浅谈十二指肠瘘诊断与治疗
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十二指肠残端瘘14例治疗体会
学和超微 结构研 究． 中华骨科杂志 １ ９ １ ５ ：３ １ ９８ ８（ ） ０
９ 李 新 奎 ．王全 平 ，朱 锦 字 ，等 椎 问 盘 突 出 并椎 管 狭 窄 腰 症 手 术 失 误 厦再 手术 治 疗 ． 中华 骨 科 杂 志 １ ９ ；９ ５ ： ９ ７ １ （）
３ ｌ５
维普资 ｅ ｉａ ｏ ｒ ａ．Ａｐ ２ ０ ， ［２ ， ． ａ ｇ ｉＭ ｄｃ ｌ ｕ ｎ １ Ｊ ｒ ０ ２ Ｖｏ． ４ Ｎｏ ４
织压迫 ６ ，是再 次手术 的重 要 原因 。 们在 临床上 例 我 体会到 ，对 于腰椎 间盘 突 出症并 椎管狭 窄 的病变 和 症状 只限于 一侧者 ， 采用 半椎 板 切除或 开窗 法 。 于 对 两侧症状 均 较重 ，两侧 突 出者硬 化 、钙 化或 巨大 中 央型突 出及椎 管狭 窄 的病例 ， 采用全 椎板 切除 ， 需 才 能达到 去除病 变 和彻底 减压 的 目的 。 外 ， 术时不 此 手 能忽视 黄韧 带病 变的切 除 ，否则 达不到 扩 大椎管 和 充分 减 压 的 目的 。 组 １ 为椎 板 间 开窗 摘 除髓 本 例 核 ．忽 略 了黄韧 带肥厚 的切 除 ．术 后疗 效不 佳 ，经 再次手术 时发 现 残 留的外侧 部 黄韧带肥 厚 和下关节 增生 ，造 成侧 隐窝狭窄 ，经行 半 椎板切 除 和黄韧 带 及小关 节部 分切 除 ，术后 随访 症 状消失 。 ２ ３ 髓 核摘 除 要彻 底 ：对 髓 核摘 除 目前有 两 种观 点 ，一 种认 为手术 仅需摘 除变性 突 出间隙处 凸人椎 管部 分 ； 另一 种则 认 为应 尽量 摘 除间隙 内髓 核组织 ， 髓核遗 漏 越 多 ，复发 率 越 高 。 吴振东 等 报 道４ ２ ９ 例 ，因复发 性椎 问盘脱 出而 手术 者４ 例 ，提 示初次 髓核摘 除手 术 的准确性 与彻 底性 对疗效 的影 响有着
14例胆囊十二指肠瘘的诊断和治疗
ｔ ｉ ｏ ｉ ：ｓａｎ ｎ ｏ ｕ ｆ ｃａ ｔ ｐｏ ｒ ｔｉ ｎ ａ ｖ ｏ ａ ｒ ｔｉ ｏ ｉ ｎ ｎ ｅ ｎ ｓｓ ｔｉ ｉ ｇ ｆ ｒｓ ｒ ｔ ｎ ｐ ｏ ｅｎ ｉ ｌ ｅ ｌ ｒｐ ｏｅ ｎ ｓｓａ ｄ ｉ ａ ａ
ｃｎ ｉｏ ｓｓ ｌ ｉｇｉ Ｊ ． ｈｓ，９ ３，３ ８ ｏｄｔ ｎ ｉ ａ ｎ ［ ］ Ｃ ｅｔ１ ８ ８ ：２ ｉ ｍｕ ｔ ｔ
华 北 煤 炭 医 学 院学 报
２ １ 月 第 １ 第 ３期 ０ ０年 ２卷
ＪＮ Ａ ｈｎ ｏｌ ｄ ａ Ｕ ｉ ｒｉ ００Ｍａ ，２ ３ ｏ ｈＣ ｉａＣ ａ Ｍｅｉ ｌ ｎｖ ｓ ｙ １ ｙ １ （ ） ｃ ｅ ｔ２
・５ ３３・
为边缘模糊 的斑片状 阴影 ， 典型者 两肺 门旁 大 片 阴影呈 “ 翼 蝶
访 ２年 无 不 适 ） 。瘘 口局部 肠 壁 充 血 、 肿 明 显 并 存 在 十 二指 肠 水 管 病 史 的老 年 人 。本 组 ＞６ ０岁 患者 ４例 ， 占总 数 的 ３ ％ 。 临 床 腔 的狭 窄时修补 后出现肠瘘 或梗 阻的可能性 较大 者 ， ０ 可采用连 主 要 表 现 胆 管 感 染 型 、 梗阻 型及 混 合 型 ， 数 伴 有 上 消 化 道 出 同瘘 口一 起 切 除 的 胃 大部 切 除 术 （ 组 １例行 胃大 部 切 除 毕 Ⅱ 肠 少 本
状 ” 变 ， 结 合 临 床 心 脏 病 症 状 和 体 征 ， 左 心 及 全 心增 大 等 改 但 有 心 脏形 态方 面 的 改 变 ， 与 Ｐ Ｐ鉴 别 。 可 Ａ 综 上所 述 ， 部 Ｘ 线 表 现 为 肺 内 弥 漫 性 病 变 ， Ｔ发 现 地 图 胸 Ｃ 样 表 现 、 石 路 样 表 现 、 实 变 表 现 、 水 肿 样 表 现 及 肺 间 质 纤 碎 肺 肺 维化样表现等 ， 而无 肺 门 、 膈 淋 巴 结 肿 大 、 影 增 大 和 胸 腔 积 纵 心
