者E.短肠综合征的患者参考答案：B2.下列哪种情况可以选用肠外营养（）A.早期复苏阶段血流动力学不稳定B.严重腹胀、腹泻的患者C.严重肝功能障碍的患者D.急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者E.严重高血糖尚未控制的患者参考答案：B3.危重症患者首先考虑的营养支持途径是（）A.外周静脉途径B.中心静脉途径C.胃肠道途径D.鼻空肠导管途径E.肠造口途径参考答案：C4.肠内营养管道安全管理中描述错误的是（）A.使用输液泵控制速度B.明显的标识C.无菌操作D.定时更换输注管道E.定时进行营养泵的校准参考答案：A5.目前营养支持发展的理念正确的是（）A.当患者需要营养支持时，首选静脉营养B.当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养C.当患者需要营养支持时，首选肠内营养D.当患者需要营养支持时，首选肠内与肠外营养联合使用E.当患者需要营养支持时，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合使用参考答案：D四、胃肠功能的评估1.下列哪项表现不是AGIII级的表现（）A.喂养不耐受B.腹泻C.腹内压＞20mmHgD.大量胃潴留E.消化道出血参考答案：C2.属于侵入性胃肠动力评估的方法是（）A.磁共振成像B.胃电图检查C.呼气试验D.床旁超声E.胶囊内镜参考答案：E3.目前胃动力评估的金标准是（）A.胃残余量测定B.胃电图C.胶囊内镜D.核素显像E.MRI成像参考答案：D4.关于胃潴留的说法，正确的是（）A.单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留B.大量胃潴留的确切值定义已经达成共识C.单次残留量在200-500ml 时停止肠内营养D.欧洲危重病学会腹部疾病工作组将24小时残留总量超过500ml作为异常胃排空的一项指征E.单次胃内残留物回抽超过2000ml定义为大量胃潴留参考答案：A5.腹腔内高压（IAH）是（）A.任意时刻检测腹内压≥12mmHgB.6小时内至少两次检测腹内压≥12mmHgC.腹内压在5-7mmHgD.一天中至少4次腹内压测量平均值≥10mmHgE.6小时内至少两次检测腹内压≥24mmHg参考答案：B五、营养支持护理要点1.对于误吸高风险患者，推荐（）监测1次胃残余量A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.16小时参考答案：A2.下列肠内营养说法不正确的是（）A.肠内营养浓度由低到高B.采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养C.鼻饲时若病情允许应抬高床头30°-45°或更高D.严格执行无菌操作，现配现用E.暂不用放置4℃冰箱，超过48h弃之参考答案：E3.以下哪个不是肠内营养适应症（）A.意识障碍或昏迷B.消化道瘘C.急性胰腺炎D.肠梗阻参考答案：D4.肠内营养泵入速度最大不要超过（）A.100ml/小时B.120ml/小时C.150ml/小时D.180ml/小时E.200ml/小时参考答案：C5.下列不是误吸危险因素的是（）A.鼻胃管肠内营养喂养期间B.青壮年神志清楚C.使用镇静或肌松药物D.合并神经系统疾病或精神类疾病E.声门或贲门关闭功能遭到破坏参考答案：B六、营养支持治疗的通路建立1.下列哪项不是PEG术后罕见且较为严重的并发症（）A.出血、内脏器官损伤B.坏死性筋膜炎C.吸入性肺炎D.包埋综合征E.造瘘口肿瘤种植转移参考答案：C2.下列哪项不属于PEG术后的常见并发症（）A.造瘘口周围伤口感染B.造瘘口周围渗漏C.造瘘口周围肉芽肿形成D.造瘘口肿瘤种植转移E.吸入性肺炎参考答案：D3.下列选项中对经皮内镜下胃造瘘术（PEG）说法错误的是（）A.对于营养物质的供给几乎等同于经口进食，属于肠外营养B.推荐对于预期鼻饲或肠外营养超过1个月以上者积极进行PEGC.相较于全肠外营养，PEG可延长高龄患者生存期并减少脓毒症的发生率D.相较于鼻胃管，PEG能维持患者体重并延长生存期，并发症更少、而改善营养更优E.在临床应用中，把肠内营养作为优先选择，除了PEG以外，常见的方式还包括D-PEG和PEG-J参考答案：A4.PEG管移位多发生于术后多长时间内（）A.1周B.2周C.3周D.4周E.5周参考答案：A5.