危重患者的肠内营养支持及评估
危重病患者营养支持的基本原则和方法
危重病患者营养支持的基本原则和方法一、介绍在危重病患者治疗过程中，营养支持是至关重要的一环。
它可以帮助提高患者的免疫功能，促进创伤愈合，并降低感染和并发症的风险。
本文将介绍危重病患者营养支持的基本原则和方法。
二、评估与监测在为危重病患者进行营养支持前，首先需要对其进行全面评估。
这包括了身体负担、疾病严重程度、代谢需求以及肠道功能等方面的考虑。
同时，必须定期进行监测，以便调整营养支持方案。
1. 评估指标：常用的评估指标包括体重、BMI指数、血清白蛋白水平、淋巴细胞计数等。
这些指标可以帮助医务人员了解患者的营养状态，从而制定针对性的支持方案。
2. 监测方法：通过定期检查血液生化指标如电解质、蛋白质、糖等，可以及时发现患者的代谢状态。
此外，监测尿液中的微量元素如锌、铜等也是必要的。
三、能量需求危重病患者的能量需求往往较高，因为他们需要恢复体力和对抗感染。
在计算能量需求时，可以采用Harris-Benedict公式，考虑到患者的性别、年龄以及身体活动情况。
1. 蛋白质摄入：蛋白质是危重病患者营养支持不可或缺的一部分。
通常，每公斤体重需要摄入1.2-2克的蛋白质。
选择易于消化和吸收的蛋白质来源如奶制品、鸡蛋和鱼肉等。
2. 碳水化合物摄入：碳水化合物是提供能源的重要来源，建议每天提供4-7克/公斤体重。
可以选择全谷类食品、水果和蔬菜作为主要碳水化合物摄入源。
3. 脂肪摄入：脂肪在危重病患者中具有抗炎和重建细胞结构的作用。
摄入量应该控制在总能量的25-35%之间。
四、营养路径选择危重病患者的胃肠道功能常常受损，影响了他们对营养的吸收能力。
因此，根据患者具体情况，必要时可以采取不同的营养路径。
1. 肠内营养：对于部分功能较好或存在吞咽困难但有相对完整肠道的患者，以及早期进餐可以促进胃肠道功能恢复的患者，肠内营养是首选方法。
可通过正常饮食、强化口服摄入或使用营养补剂来实现。
2. 肠外营养：当胃肠道无法提供足够的能量和营养需求时，肠外营养即为可行选择。
营养状态的评估和肠内营养支持技术精选全文
雾化吸人(遵医嘱)。 ❖ (4)误吸后的鼻饲喂养：①改用鼻肠管鼻饲；②遵医嘱应用甲氧氯普胺、红霉素等胃动
力药物；③改为持续营养泵输注的鼻饲喂养方法，并通过每次检测到的胃内残留量， 根据医嘱调整肠内营养液的量及速度。 ❖ (5)遵医嘱按时给予抗生素治疗。
❖ (3)便秘(0次/3天)：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予 以通便药物、低压灌肠或其他排便措施(D级推荐)。
❖ (4)上消化道出血(隐性试验证实)：临床加用质子泵抑制剂。血性胃内容物<100ml日 寸，继续全量全速或全量减速(20～50ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2 次正常；血性胃内容物>lOOml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。
荐)。 ❖ (3)长期(大于4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造
El(PEG)喂养(A级推荐)。
❖ 3．肠内营养输注方式的选择 ❖ (1)床位：床头持续抬高>30。(C级推荐)。 ❖ (2)容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2～5日内)达到全量(D级推荐)。 ❖ (3)速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20ml/h～ ❖ 50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，约l2。24小时内输注完毕(D级推荐)。有条件情况
❖ 5．综合营养代谢指标评定 单项营养代谢指标测定和评价具有一定的局限性，有学者 开始研究综合评定方法，并以此预测预后。在综合营养代谢评定中，住院预后指数 (HPI)的病种应用广泛，方法简单，预测价值高。
住院患者预后指数(HPl)测定
测量方法
结果判定
计算公式：HPI=0．92(ALB)一1．O0(DH)一 1．44(SEP)+0．98(DX)一1．09 血清白蛋白(ALB)延迟超 敏皮肤试验(DH)，1种或多种试验阳性，DH=1；所有试验 均阳性，DH=2败血症(DX)，有癌症，DX=1；无癌症，DX=2
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
危重患者肠内营养的支持及护理
危重患者肠内营养的支持及护理危重患者在重症监护室接受治疗时，常常不能通过口服摄入足够的营养，此时需要通过肠内途径提供营养支持。