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华 北 煤 炭 医 学 院学 报
２ １ 月 第 １ 第 ３期 ０ ０年 ２卷
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・５ ３３・
为边缘模糊 的斑片状 阴影 ， 典型者 两肺 门旁 大 片 阴影呈 “ 翼 蝶
访 ２年 无 不 适 ） 。瘘 口局部 肠 壁 充 血 、 肿 明 显 并 存 在 十 二指 肠 水 管 病 史 的老 年 人 。本 组 ＞６ ０岁 患者 ４例 ， 占总 数 的 ３ ％ 。 临 床 腔 的狭 窄时修补 后出现肠瘘 或梗 阻的可能性 较大 者 ， ０ 可采用连 主 要 表 现 胆 管 感 染 型 、 梗阻 型及 混 合 型 ， 数 伴 有 上 消 化 道 出 同瘘 口一 起 切 除 的 胃 大部 切 除 术 （ 组 １例行 胃大 部 切 除 毕 Ⅱ 肠 少 本
状 ” 变 ， 结 合 临 床 心 脏 病 症 状 和 体 征 ， 左 心 及 全 心增 大 等 改 但 有 心 脏形 态方 面 的 改 变 ， 与 Ｐ Ｐ鉴 别 。 可 Ａ 综 上所 述 ， 部 Ｘ 线 表 现 为 肺 内 弥 漫 性 病 变 ， Ｔ发 现 地 图 胸 Ｃ 样 表 现 、 石 路 样 表 现 、 实 变 表 现 、 水 肿 样 表 现 及 肺 间 质 纤 碎 肺 肺 维化样表现等 ， 而无 肺 门 、 膈 淋 巴 结 肿 大 、 影 增 大 和 胸 腔 积 纵 心
十二指肠外瘘临床诊治体会
健 侧 退 缩 ０５ ｃ 确 定 切 除 面 。切 开 脾 包 膜 ， 刀 柄 钝 性 切 ． ｍ 用 开 脾实质 ， 面血管钳 夹切 断并 用丝 线 结扎 ， 切 除部 分脾 切 至 脏 。脾 脏 断 面 粗 丝 线 绞 锁 ｕ形 缝 合 ， 仍 有 渗 血 时 可 用 热 盐 如 水 纱 布 湿 敷 压 迫 止 血 ， 可 ８字 缝 扎 处 理 ， 后 以 大 网 膜 覆 也 最
３ ２ 脾保 留性 手术对于脾破裂后 失血性 休克未 能纠பைடு நூலகம் 和 出 ． 血难 以 自止或不 能排 除腹腔其他脏 器损伤 时 ， 迅速行 剖腹 应 探查及时止血 。根据 深查 脾破裂 的程度按脾 损伤分 级 ， 患者 情况和手术条件 ， 灵活地选用某 一术式 。 ３ ２ １ 脾 破裂 缝 合修 补 术该 术 式 适 用 于脾 损 伤 Ｉ 和 Ⅱ ．． 级 级 。控制 出血 ， 充分显露脾脏 ， 除裂 口处 血凝块 ， 当修整 清 适 创缘使之较 为整 齐 ， 但尽可 能不造成 较大 的组 织缺损 。用粗
丝 线 间 断缝 合 ， 线 要 穿 过 裂 口基 底 部 ， 避 免 留有 死 腔 ， 缝 以 裂
本 组 自本脾组织移植 ２例 ， ３ ８ 占 ． ％。 随着现代脾外科 对脾功能认识 的新 进展 ， 目前保 脾意识 正 日趋增强 ， 对保脾要求也越来 越高 。对严 重的脾外 伤 出血 急且患者生命垂危 ， 并腹 内空腔脏 器破 裂 ， 合 腹外 严重 的损 伤， 如脑外伤 、 外伤 等应 审慎 采用 保脾 治疗 。应 本着 抢救 胸 生命 第一 、 留脾第二 的原则 严格 掌握 适应征 ， 到安全 ， 保 达
制 感 染 ， 正 脱 水 ， 理 营 养 支 持 ， 不 能 自愈 的 患 者 行 手 术 纠 合 对
老年十二指肠残端瘘的预防及诊治体会
王 惠斌 曾 沛强
探讨老年患者 胃大切术后十二指肠残端瘘 的病因 、 防及诊 治。方法 回顾 性分析 ４ ２例患 预 ３
老年患者残端瘘发病率远 高于非老年组 ； 残端处理不 当是其主要病 因， 而
【 摘要 】 目的
者 胃 大切 术 后 发 生 残 端 瘘 的情 况 。结 果
十二 指 肠 残 端 行 单 层 间 断 内翻 缝 合 法 处 理 能 减 少 术 后 发 生 残 端 瘘 。 结 论 胃大 切 手术 前 后 的 营 养 治 疗 及 改 支 残 端
术 。术 后 给 予 广 谱 抗 生 素 抗 感 染 ， 胃肠 功 能 恢 复 后 ， 营 待 由