肠内营养治疗时胃肠道并发症中最常见的是（）A.腹痛B.腹泻C.腹胀D.恶心E.呕吐参考答案：B七、肠内营养制剂的分类及选择1.下列有关营养支持的叙述正确的是（）A.营养支持仅提供能量B.营养支持仅提供蛋白质C.营养支持仅提供能量和蛋白质D.营养支持仅涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用E.营养支持不仅满足和提供病人能量及蛋白质的需要，还涉及代谢支持、营养素的代谢调理、药理和免疫作用参考答案：E2.以下短肽的肠内营养制剂为（）A.能全力B.百普力C.瑞代D.瑞素E.瑞高参考答案：B3.不选择管饲饮食的病人是（）A.手术后不能张口进食者B.拒绝进食者C.昏迷病人D.高热病人需补充高热量流质时E.误吸高风险患者参考答案：D4.下列属于糖尿病患者适用型肠内营养制剂的是（）A.肠内营养乳剂（TP）B.肠内营养乳剂（TPF）C.肠内营养混悬液（TPF-D）D.肠内营养混悬液（SP）E.肠内营养乳剂（TPF-T）参考答案：C5.配好未打开的营养液在冰箱储存的最长时间（）A.4小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时参考答案：C八、读懂食物标签正确选择食物1.食品标签中的配料包括（）A.原料B.辅料C.食品添加剂D.原料、辅料E.原料、辅料、食品添加剂参考答案：E2.食品配料表中，按原料顺序，用量最大的排位（）A.没有限制B.最后一位C.中间位D.第一位E.第二位参考答案：D3.一盒纯牛奶，其营养成分表中不强制标示的是（）A.脂肪B.维生素C.碳水化合物D.蛋白质E.能量参考答案：B4.注册商标字母缩写为（）A.TMB.RC.GTD.GBE.SCI参考答案：B5.QS是（）的缩写A.生产许可B.绿色食品C.有机食品D.塑料制品E.环境标志参考答案：A九、重症神经患者的营养支持治疗1.肠内营养的优点错误的是（）A.符合生理B.改善肠道血液灌注C.保护黏膜屏障D.增加费用E.减少肠源性感染参考答案：D2.一例脑外伤后昏迷患者，预计管饲喂养时间＞4周，有高度吸入风险，请问选择那种肠内营养途径（）A.鼻胃管饲B.鼻肠管饲C.胃造口术D.空肠造口术E.经口进食参考答案：D3.下列哪项不是神经重症患者的营养代谢特点（）A.消化道出血B.肠源性感染C.胃瘫、消化不良D.应激性血糖升高E.肠功能亢进参考答案：E4.下列关于肠内营养开始时机的说法，错误的是（）A.等待肠鸣音恢复后开始B.发病后24-48h内开始C.争取48-72h达到能量需求目标D.早期开始营养治疗E.血流动力学稳定参考答案：A5.肠外营养开始的时机，说法正确的是（）A.有营养风险，但无营养不良，早期开始肠外营养B.早期开始肠内营养的患者，可以同时联用肠外营养C.肠内营养达到目标量60%以上，不必联用肠外营养D.患者昏迷，首选肠外营养支持参考答案：C十、居家幽门后喂养策略1.单用哪种制剂会导致便秘（）A.果蔬浆B.安素C.益力佳D.能全力E.匀浆膳参考答案：B2.下列营养素中含氮的是（）A.脂肪酸B.甘油C.甘油三酯D.蔗糖E.蛋白质参考答案：E3.体重正常的成年患者每公斤体重每天能量供给是（）A.20千卡B.25千卡C.30千卡D.35千卡E.40千卡参考答案：C4.中国居民膳食指南2022建议每天摄入食物的种类不少于（）A.6B.8C.10D.12E.25参考答案：D5.胃全切的患者，易出现消瘦的原因，除外（）A.进食量减少B.能量不足C.消化不良D.不会吃E.独自进餐参考答案：E十一、重症患者的血糖管理1.重症患者的胰岛素使用方法，正确的是（）A.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为0.5U/mLB.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为1U/mLC.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为1.5U/mLD.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为2U/mLE.