肠内营养是指通过鼻胃管或肠插管将液体食物或营养溶液输送到患者的胃或肠道，以提供患者身体所需的能量和营养物。
肠内营养的目的是维持或促进患者的营养状况，减轻手术或治疗的压力，提高恢复和预后。
肠内营养的支持包括营养摄入、适应性饮食、营养物的选择和肠功能的评估。
营养摄入要根据患者的需要和情况进行调整，并定期评估营养状况。
在给予肠内营养的同时，必须注重护理工作。
其中包括以下几方面：1.管路护理：定期检查并维护鼻胃管或肠插管的通畅和正确定位。
每天检查鼻胃管或肠插管是否松动、脱落或被患者吞咽，并保证引流袋的通畅。
2.饮食配合：给予足够的营养支持时，还应注意给予患者适当的饮食配合。
根据患者的病情和需要，配合安排适合的饮食，如低脂、低碳水化合物或低钠饮食。
饮食的选择应根据患者的病情和消化道功能进行调整。
3.体位护理：根据患者的病情和需要，适当调整患者的体位。
一般来说，较直立的体位有助于胃肠蠕动和消化功能的恢复，但具体调整还需根据患者的情况而定。
4.监测肠功能：定期观察患者的肠道情况，包括排气、排便和胃液引流等。
如果患者无法正常排气或排便，需要及时采取相应的措施，如肠道扩张或应用药物来促进肠道蠕动。
5.管线感染预防：为了避免肠道插管相关感染，护理人员应严格遵守无菌操作规范，定期更换和清洗插管，注意保持患者周围的清洁卫生。
6.监测肠内营养的效果：通过监测患者的相关指标，如体重、血红蛋白水平、血糖水平、肝功能和肾功能等，评估肠内营养的效果，并根据需要进行调整。
7.患者与家属教育：向患者及家属详细讲解肠内营养的相关知识，包括操作方法、注意事项和可能的并发症。
并与患者和家属密切配合，共同推进营养支持和护理工作。
总之，危重患者肠内营养的支持及护理工作需要护理人员密切关注患者的病情变化，定期调整营养方案，维持肠内管路的通畅和正确定位，注意肠功能的恢复和感染的预防，同时与患者家属密切配合，确保营养支持和护理工作的有效进行。
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南是为了确保危重患者能够获得适当和有效的营养支持，以提高治疗效果和降低并发症的发生率。
以下是2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南的主要内容。
1.评估患者的营养风险：根据患者的病情和营养状况，评估患者是否存在营养风险。
常用的评估工具包括身体质量指数（BMI）、骨骼肌量、血清白蛋白等指标。
2.定制营养治疗方案：根据患者的营养风险和特殊需要，制定个性化的营养治疗方案。
包括选择适当的能量和营养素供给途径，如口服、肠内营养和静脉注射。
3. 评估能量需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重等因素，确定患者的能量需求。
常用的计算公式包括哈里斯-本尼迪克公式和Schofield公式。
4. 评估蛋白质需求：根据患者的肌肉质量、肾功能和疾病状态，确定患者的蛋白质需求。
通常推荐每天摄入1.5-2.5g/kg体重的蛋白质。
5.营养治疗的实施：根据患者的病情和特殊需要，选择合适的营养途径和方式，如口服、肠内营养和静脉注射。
同时，还需监测患者的营养摄入量和营养指标，及时调整治疗方案。
6.监测和评估效果：定期监测患者的营养状况和相关指标，评估营养治疗的效果。
常用的指标包括体重、血清白蛋白、肌酐清除率等。
7.并发症的预防和处理：在营养治疗期间，需注意并发症的预防和处理，如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻等。
8.营养支持团队的建立：建立由多学科专业人员组成的营养支持团队，包括营养师、医师、护士等，协作提供和评估营养支持疗法。
总之，2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南主要围绕评估患者的营养风险、定制营养治疗方案、评估能量和蛋白质需求、营养治疗的实施、监测和评估效果、并发症的预防和处理以及建立营养支持团队等方面进行指导。
这些指南的落实可以提高危重患者的营养状况，改善预后。
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)该专家共识旨在提供给临床医生和护士一份关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南。
以下是该共识的要点：背景危重病患者常常需要通过肠内营养扶持来维持营养平衡。
然而，肠内营养扶持也可能引发一系列并发症。
为了提高危重病患者的康复率和生存率，我们需要在肠内营养扶持过程中预防和处理这些并发症。
预防与处理1. 肠内营养扶持前的评估：在给予危重病患者肠内营养扶持之前，应对患者进行全面评估，包括营养状况、消化功能、肠道通透性等方面的评估。
2. 营养支持配方的选择：根据患者的特殊情况选择合适的营养支持配方，例如高蛋白配方、高能量配方等。