表 １ 两组十二指肠残端瘘患者临床情况
ｎ ％） （
养管滴人营养液 ； 双腔负压 引流管 引流 液少 于 ５ ｔｄ时即 ０ｍ／
行拔管 ， 二指肠造 瘘管 留置时 间为 １ 十 ４～３ ， 影 证 实 远 消化 性 溃疡 的手术 率 急剧下 降。
接受手术者多为病情迁延 、 内科 治 疗 失 败 或 并 发 瘢 痕 性 幽 门 梗 阻 、 次 穿 孔 、 次 或 大 出血 等 严 重 并 发 症 患 者 ， 身 与 局 多 多 全
部 情 况 都 较 差 ， 年 患 者 更 是 如 此 。 本 组 老 年 组 患 者 合 并 营 老
龄 ＞ ０岁 ） ６ 。其 中 ， 胃大 切 手 术 中应 用 十 二 指 肠 残 端 单 层 在
来 随 着 胃大 切 手 术 率 的 降 低 ， 床 上 已较 为 少 见 。但 文 献 报 临 道 发 生 率 为 １ ～ ％ ［ ， 死 率 在 ５ 以上 ［ 。十 二 指 肠 残 ％ ６ 病 ％ 端 瘘 有 效 的 预 防 和 诊 治 依 然 有 着 非 常 重 要 意 义 。本 文 就 老 年 患 者 胃大 切 术 后 十 二 指 肠 残 端 瘘 的 发 生 因 素 临 床 进 行 分 析 ， 报 告 如下 。 现
探讨老年患者 胃大切术后十二指肠残端瘘 的病因 、 防及诊 治。方法 回顾 性分析 ４ ２例患 预 ３
老年患者残端瘘发病率远 高于非老年组 ； 残端处理不 当是其主要病 因， 而
【 摘要 】 目的
者 胃 大切 术 后 发 生 残 端 瘘 的情 况 。结 果
十二 指 肠 残 端 行 单 层 间 断 内翻 缝 合 法 处 理 能 减 少 术 后 发 生 残 端 瘘 。 结 论 胃大 切 手术 前 后 的 营 养 治 疗 及 改 支 残 端
术 。术 后 给 予 广 谱 抗 生 素 抗 感 染 ， 胃肠 功 能 恢 复 后 ， 营 待 由
表 １ 两组十二指肠残端瘘患者临床情况
ｎ ％） （
养管滴人营养液 ； 双腔负压 引流管 引流 液少 于 ５ ｔｄ时即 ０ｍ／
行拔管 ， 二指肠造 瘘管 留置时 间为 １ 十 ４～３ ， 影 证 实 远 消化 性 溃疡 的手术 率 急剧下 降。
接受手术者多为病情迁延 、 内科 治 疗 失 败 或 并 发 瘢 痕 性 幽 门 梗 阻 、 次 穿 孔 、 次 或 大 出血 等 严 重 并 发 症 患 者 ， 身 与 局 多 多 全
部 情 况 都 较 差 ， 年 患 者 更 是 如 此 。 本 组 老 年 组 患 者 合 并 营 老
龄 ＞ ０岁 ） ６ 。其 中 ， 胃大 切 手 术 中应 用 十 二 指 肠 残 端 单 层 在
来 随 着 胃大 切 手 术 率 的 降 低 ， 床 上 已较 为 少 见 。但 文 献 报 临 道 发 生 率 为 １ ～ ％ ［ ， 死 率 在 ５ 以上 ［ 。十 二 指 肠 残 ％ ６ 病 ％ 端 瘘 有 效 的 预 防 和 诊 治 依 然 有 着 非 常 重 要 意 义 。本 文 就 老 年 患 者 胃大 切 术 后 十 二 指 肠 残 端 瘘 的 发 生 因 素 临 床 进 行 分 析 ， 报 告 如下 。 现
十二指肠残端瘘患者12例临床分析
残 端 闭 锁 不 满 意 、 腺 损 伤 后 的 急 性 炎 胰 症 、 入 袢 梗 阻 以 及 残 端 的 血 运 阻 碍 输
的原 因和 诊 断及 治疗 效 果 。 方 法 ： 胃大 对 部 分切 除术 后 并 发 十 二 指 肠 残 端 瘘 １ ２例
患者 的 临床 资 料 进 行 了 回顾 性 分 析 。 结
果 ： 二指 肠 残 端瘘 发 生原 因主 要 是 十 二 十
位不断有胆 汁溢 出。１例发 现 系输 入袢 过 长 致 输 入 袢 梗 阻 ， 二 指 肠 残 端 因 张 十
长抑 素治疗 。
结 果
疗１ ０例 ； 部 患 者均 治愈 出 院 。 结 论 ： 全 十
二 指 肠 残 端 瘘 的 预 防 关 键 在 于 正 确 处 理