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为2.5U/mL参考答案：B2.关于重症患者血糖监测的频率，说法正确的是（）A.对于新入院的危重症患者，血糖监测间隔不应超过2小时B.对于接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过2小时C.对于接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时D.对于新入院的危重症患者，血糖监测间隔不应超过4小时E.低血糖时，必须立即补充葡萄糖，并应在使用葡萄糖后15分钟时监测一次血糖即可参考答案：C3.关于肠内营养（EN）制剂的选择，正确的是（）A.患者有肠道功能时，首选肠外营养B.患者有高脂血症时，首选高脂营养C.患者有高血糖时，首选高碳水化合物的肠内营养制剂D.患者有腹泻便秘时，一定要禁食，全部由静脉补充能量E.患者能经口进食时，尽量经口进食，而不是直接采用肠外营养参考答案：E4.重症患者中，血糖监测采血的优先级是（）A.动脉>毛细血管>静脉B.动脉>静脉>毛细血管C.静脉>动脉>毛细血管D.静脉>毛细血管>动脉E.都可以参考答案：B5.美国糖尿病学会（ADA）指南中，关于糖尿病营养标准，正确的是（）A.碳水化合物高，CHO En%55%B.碳水化合物适中，CHO En%50%-60%C.碳水化合物低，CHO En%45%D.饱和脂肪酸高E.单不饱和脂肪酸（MUFA）低参考答案：C十二、床旁盲插鼻空肠管操作要点1.发生鼻肠管堵塞时，应采取的措施不正确的是（）A.禁止插入导丝疏通导管B.遵医嘱使用药物疏通C.疏通管路失败时，应拔除导管D.直接插入导丝疏通导管参考答案：D2.判断鼻肠管位置的金标准是（）A.听诊法B.超声定位法C.X线腹部平片D.PH值对比法E.腹部CT参考答案：C3.一颅脑外伤术后老年患者，神志昏迷，既往有胃炎病史，误吸风险大，请问肠内营养选择何种置管方法好（）A.鼻胃管B.胃造瘘C.鼻空肠管D.空肠造瘘E.中心静脉置管参考答案：C4.肠内营养大于6周，有高度肺吸入风险应选用哪种管饲喂养途径（）A.鼻胃管B.鼻肠管C.经皮内镜下空肠造口术D.经皮内镜下胃造口术E.静脉输液参考答案：C5.常使用的鼻肠管不包括（）A.螺旋型鼻肠管B.子弹头三腔喂养管C.液囊空肠导管D.普通胃肠管参考答案：D十三、急诊常见危重症肠内营养策略1.急性肾功能衰竭患者的营养支持，脂肪的供给一般为（）g／kg／dA.0.5B.1C.1.2D.1.5E.2参考答案：B2.中度、重度误吸风险护理措施中，每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于（）ml暂停鼻饲A.50B.100C.150D.200E.250参考答案：D3.对于腹泻的患者，临床可进行哪些处理（）A.减慢速度、稀释营养液B.选择性肠道去污C.使用万古霉素或甲硝唑治疗二重感染D.给予膳食纤维、短肽配方、添加消化酶等E.以上均是参考答案：E4.肝硬化能量供给（）kcal/kgA.15-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55-65参考答案：B5.营养支持治疗在急性胰腺炎中的作用包括（）A.维护肠道屏障功能B.减少菌群和内毒素异位C.减少并发症和病死率D.提供适量的能量、蛋白质和微量营养素E.以上均是参考答案：E十四、无创通气下肠内营养的实施1.无创通气下实施肠内营养的好处不包括（）A.减轻腹腔胀气B.监测胃残余量C.减少无创通气天数D.减少误吸的风险E.维持肠道微生态参考答案：C2.无创通气压力超过（），下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险A.8-12cmH2OB.10-15cmH2OC.15-20cmH2OD.20-25cmH2OE.25-30cmH2O参考答案：D3.高误吸的患者中，（）是首要的危险因素A.持续输注肠内营养B.床头低于30°C.胃潴留D.胃排空延迟E.IAP 增高参考答案：B4.胃残余量大于（）提示肠内营养不耐受A.100mlB.150mlC.200mlD.250mlE.300ml参考答案：D5.若给予EN后IAP持续增高，IAP>（）应暂停ENA.16mmHgB.20mmHgC.25mmHgD.28mmHgE.30mmHg参考答案：C。