3. 营养支持的监测与调整：定期监测患者的生化指标、体重等，根据监测结果及时调整营养支持方案。
4. 肠内营养管道的选择：根据患者的具体情况选择合适的肠内营养管道，例如胃管、空肠管等。
5. 营养支持的适应症和禁忌症：明确肠内营养扶持的适应症和禁忌症，避免不必要的风险。
6. 肠内营养并发症的预防与处理：包括但不限于腹泻、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等，并发症的预防和处理应根据患者的具体情况采取相应的措施。
7. 多学科团队的合作：危重病患者的肠内营养扶持需要多学科团队的协作，包括临床医生、护士、营养师等。
结论该专家共识提供了关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南，帮助临床医生和护士提高危重病患者的康复率和生存率。
在实施肠内营养扶持时，应根据患者的具体情况采取相应的预防和处理措施，并进行定期监测和调整。
(注：本文档内容仅为参考，具体操作应根据临床情况和医疗团队的判断进行。
)。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
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Today
对营养支持的更深刻认识
肠内营养比肠外营养
更符合生理
肠内营养
• 肠内营养(enteral nutrition ,EN) 是指用口 服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种 营养素的临床支持方法,管饲肠内营养被认为 是一种标准的治疗方法
肠内营养的优点
• 符合生理 • 易于消化吸收 • 抗原性弱 • 营养全面
• 营养液的浓度、容量、速度和温度 ①浓度从低到高、容量由少到多、 ②速度由慢到快的原则 ③温度37℃左右为宜。一般情况下可在室
温下使用,天冷时要加温, 可将输注管通 过输液增温器加温
肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估
• 建议：危重病人在接受肠内营养（特别 经胃）时应采取半卧位，最好达到3045°
优势：① 利于肠腔营养的吸收；
② 利于肠道功能的启动
肠内营养泵的益处
帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复 提供稳定的，持续的灌注率 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 减轻医护人员的工作量
提倡使用肠内营养输注泵
• 当胃管阻塞或有气泡时，营养泵能提供 及时报警，保证了胃肠内营养的持续性。
• 危重病人一定要采用匀速持续滴注的方 式
• 皮肤预防护理 使用湿纸巾/达克宁粉/氟哌酸粉/
红外线烤灯照射
减量,减速,视情况应用调节肠道菌 群药物或止泻药
胃肠道并发症-腹胀
➢促胃肠动力药 ➢针灸 ➢穴位注射 ➢中药灌肠
感染性并发症-误吸
多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空 延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最严重 的并发症, 重在预防。
– 心血管、肝、肺、肾功能障碍
• 先天性氨基酸代谢缺陷
危重病人营养支持原则
• 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良， 需给予营养支持
• 重症患者的营养支持应尽早开始 • 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全
应用，应积极采用肠内营养支持
肠内营养的使用时机
我们的共识：
只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就 用它！
临床营养支持的实施方法
胃肠道是否有功能
否
是
肠外营养
膳食摄入>80％的营养
否
是
管饲喂养 经口进食
肠内营养的方法
• EN 输入途径 口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空
肠造口
肠内营养途径选择
肠内营养途径
有
误吸危险
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
时间长于6周
经皮内镜下空肠 置管（PEJ）
无
鼻胃管
经皮内镜下胃 造口（PEG）
• 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治 疗，严格控制血糖水平≤ 8.3mmol/L 并避免 低血糖发生。
护士的培训
• 规范化护理能减少危重病 人肠内营养并发症的发生