痛 、 体 温 升 高 、 搏 增 快 、 腹 膜 炎 体 伴 脉 有 征 、 腔 穿 刺 抽 出或 放 置 腹 腔 引 流管 术 后 腹 引流 出黄 色胆 汁 者 ， 高 度 怀 疑 十 二 指 肠 应 残 端 瘘 的 可 能 ， 尽 早 行 Ｂ 超 或 Ｃ 检 宜 Ｔ 查 ， 查 出 右 上 腹 包 块 及 液 性 暗 区 而较 早 可 诊断 十二 指 肠 残 端 瘘 。 十二 指 肠 残 端 瘘 的 防 治 ： 十二 指 肠 残 端 瘘 预 防 的 关 键 在 于 正 确 处 理 十 二 指 肠 残 端 及 输 入 袢 ， 确 保 十 二 指 肠 残 端 包 埋 以 满 意 、 运 良好 、 入 袢 不 发 生梗 阻 ， 血 输 因此 选 择 合 理 的手 术 方 案 和 细致 操作 是 前 提 。 如 遇 十 二 指 肠 球 部 明 显 溃 疡 瘢 痕 或 后 壁
液 富 含 消 化 酶 ， 有 强 烈 的 腐 蚀 件 ， 断 具 不 侵 蚀 和 刺 激 缝 合 处 而 最 终 造 成 残 端 完 全
胆囊十二指肠内瘘的临床诊治(一)
胆囊十二指肠内瘘的临床诊治(一)作者：李启巨，阮春丽，陈凤鸣〔摘要〕目的探讨胆内瘘的临床诊治方法。
方法回顾性分析笔者从1993年以来参与诊治的9例胆内瘘病人的诊治情况。
结果9例病人无手术死亡，均临床治愈出院，随访9～24个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠Ｒoux-en-Ｙ吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。
此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，未再发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。
结论胆囊十二指肠瘘是胆石症的一种少见且复杂的并发症，诊治过程复杂，误诊率高，手术风险大，需提高认识，加强和完善术前检查以力求术前确诊，仔细和谨慎手术，尽量避免和减少术后并发症的发生。
〔关键词〕胆石症；胆瘘；外科手术胆内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道，是胆石症反复发作且引发急性化脓性炎症的结果，是胆石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。
从1993年以来，笔者参与诊治了9例此类病例，通过复习相关文献，结合临床病理特点，就其在诊断及治疗当中的一些相关问题，特总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组共9例病人，其中2例为笔者在基层医院会诊时接诊的。
男6例，女3例；年龄57～76岁，平均66.4岁，胆囊炎病史为4～23年，平均为12.7年。
1.2临床表现及辅助检查9例病人均有典型的急性结石性胆囊炎反复发作病史，其中6例为再发急性期，1例有急性梗阻性化脓性胆管炎及休克表现。
合并有肝、胆总管结石者7例，有黄疸或明确黄疸病史者6例，有或有可疑上消化道出血病史者4例，另有8例合并有不同程度的冠心病、高血压及糖尿病。
7例Ｂ超提示有胆囊萎缩，肝功能检查异常8例，5例合并有黄疸及凝血功能改变。
所有病人术前均未明确诊断有胆内瘘。
1.3方法本组9例均手术治疗，手术原则是切除胆囊、修补瘘口、放置引流。
其中急诊手术3例，腹腔镜手术中转开腹2例，1例合并有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人采取先行胆总管切开减压，以纠正休克抢救生命，待病情稳定后再行第二次手术的方法。
十二指肠残端瘘15例诊治分析
液 ， 右 下 腹穿 刺 抽 出淡 黄 色 胆 汁 样 液 体 。 １例 出 瘘 口自愈 平均 时 间 为 ５ ． 。全 部 患 者 治 愈 出 院 ， 行 Ｏ ５ｄ
现中毒性休克的临床表现。 １２ 治疗 方法 所 有患 者 确 诊后 即行 禁 食 、 ． 胃
无死 亡病 例 。
作 者 简介 ： 黎胜 伟 （９ ２ ）， ， 西 北 流 市 人 ， 治 医 师 ， 士 。 １７ 一 男 广 主 学