肠内营养及PEGJ在危重病人的应用分析
PEGJ技术在危重病人的应用
定义：PEGJ技术是一种通过胃造口术将胃管插入胃内再通过造口处将营养物质输送到肠道的 技术。
应用范围：适用于危重病人如昏迷、吞咽困难、消化道出血等患者提供必要的营养支持。
优势：PEGJ技术可以避免肠外营养的并发症如感染、血栓形成等同时减轻患者的心理负担。
注意事项：在应用PEGJ技术时需要注意患者的病情和营养需求定期检查胃液的pH值和电解质 水平以及保持管道清洁和通畅。
PEGJ技术的适用人群
无法进食或胃排空障碍的危重病人 需要长期肠内营养支持的病人 需要进行肠道减压或胃肠减压的病人 需要进行肠道内药物灌注的病人
P肠R内T营养4 及PEGJ在危重病人
的应用
危重病人的营养需求
肠内营养的重 要性：提供必 要的营养物质 维持身体机能
PEGJ的优势： 方便、安全、 有效的营养供
肠内营养及PEGJ在危重病人应用的优缺点
优点：肠内营养 能够提供足够的 营养支持改善患 者的营养状况提 高免疫力减少并
发症的发生。 PEGJ可以解决患 者的进食问题保 证营养的供给。
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缺点：肠内营养 可能导致腹胀、 腹泻等胃肠道不 适症状。PEGJ可 能导致感染、出
血等并发症。
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适用人群：适用 于无法正常进食 的危重病人尤其 是神经系统疾病、 口腔疾病等患者。
PEGJ技术是一种通过胃造口术将胃管植入胃内并利用胃黏膜的自然生理功能输送营养 物质到肠道的技术。
PEGJ技术适用于无法通过口进食或无法吸收营养的危重病人是一种有效的营养支持方法。
PEGJ技术具有操作简便、安全可靠、并发症少等优点能够显著改善患者的营养状况和 生活质量。
PEGJ技术需要专业的医生进行操作同时也需要护理人员的密切观察和护理以确保患者 的安全和舒适。
肠内营养在危重症患者中的治疗作用 PPT精品课件
Borhani & Helton 2000 (modified)
* OFR = 氧自由基
为什么危重病人的氧化应激风险更高？
氧化应激风险增加:
1、大量抗氧化物质消耗
--- 通过失血、烧伤、透析等丢失*
2、营养支持被延迟或中断 3、治疗措施引起氧自由基的生成增加 (如呼吸机治疗)
*CVVH (continuous venovenous hemofiltration) = renal replacement therapy
由感染、创伤和手术等引起的应激反 应与下面因素有关
1. 促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激 素
2. 乳酸和酮体的累积引起的酸中毒 3. 细胞因子产生增加，其引起分解代谢
应激分解代谢时反调节激素的产生增加
反调节激素的产生增加
(肾上腺素, 胰高糖素，可地松，生长激素)
分解代谢, 肝糖异生和脂质分解 血糖、游离脂肪酸和酮体水平升高
TNF, IL-1, IL-6的释放明显增加
- 大量的细胞因子引起低蛋白血症
- 分解代谢 - 改变了白蛋白从血管内到血管外的通透性
- 细胞因子下调白蛋白基因
减少白蛋白的产生
应激反应引起氧化反应从而导致抗氧化物质的减少
Ischemia/ Reperfusion Inflammation Infection Hyperglycemia
பைடு நூலகம்
Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001
持续的高分解代谢的后果
肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感染
多器官功能衰竭
危重病人营养代谢主要改变
早期肠内营养在危重症病人营养支持中的应用价值分析
早期肠内营养在危重症病人营养支持中的应用价值分析摘要】目的：分析探讨危重症病患的营养支持工作中实施早期（24h内）肠内营养的临床应用效果。
方法：将2017年1月-2018年4月我院接收的128例危重症病患作为研究对象，随机分64例为在进入ICU48h后接受肠内营养的对照组，64例为在进入ICU 24h内就接受肠内营养的实验组，分析比对两组病患的临床救护效果。