肠内营养支持，护理是关键
肠内营养并 发症观察
胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症
并发症的预防
“四度”“三冲洗”
角度(30-45º)、温度、 速度(慢→快)、浓度(稀 →浓/量少→多)
目前临床肠内营养泵的专家建议 －两种喂养模式
间歇式持续匀速滴注--适合于进行胃内喂养的患者使用
优势：① 利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；
② “顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖； ③ ”顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。
连续式匀速滴注--适合于进行肠腔喂养的患者使用
营养管的位置确认
• 放射学是确定营养管位置的最 可靠的方法
Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009 Feb;25(1):51-2. Links
肠内营养喂养方式
• 分次投给 • 间歇性或持续重力滴入 • 使用营养泵间断或持续输入
• 建议：经胃肠内营养的危重病人应定期 监测胃腔残留量。
胃腔残留量评估
• 通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量
如果潴留量≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降 低输注速度
机械性并发症
肠
内
感染性并发症
营 养
胃肠道并发症
危重患者肠内营养支持及评估
ICU 肖娟飞
随着现代医学的发展，危重患者的救 治成功率不断提高，在这方面，除了采 取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支 持起到了非常重要的作用。
危重症患者
• 多器官功能不全或衰竭 • 头颅，胸腹部严重创伤 • 术前脏器功能正常，营养状况基本在正
常范围，接受大手术 • 心肺脑复苏后等
选择安全的输注方式
• 当然，轻病人也可采用另外两种方式 – 应严格监控胃肠道并发症 – 随时根据病人耐受情况作相应调整
肠内营养的护理与监测
• 严密监测水分及电解质状况 24 h 出入量, 尤其是尿量及胃肠道丢失，
监测血、尿电解质变化 • 观察糖代谢状况
血糖的控制及强化胰岛素治疗
肠内营养的护理与监测
的 并
发
代谢性并发症
症
机械性并发症-管道堵塞
• 注入药物、选用导管的管径过细、 营养液稠厚、冲洗不充分等
• 特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁
喂养管的冲洗
连续输注营养液时，应每4小时用温水 冲洗管道一次。
每日输注完毕后，均应冲洗管道
胃肠道并发症-腹泻
• 最常见的并发症, 常发生于EN 开始, 灌注过速, 血清白蛋白低下时, 在EN 的同时经静脉补充白蛋白
• 价格低 • 安全 • 并发症少 • 方法简便
肠内营养适应征
• 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 • 口咽疾病 • 肠衰竭疾病
– 胃肠道瘘 – 炎性肠道疾病 – 短肠综合征 – 胰腺疾病 – 肠道吸收不良
肠内营养适应征
• 高代谢疾病
– 烧伤/创伤、感染
• 围手术期处理
– 术前肠道准备
• 纠正营养不良 • 其它脏器功能障碍
误吸
首选空肠营养
1.滴注时将病人床头抬高45°; 2.每班检查营养管所在位置; 3.每4h 测量1 次胃残留量; 必要时减慢或 停止输注 4.一旦出现误吸, 应立即停止输注, 清醒病 人鼓励咳嗽, 清除气管内液体或颗粒, 必要时 行气管镜检查
代谢性并发症
• 可有血糖、水和电解质等失衡, 应及时 作好 监测, 并加以纠正。
EN前后冲洗 给药前后冲洗
定时冲洗（每4小时 ）
谢谢观赏 ！
鼻胃管
从鼻腔 (1) 到胃 (2)
食道
胃体底部
1
贲门 鼻胃管 幽门
2
鼻十二肠管
从鼻腔 (1)到十二指肠 (2)
食道
胃体底部
1
幽门
贲门
NG Tube
2
鼻空肠管
从鼻腔 (1) 到空肠 (2)
Esophagus
Fundus
1
Lower
Esophageal
Sphincter
Pyloric Sphincter
NG Tube
2 Jejunum
营养管位置的确定
• 营养管错位并使用被认为是肠内 营养最大的风险
营养管的位置确认
• 回抽胃液 • 看有无气泡溢出 • 听气过水声
研究认为用回抽胃内容物的方法判 断鼻饲管位置的准确率只为50% 使用听诊的方法的准确率为84%
确定营养管位置
• 每次注药、注食或连接一袋/ 瓶肠内营养液时，及对管道 是否处于正确位置有怀疑时， 都应检查鼻胃管的位置