探讨 十二指 肠残端瘘 的诊 断与治疗方法 。方法 回顾性 分析 Ｂ ｒｈ一Ⅱ ｉｏ Ｕｔ 术式 胃大部
十二指肠
切除术后并发十二指 肠残端瘘 １ 患者的临床资料 。结果 十二指肠 残端瘘 发生原 因主要是 十二指肠残 ５例 端 的处理不 当 ，５例均采用持续 胃肠减压 ， 腔引流 ９例 ， １ 腹 手术治 疗 ６例 ， 部治 愈 出院。结论 全
胃溃疡 ５ ， 例 十二指肠球部溃疡 ８ ， 例 术式为 胃大部 入袢梗阻 ， 十二 指肠 残端 因张力过高 而破裂 ， 行输 切 除 Ｂｌｏ ｉｒｔ Ｉ式 吻合 术 。 于术 后 ２—５ｄ发 生 １ 人、 ｌ ｈ— Ｉ １ 输出袢侧侧吻合 ， 解除梗阻后 同其他 ４ 例一样均 例， ６—９ｄ发 生 ４例 。 全部 患 者 均 表 现 为 突发 上腹 予清 除腹 腔 内积 液 ， 十二 指 残 端 瘘 口处 上 下 各放 于 部或右上腹持续性 疼痛 、 腹胀 、 热、 发 腹肌 紧张及压 置引流 Ｉ ， 根 并保证引流通畅。 痛、 反跳痛。５例伴有不 同程 度的黄疸。ｌ ３例放置 ２ 结 果
践 ，０ ７２ （ ２ ： ２ ２０ ，０ １ ） １４ １—１４ ２ ２ ． 敏， 肖传 国， 曾甫清 ， 腺性膀胱 炎尿动 力学 检查及 临床 等． 意 义［ ］ 临床泌尿外科杂志 ，０ ３，８ ６ ：４ ３ ６ Ｊ． ２ ０ ｌ （ ）３ ４— ４ ．
十二指肠瘘的诊断和微创治疗研究进展
［６ Ｓ ｏ ｒ ｏ ｄ ａＲ ｓｔ ． ｒｖｎｉ ｎ ｅｔ ｎ ｆ ｏ ｐｉａ ２ ］ ｋｌ ｉ ｓＡ，ｅｌ ｏｅｔ Ｊ Ｐｅｅｔ ｎａｄｔ ａ ａｋ ｅ ｏ ｒ ｍｅｔ ｍ ｌ — ｏｃ ｃ
石术治疗肾及输尿管上段结石［ ］ 世界 中西医结合杂志 ，０ ９， Ｊ． ２０
４ ２ ：ｌ （ ） ｌ ２—１ ４ １．
ｏｅ ３０ｃｓｓＪ ． Ｊ ｔ ０ ５ ９ （ ）８ ５ ８ ８ ｖｒ ０ ａ ［ ］ Ｂ Ｕ Ｉ ， ０ ， ６ ： ～ ７ ． ｅ ｎ２ ６ ７ ［１ ２ ］李柏均． 微创经皮肾输尿管镜 弹道碎石取石 术的临床效果 分析
［ ］ 中外医疗 ，００，１ １ ：６ Ｊ． ２ １ ２ （ ）９ ．
回声反射后 伴 声 影 ， ２例胆 囊 内小 结 石 声 像 图不 典 型 。 另
Ｍａｅｎｎ 等 研 究后也认 为 超声检查 为诊 断胆 囊 十二指 肠 ｔｒｉｉ
瘘 的可靠 方法 ， 于术前 评价 。 可用
１２ 多层 螺 旋 Ｃ ＭＳ Ｔ） 断 ． Ｔ（ Ｃ 诊 张 旭辉 等 报 告 了 ６例
尿管结 石［ ］ 中华泌尿外科 杂志 ，０ ５，６２ ２ ． Ｊ． ２０ ２ ：７— ９
［ ４ ｌ ｒ Ｐ Ｗｅｅ Ｊ Ｈ ｇｌ Ａ ｅ ａ Ｃ ｍ ｉ ｎ ｔ ｃ ｓ ａｄｕ ｒ ２ ］Ｏｂ ｔ ， ｂ ｒ ， ｅｅ ，ｔ １ ｏ ｂ ｉ ｌ ｏｌ ｔ ｎ ｌａ ｅ ｆ ． ｎ ｇ ｉ ａ ｈ ｔ－
ｌ ｈ ｔ ｍｙ ｗ ｔ ｌｍｓ ｎ ｇ ａ ｈ — ｕ ｄ ｄ ｒ ｎ ｌ ａ ｃ ｓ ｅ ｐ ｒｅ ｃ ｒ ｍ ｉ ｏｏ ｉ ｕ ｔ ｏ ｏ ｒ ｐ ｙ ｇ ｉ ｅ ｅ ａ ｃ ｅ ｓ： ｘ ｅ ｎ ｅ ｆｏ ｔ ｈ ｉ
［７ ２ ］刘永达 ， 袁
石术治疗肾及输尿管上段结石［ ］ 世界 中西医结合杂志 ，０ ９， Ｊ． ２０
４ ２ ：ｌ （ ） ｌ ２—１ ４ １．
ｏｅ ３０ｃｓｓＪ ． Ｊ ｔ ０ ５ ９ （ ）８ ５ ８ ８ ｖｒ ０ ａ ［ ］ Ｂ Ｕ Ｉ ， ０ ， ６ ： ～ ７ ． ｅ ｎ２ ６ ７ ［１ ２ ］李柏均． 微创经皮肾输尿管镜 弹道碎石取石 术的临床效果 分析
［ ］ 中外医疗 ，００，１ １ ：６ Ｊ． ２ １ ２ （ ）９ ．
回声反射后 伴 声 影 ， ２例胆 囊 内小 结 石 声 像 图不 典 型 。 另
Ｍａｅｎｎ 等 研 究后也认 为 超声检查 为诊 断胆 囊 十二指 肠 ｔｒｉｉ
瘘 的可靠 方法 ， 于术前 评价 。 可用
１２ 多层 螺 旋 Ｃ ＭＳ Ｔ） 断 ． Ｔ（ Ｃ 诊 张 旭辉 等 报 告 了 ６例