结果：治疗14d后，实验组病患人血白蛋白水平为（32.43±6.32）g/L，和对照组的（27.46±4.55）g/L相比显著较高（P<0.05）；而实验组病患的肠内营养达标时间以及ICU入住时间分别为：（73.16±8.16）h、（14.54±8.60）d，均显著少于对照组，且数据差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组病患的治疗有效率为93.75%（60/64），高于对照组的79.69%（51/64），两组差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：为ICU重的危重症病患营养支持工作中采取早期肠内（24h 内）营养可有效改善病患营养情况，临床应用效果好，具临床应用价值。
【关键词】危重症；营养支持；早期肠内营养；住院时间；治疗有效率【中图分类号】R15 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）06-0125-02免疫力低下、内分泌紊乱、营养不良是外科危重症病患常见的情况。
本研究将2017年1月-2018年4月我院接收的128例危重症病患作为研究对象，现具体报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料将2017年1月-2018年4月我院接收的128例危重症病患作为研究对象，随机分为对照组和实验组两组，每组64例。
所有病患均存在不能顺利进食，需给予营养支持的情况，均无肠道吸收或消化功能障碍，排除入院短期内死亡病患。
其中对照组病患男31例，女33例，年龄为18～70岁，平均年龄为（59.84±10.77）岁；实验组病患男32例，女32例，年龄为16～71岁，平均年龄为（58.18±11.74）岁。
早期肠内营养支持在危重患者治疗中的应用观察
早期肠内营养支持在危重患者治疗中的应用观察【摘要】危重症患者在严重应急状态下易发生代谢紊乱及持续高分解代谢状态。
营养支持尽管不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体改变，但合理的营养支持可以减少蛋白分解，促进蛋白质合成。
近年来，在危重患者治疗中肠内营养越来越受到重视【1】，肠内营养是一种以口服或管饲的形式经胃肠道提供人体所需营养物质的营养支持方式，其较肠外营养更符合生理状态。
我院对危重患者早期给予肠内营养支持，取得满意的治疗效果，现报告如下：【中图分类号】R459.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0388-021 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月-2014年1月我院危重患者100例，作为研究对象，随机将患者分为两组，每组50人，所有患者均有部分或全部胃肠功能，但无法经口进食，急性生理学与慢性健康状况评分II(APACHEII)<25分,患者入选标准：（1）估计呼吸机辅助支持超过1周。
（2）年龄40-82岁，APACHEII<25，入院后无合并急性心血管病症。
（3）除去入院3天后血流动力学不稳定，严重水电解质紊乱和酸碱失衡，消化道出血及肿瘤终末期患者。
1.2 营养支持方法实验组进入ICU12-24h内置入胃管或空肠营养管，回抽后无明显胃潴留即给予温开水３００毫升，观察３０分钟后采用营养泵持续滴注营养液进行肠内营养治疗，能量密度为4.184kJ,第一天500ml/d,第二和第三天（1500±500）ml/d.对照组患者采用肠外营养治疗，在常规治疗基础上，为患者做静脉置管，使用TPN，每日供给热量30kcal/kg,在发病后第六天开始使用肠内营养治疗。
1.3 治疗方法两组患者常规镇静，呼吸机辅助呼吸，10d以上给予气管切开，患者均常规使用奥美拉唑预防应激性溃疡。
治疗中发现腹泻、腹胀、便秘、呕吐和反流等症状立即对症治疗。
腹泻超过3次/d,再次喂食后，若又出现胃肠道不适症状持续3天，则退出实验。
肠内营养在危重患者治疗中的作用
3
危重患者营养治疗的时机
营养治疗是为了维持细胞代谢与器官的功 能 ， 防止进一步的营养耗损 防止进一步的营养耗损。 。 因此 因此， ， 当病人的 循环容量和水、 循环容量和水 、 电解质与酸碱失衡得到初步纠 正后， 正后 ， 即应开始给予营养治疗 即应开始给予营养治疗， ， 一般在治疗开 始后24 始后 24～ ～48 48h h进行 进行。 。
肠内营养到底能使 哪些危重病人受益？ 些危重病 受益
1
重症患者营养不良与并发症发生率
709例入院72h内行营养评估的住院危重患者， 营养不良患者并发症发生率显著高于营养正常 者（27%VS 16.8%，P<0.01）
2
C. Pichard. Clinical Nutrition Supplements 4 (2009) 3–7
20
Simpson F，et al. Intensive Care Med 2005;31(1):12-23.
• 文献时间：1966~2003 文献时间：1966 2003 • 纳入标准：11 个RCT • 比较方法：PNV.S. EN
–Early or lately
• 比较指标：
–住院和ICU时间 –并发症（感染和非感染） –病死率 病死率
营养不良与住院时间的关系
Pichard C. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004;79:613– 2004;79:613–8.
48
Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.
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30
肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才 能促进增殖、生长的生理特性。 肠外营 养不具有这些作用。因此，为维护肠黏 膜屏障功能 ，肠内营养优于肠外营养
31
危重病人应用EN是否 较PN有较好的后果？
（Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356）
支持后一月
✓住院病人必须重视营养支持 13
营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分
营养支持在治疗措施中的地位
➢ 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营 养不良……），营养支持理应与其他治疗 同等重要。可能时，宜及时或提前 给 予
➢ 及时补充优于事后纠正
15
肠道——正常的生理性途径 肠外——人为的治疗性途径
淋巴、门静脉系统
CATABOLISM, SIRS, SEPSIS
MODS 29
★应激后肠是一中心器官 GUT: a central organ after stress
D.Wilmore 1996
★胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS
J. MacFie 2007
肠内
肠内
肠内
26
20世纪80年代末对肠功能有一再认识
20世纪80年
末
消化吸收营养
+屏障功能
分泌某些激素
+免疫器官
27
1980s 发现烧伤病人有肠源性感染
肠粘膜具有屏障功能 损害
细菌易位
Bacterial Translocation
28
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、细菌易位 (Enternic endotoxin & bacteria translocation)
36
肠内营养的优点
➢ 营养因子经门静脉进入肝脏 ➢ 能自控营养的吸收 ➢ 营养素较全面 ➢ 促进肠蠕动 ➢ 增进门静脉系统的血流 ➢ 促进释放胃肠道激素 ➢ 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位
37
肠内营养维护肠道屏障功能
EN后： 结肠粘膜层结构完整，
肠腺排列紧密， 间质均匀
TPN后： 结肠粘膜层相对变薄，
EN有较低的感染并发症（P＝0.003 ） 极力推荐应用EN
32
在危重病人，早期EN是否较 延迟营养支持有较好的效果？
(CCPG 2003)
早期EN有较低的感染并发症
推荐早期 EN（24━48h）
33