尿管结 石［ ］ 中华泌尿外科 杂志 ，０ ５，６２ ２ ． Ｊ． ２０ ２ ：７— ９
［ ４ ｌ ｒ Ｐ Ｗｅｅ Ｊ Ｈ ｇｌ Ａ ｅ ａ Ｃ ｍ ｉ ｎ ｔ ｃ ｓ ａｄｕ ｒ ２ ］Ｏｂ ｔ ， ｂ ｒ ， ｅｅ ，ｔ １ ｏ ｂ ｉ ｌ ｏｌ ｔ ｎ ｌａ ｅ ｆ ． ｎ ｇ ｉ ａ ｈ ｔ－
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［７ ２ ］刘永达 ， 袁
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一
３ 控制感染 目前感染 是导致肠外瘘患者死亡的主要原 因，占死 亡患者的 ８ ％￣９ ％。因此控制感染是提 高肠瘘 患者生 ０ ０ 存率的关键 。感染 的控制主要在于建立通 畅的引流 ，将 高酶、高腐蚀性 的十二指肠 液引流 出体外 ，使弥漫性瘘 变为可控制 的局 限性外瘘。手术应力求简单、效果确切 。 可采用 导管式十二指肠造瘘术 ，肠 外及双下腹置双套管 引流。此外 ，还应加强全身抗感染 治疗 。根据腹腔感染 为混合感染 的特点 ，选用二联强力抗 生素 。如第三代头 孢菌素或喹诺酮类药物联合抗厌氧 菌药物 （ 甲硝唑或替 硝唑 ） ，此后根据脓液的培养和药敏加 以调整 。 ４ 营养支持与瘘流量控制 十二指肠瘘早期大量消化液丢 失及腹腔感染 ，造成 严重的水 电解质和酸碱平衡 紊乱、高消耗状态、负氮平 衡 、低蛋 白血症 ，常需补充 １０ ￣３ ０ ｃｌ ５ ０ ０ ０ ａ 以上 的热量 ｋ 及各种营养素 、水、 电解质 ，通过 中心静脉行 Ｔ Ｎ，不 Ｐ 但可满足患者所需 ，改善患者的营养状况 ，而且可使患 者 的胃肠道分泌液量减少 ５％￣７ ％， ０ ０ 增加瘘 的 自愈率， 也利于再次手术 。但使用 中应注意非蛋 白热卡、氮、胰 岛素 的配 比等 。 一般经过 ２ ～３天 内稳态失衡的纠 正即开 始 Ｔ Ｎ。但长期 Ｔ Ｎ会带来代谢紊 乱、导管败血症 、肠 Ｐ Ｐ 黏膜屏障损害等并发症，而肠 内营养则可避免这些并发 症 的发生 ，只要提供不低于 总热量 ２ ％的肠 内营养就可 ０ 避 免肠道屏障功能的破坏与肠道 的菌群易位 。故一旦瘘 得到控制 ，应 尽快过渡至肠 内营养 。可经从瘘 口置入远 端肠 内的营养管或经 空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆
◎ 寸 呻ＭＩＵＦ ＭＯＳＣＣ ＥＤ代Ａ ＤＥＣ］Ｉ ＩＲＥＯ育 Ｃ ＮＡ 妫 珊Ｄ擞 Ｉ Ｄ远Ｏ ４ Ｔ 翟Ｎ Ｅ Ａ３ Ｎ
代树 文 黑龙 江省 同江市 中医院 （ ５ ４ ０ １６ ０ ）
关键 词 ：十二 指肠 ；肠瘘 ； 中西医 结合疗 法 ；中医 外科学 ； 中西医 结合外 科学
二第总期 第年・刊 。０上 ８３第 一 月月 卷期８ 。 半 二３
浅谈十二指肠瘘诊 断与治疗
ｄ ｉ ０ ３６ ／． ｓｎ １７－ ７９２ １． ３ １６ ｏ ：１．９ ９ ｊｉｓ ．６ ２２７ ．０ ００ ．２ 文章编 号 ：ｔ７— ７９ （０ ０ ０— １６ ０ ６ ２２ ７ ２ １）一３ ０４ — １
混合液等 。生长抑素及其类似物 （ 曲肽 ）可明显减 少 奥 肠瘘量 ，但 多中心临床试验显示 ，其对瘘的 自愈以及 患 者 的住院时间与对 照组相 比无 明显差异 ，而其 严重并发
２ 十二指肠瘘 的手术治疗原则 手术越 早越好 ，凡是超过 ２ ｈ以上的愈后较差 ，延 ４ 误时间越长死亡率越高 ；必须根据瘘 口的部位 、程度 以 及合并多发脏器损伤 的情况来决定行 何种手术 ，但必须 是简单、安全 的手术方法 ；外伤所致 者术 中发现十二指 肠、升结肠肝区腹膜后有血肿 的，一定要行 Ｋｏｈｒ ｃｅ 探查 切 口，此法可充分显露十二指肠右侧部 。如果 同时发现 小肠 根部 、屈 氏韧带附近后腹膜有血肿 ，将此切 口延长 至右侧 结肠 、小肠系膜和肠系膜 上血 管处 ，这样不但能 充分暴露各段 的损伤情 况 ，同时也能 明确胰腺损伤的情 况；小的无合并其他脏器损伤的前壁 穿孔 ，可行单纯十 二指肠二层缝合 ，但必 须指 出，损伤超过 １ ２ｈ的缝合裂 口是 比较危险的，应采 用十二指肠造瘘 、空肠造瘘 ；如 果十二指肠破损较大，合并胰腺 空肠破裂者 ，除修 补十 二指肠和十二指肠空肠 造瘘外 ，还应行十二指肠憩室化 手术 ，使十二指肠 旷置 ，行胃肠吻合加空肠 侧侧吻合， 将食物与消化液分流 。 目前还有人主张 以幽 门排外术替 代憩空化手术。Ｄ ｇａｎｓ ｅｉ ｉ 等报告行 幽门肠瘘发生率 白 ４ ％降至 Ｉ Ｉ ０ １％；对于严重的十 二指肠 降部和横部的破裂，或两者 ５ 交界处的巨大缺损或横 断，利用带蒂空肠瓣修补十二指 肠 巨大破裂尤为适 宜。另外对于严重降部和横部 的损伤 可 以行十二指肠空肠 Ｒ ｕ． ｏ ａＹ端侧 吻合术 ；对于 胃大部 切除 胃空肠吻合术后发生 的十二指肠 残端瘘 ，其治疗原 则是将残 端处造瘘或充分 引流 ；抗生素的应用 ，肠外和 肠 内营养支持是 治愈十二指肠瘘必不可少自 。
十二指肠瘘治疗的关 键在于早期诊断 ，及时行 十二 指肠腔 内减压及肠 外引流 ，控制感染 ，合理营养支 持， 纠正 内稳态失衡，根据肠瘘 的三个不 同阶段治疗 ，争取 瘘 自愈，同时注意不要顾 此失彼 ，否则将十分被动 。 １ 早期诊断 对有右 中上腹 部外伤 史，出现局限性甚至弥漫性腹 膜炎者 ，应高度警惕十二指肠损伤 。 超声 、Ｃ Ｔ示腹膜后 血胂 、积气 ，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助 于诊 断【 ｌ Ｊ 。 旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤 ，应及时剖腹探查处 理 ，不但可 以减少肠瘘 的发生 ，也可降低死亡率 。术 中 对十二指肠周围血 肿，尤其有感染、气肿者，应切 开后 腹膜全程探查十二指肠 。 文献报道伤后超过 ２ ４ ｈ手术者， 病死率为 ４ ％～５ ％，个别达 ６ ％。对 胃十 二指肠及胆 ０ ０ ５ 道手术后 出现右上腹痛伴有压痛及肌 紧张，持续发热 ， 全身感染中毒症状 ，超过正常术后反应时限和程度 时， 尤其是腹腔引流见胆汁色肠液 ，应考 虑十二指肠瘘 。此 时，经 口或引流管行水溶性造影剂造 影，不但可 明确诊 断而且还能 了解瘘 的部位 、数 目、路 径、瘘 口大小 、肠 道的连续性 。
３ 控制感染 目前感染 是导致肠外瘘患者死亡的主要原 因，占死 亡患者的 ８ ％￣９ ％。因此控制感染是提 高肠瘘 患者生 ０ ０ 存率的关键 。感染 的控制主要在于建立通 畅的引流 ，将 高酶、高腐蚀性 的十二指肠 液引流 出体外 ，使弥漫性瘘 变为可控制 的局 限性外瘘。手术应力求简单、效果确切 。 可采用 导管式十二指肠造瘘术 ，肠 外及双下腹置双套管 引流。此外 ，还应加强全身抗感染 治疗 。根据腹腔感染 为混合感染 的特点 ，选用二联强力抗 生素 。如第三代头 孢菌素或喹诺酮类药物联合抗厌氧 菌药物 （ 甲硝唑或替 硝唑 ） ，此后根据脓液的培养和药敏加 以调整 。 ４ 营养支持与瘘流量控制 十二指肠瘘早期大量消化液丢 失及腹腔感染 ，造成 严重的水 电解质和酸碱平衡 紊乱、高消耗状态、负氮平 衡 、低蛋 白血症 ，常需补充 １０ ￣３ ０ ｃｌ ５ ０ ０ ０ ａ 以上 的热量 ｋ 及各种营养素 、水、 电解质 ，通过 中心静脉行 Ｔ Ｎ，不 Ｐ 但可满足患者所需 ，改善患者的营养状况 ，而且可使患 者 的胃肠道分泌液量减少 ５％￣７ ％， ０ ０ 增加瘘 的 自愈率， 也利于再次手术 。但使用 中应注意非蛋 白热卡、氮、胰 岛素 的配 比等 。 一般经过 ２ ～３天 内稳态失衡的纠 正即开 始 Ｔ Ｎ。但长期 Ｔ Ｎ会带来代谢紊 乱、导管败血症 、肠 Ｐ Ｐ 黏膜屏障损害等并发症，而肠 内营养则可避免这些并发 症 的发生 ，只要提供不低于 总热量 ２ ％的肠 内营养就可 ０ 避 免肠道屏障功能的破坏与肠道 的菌群易位 。故一旦瘘 得到控制 ，应 尽快过渡至肠 内营养 。可经从瘘 口置入远 端肠 内的营养管或经 空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆
◎ 寸 呻ＭＩＵＦ ＭＯＳＣＣ ＥＤ代Ａ ＤＥＣ］Ｉ ＩＲＥＯ育 Ｃ ＮＡ 妫 珊Ｄ擞 Ｉ Ｄ远Ｏ ４ Ｔ 翟Ｎ Ｅ Ａ３ Ｎ
代树 文 黑龙 江省 同江市 中医院 （ ５ ４ ０ １６ ０ ）
关键 词 ：十二 指肠 ；肠瘘 ； 中西医 结合疗 法 ；中医 外科学 ； 中西医 结合外 科学
二第总期 第年・刊 。０上 ８３第 一 月月 卷期８ 。 半 二３
浅谈十二指肠瘘诊 断与治疗
ｄ ｉ ０ ３６ ／． ｓｎ １７－ ７９２ １． ３ １６ ｏ ：１．９ ９ ｊｉｓ ．６ ２２７ ．０ ００ ．２ 文章编 号 ：ｔ７— ７９ （０ ０ ０— １６ ０ ６ ２２ ７ ２ １）一３ ０４ — １
混合液等 。生长抑素及其类似物 （ 曲肽 ）可明显减 少 奥 肠瘘量 ，但 多中心临床试验显示 ，其对瘘的 自愈以及 患 者 的住院时间与对 照组相 比无 明显差异 ，而其 严重并发
２ 十二指肠瘘 的手术治疗原则 手术越 早越好 ，凡是超过 ２ ｈ以上的愈后较差 ，延 ４ 误时间越长死亡率越高 ；必须根据瘘 口的部位 、程度 以 及合并多发脏器损伤 的情况来决定行 何种手术 ，但必须 是简单、安全 的手术方法 ；外伤所致 者术 中发现十二指 肠、升结肠肝区腹膜后有血肿 的，一定要行 Ｋｏｈｒ ｃｅ 探查 切 口，此法可充分显露十二指肠右侧部 。如果 同时发现 小肠 根部 、屈 氏韧带附近后腹膜有血肿 ，将此切 口延长 至右侧 结肠 、小肠系膜和肠系膜 上血 管处 ，这样不但能 充分暴露各段 的损伤情 况 ，同时也能 明确胰腺损伤的情 况；小的无合并其他脏器损伤的前壁 穿孔 ，可行单纯十 二指肠二层缝合 ，但必 须指 出，损伤超过 １ ２ｈ的缝合裂 口是 比较危险的，应采 用十二指肠造瘘 、空肠造瘘 ；如 果十二指肠破损较大，合并胰腺 空肠破裂者 ，除修 补十 二指肠和十二指肠空肠 造瘘外 ，还应行十二指肠憩室化 手术 ，使十二指肠 旷置 ，行胃肠吻合加空肠 侧侧吻合， 将食物与消化液分流 。 目前还有人主张 以幽 门排外术替 代憩空化手术。Ｄ ｇａｎｓ ｅｉ ｉ 等报告行 幽门肠瘘发生率 白 ４ ％降至 Ｉ Ｉ ０ １％；对于严重的十 二指肠 降部和横部的破裂，或两者 ５ 交界处的巨大缺损或横 断，利用带蒂空肠瓣修补十二指 肠 巨大破裂尤为适 宜。另外对于严重降部和横部 的损伤 可 以行十二指肠空肠 Ｒ ｕ． ｏ ａＹ端侧 吻合术 ；对于 胃大部 切除 胃空肠吻合术后发生 的十二指肠 残端瘘 ，其治疗原 则是将残 端处造瘘或充分 引流 ；抗生素的应用 ，肠外和 肠 内营养支持是 治愈十二指肠瘘必不可少自 。
十二指肠瘘治疗的关 键在于早期诊断 ，及时行 十二 指肠腔 内减压及肠 外引流 ，控制感染 ，合理营养支 持， 纠正 内稳态失衡，根据肠瘘 的三个不 同阶段治疗 ，争取 瘘 自愈，同时注意不要顾 此失彼 ，否则将十分被动 。 １ 早期诊断 对有右 中上腹 部外伤 史，出现局限性甚至弥漫性腹 膜炎者 ，应高度警惕十二指肠损伤 。 超声 、Ｃ Ｔ示腹膜后 血胂 、积气 ，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助 于诊 断【 ｌ Ｊ 。 旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤 ，应及时剖腹探查处 理 ，不但可 以减少肠瘘 的发生 ，也可降低死亡率 。术 中 对十二指肠周围血 肿，尤其有感染、气肿者，应切 开后 腹膜全程探查十二指肠 。 文献报道伤后超过 ２ ４ ｈ手术者， 病死率为 ４ ％～５ ％，个别达 ６ ％。对 胃十 二指肠及胆 ０ ０ ５ 道手术后 出现右上腹痛伴有压痛及肌 紧张，持续发热 ， 全身感染中毒症状 ，超过正常术后反应时限和程度 时， 尤其是腹腔引流见胆汁色肠液 ，应考 虑十二指肠瘘 。此 时，经 口或引流管行水溶性造影剂造 影，不但可 明确诊 断而且还能 了解瘘 的部位 、数 目、路 径、瘘 口大小 、肠 道的连续性 。