★早期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能” “加强免疫调控功能”
34
腹部外科危重病人能有效应用
➢ 经皮内镜下胃/肠造口术 （PEG/J）
48
鼻空肠管的置放技术
➢盲视法 ➢Ｘ线法 ➢内镜法
营养
➢ 生物生长、生存的基础 ➢ 病人抵御外来侵害、维护生理功能、
修复组织、恢复健康的底物
2
➢ 营养：肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
➢ 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部 分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由 外科医生实施，也有人称它们为外科营养
“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之 后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的 发明。
--------Dr.James Stevens
3
3
40－50%的住院病人有营养不 良
➢ 老 年 病 人 ---- 50% ➢ 呼吸道疾病 ---- 45% ➢ 炎 性 肠 病 ---- 50% ➢ 恶 性 肿 瘤 ---- 85% ➢ 危 重 病 人 ---- 40% －100%
肠外营养支持
➢ TPN （ total parenteral nurition)
➢ 1968年美国学者 Dudrick & Wilmore
肠内营养的开始
宇航员饮食(要素பைடு நூலகம்)
肠外与肠内营养所占比例的变化
20世纪70年代 80年代初
80年代未
90年代
21世纪初
肠外
肠外
肠外
肠外
肠外
肠内
肠内
➢如果可以有效地使用肠内营养， 这个重危病人就有救了!
-------- Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA
A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995
Nutrition 13;1997(10):870-877
✓鼻肠管
43
鼻胃、肠管不适合长期肠内营养支持
44
长期肠内 营养支持
胃、空肠造口
置管部位的选择
消化道的功能正常吗？
否 胃肠外营养
是 需要置管超过4周吗？
否
是
经鼻置管
消化道造口置管
返流误吸的发生率高吗？
否 鼻胃管
是
鼻十二指肠管或鼻空 肠管
否 胃造口置管
是 空肠造口置管
肠内营养通路的建立
47
➢ 鼻空肠管
4
恶性肠梗阻
短肠综合征
Crohn’s 病
放射性肠损伤
外伤性肠损伤
5
胃癌术后
营养不良对化疗三病次 人的影响
90公斤 40公斤
➢ 治疗的耐受性降心脏低骤停 昏迷
➢ 生活质量低下 ➢ 住院日延长 ➢ 并发证增多 ➢ 生存率下降
6
严重外伤
7
8
9
10
多发性肠外瘘
11
12
支持前
成功的营养支持改善预后
［非生理性］
16
20世纪70年代以前 临床营养支持的难点
➢ 胃肠功能有障碍时，缺乏供 给营养的途径
➢ 缺乏适合的营养制剂
20世纪70年代后临床 营养支持有突破性的进展
➢ 1968 全静脉营养的创用（肠外营养） * 腔静脉置管 * 全营养素混合
➢ 1970 太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食） *体外预消化、易吸收、低渣或无渣 *配方、含全营养素
肠道营养时，他就有救了
（ 我们的话 1998 )
(肠外瘘的治疗 1978 重症胰腺炎1996)
中华外科杂志
全国胰腺外科会议
35
➢ If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
肠腺排列疏松， 间质稀少
肠内营养是营养支持的首选途径
39
➢ 途径的建立不是一件容易的事情 ➢ 限制肠内营养使用的瓶颈
40
➢ 鼻胃管 ➢ 鼻空肠管 ➢ 胃造口 ➢ 空肠造口
鼻胃管
短期肠内营养的首选
最常用 最广泛
优点： 即插即用
缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观
42
许多疾病，由于本身或 治疗的要求，需要放置